李家青，王小玲，聶靜雯，常 青，楊家輝，石夢琳，李 青*

（1.昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，云南 昆明 650031；2.水富市人民醫(yī)院，云南 昭通 657800）

目前醫(yī)學(xué)教育主要分為3個階段：第一階段是醫(yī)學(xué)院校教育，第二階段是畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育，第三階段是繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，其中第二階段的畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育又分為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（簡稱住培）和?？漆t(yī)師培訓(xùn)[1]，而住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是目前廣大醫(yī)學(xué)生從事醫(yī)師職業(yè)的必經(jīng)之路，是醫(yī)師培養(yǎng)的關(guān)鍵步驟，是縮小我國目前臨床醫(yī)師技術(shù)水平差距的治本之策。2015年，國家七部委宣布在全國各省（區(qū)、市）全面啟動住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作[2]，規(guī)定新進醫(yī)療崗位的本科及以上學(xué)歷臨床醫(yī)師均要接受住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，到2020年全國范圍內(nèi)已全面建立了住培制度，其目的是提升住院醫(yī)師，特別是基層住院醫(yī)師的崗位勝任力，提高臨床醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平、保障醫(yī)療質(zhì)量和安全，同時將醫(yī)療目的由以疾病治療為中心轉(zhuǎn)變?yōu)橐越】荡龠M為中心，全面優(yōu)化醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)結(jié)構(gòu)和提高住培教學(xué)質(zhì)量[3]。

內(nèi)科學(xué)是運用內(nèi)科手段對人類疾病進行診斷、治療、預(yù)防和康復(fù)的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)，涵蓋呼吸、循環(huán)、消化、泌尿、血液、內(nèi)分泌、代謝、風(fēng)濕免疫及中毒等多系統(tǒng)多病種，專業(yè)性及實踐性較強，是內(nèi)科住培學(xué)員的必修課程[4]，內(nèi)容龐雜而多變，教學(xué)內(nèi)容包括生理、病理等基礎(chǔ)學(xué)科知識、臨床診斷和治療方法。一個患者往往涉及多系統(tǒng)的內(nèi)科疾病，這對住培學(xué)員提出了更高的要求，不僅要掌握課程基礎(chǔ)知識，而且要具備臨床實踐能力和良好的臨床思維。因此該課程具有教學(xué)內(nèi)容多、內(nèi)容整合性強、對住培學(xué)員基礎(chǔ)知識和實踐能力要求高、對帶教教師綜合素質(zhì)要求高、對教學(xué)方法創(chuàng)新需求大的特點。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的迅猛發(fā)展，知識更新速度變快，教師可結(jié)合本專業(yè)的發(fā)展適當(dāng)介紹相關(guān)研究領(lǐng)域的新理論和新進展，拓寬學(xué)生視野。

成果導(dǎo)向教育（Outcomes-Based Education，OBE）理念是以成果為導(dǎo)向的教育理念，由美國學(xué)者Spady在20世紀(jì)80年代率先提出[5]，在其撰寫的《基于產(chǎn)出的教育模式：爭議與答案》一書中對此進行了深入研究，把OBE定義為清晰地聚焦和合理地組織教育系統(tǒng)資源，使之圍繞確保學(xué)生在未來生活中獲得實質(zhì)性成功的經(jīng)驗，認為教學(xué)設(shè)計和教學(xué)實施的目標(biāo)是學(xué)生通過教育過程最終所取得的學(xué)習(xí)成果。經(jīng)過逐年發(fā)展，OBE形成了比較完整的理論體系，基于學(xué)習(xí)成果來組織教學(xué)活動，強調(diào)以學(xué)生為中心[6]，鼓勵學(xué)生從實際問題出發(fā)，在學(xué)習(xí)開始前便向?qū)W生清晰地闡明學(xué)習(xí)結(jié)果，教學(xué)過程根據(jù)學(xué)習(xí)成果進行逆向設(shè)計。在醫(yī)學(xué)界，OBE理論于1999年被英國鄧迪大學(xué)醫(yī)學(xué)院的Harden R.M.引入醫(yī)學(xué)教育，提出了關(guān)于醫(yī)師培養(yǎng)的Three-circle模式，其核心理念正好契合強調(diào)實踐能力的內(nèi)科住培醫(yī)學(xué)教育[7-8]。目前我國部分醫(yī)學(xué)院校將OBE理論應(yīng)用于單個學(xué)科教學(xué)及臨床實習(xí)教學(xué)中，但應(yīng)用于住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)的研究較少。

1 目前住培教學(xué)體系中存在的問題

1.1 授課方式仍以傳統(tǒng)教學(xué)法為主

課程理論教學(xué)多以教師為主導(dǎo)，以填鴨式講授法為主，教師按照住培教學(xué)大綱設(shè)計教學(xué)內(nèi)容，如呼吸、循環(huán)、消化、泌尿、血液、內(nèi)分泌、代謝、風(fēng)濕免疫及中毒等，目前傳統(tǒng)教學(xué)存在教學(xué)手段單一、缺乏對學(xué)員臨床思維和創(chuàng)新精神的培養(yǎng)、師生互動較少等問題。如呼吸系統(tǒng)由呼吸科教師講授、循環(huán)系統(tǒng)由心內(nèi)科教師講授，只采用單系統(tǒng)講授的方式，無法結(jié)合一個病例進行多系統(tǒng)探討，很多患者患有多系統(tǒng)疾病，住院學(xué)員在學(xué)習(xí)中往往存在局限于某個系統(tǒng)的患病情況，很難全面認知疾病。

1.2 學(xué)員評價體系缺乏統(tǒng)一性

目前住培考核常常流于形式，各培訓(xùn)基地依據(jù)自身情況制定考核項目，缺乏統(tǒng)一的考核標(biāo)準(zhǔn)，以考官主觀定性考核為主，考核成績主觀性較強，缺乏量化指標(biāo)的評價體系，在一定程度上影響了住培的質(zhì)量和效果。如臨床技能考試，因受到病種的限制和病歷選擇的隨機性，所以多以教師評學(xué)、學(xué)員評教及專家督導(dǎo)等定性評價為主，欠缺針對內(nèi)科住培醫(yī)師診療水平和臨床技能的具體量化指標(biāo)。實踐技能課程教學(xué)多以教師技能示范、住培學(xué)員模仿為主，教師對學(xué)員臨床思維、創(chuàng)新精神的培養(yǎng)不足，導(dǎo)致住培學(xué)員積極性不高、自主學(xué)習(xí)能力不強，同時易忽視住培學(xué)員的個體差異，導(dǎo)致其崗位勝任力不強，難以獨立承擔(dān)臨床診療工作；同時人際溝通和醫(yī)患溝通的培訓(xùn)及考核也非常重要，但目前缺乏統(tǒng)一的考核標(biāo)準(zhǔn)和內(nèi)容。

1.3 缺乏思政教育內(nèi)容

新冠肺炎疫情防控期間，全國醫(yī)護人員夜以繼日奮戰(zhàn)在抗疫前線，用實際行動和仁愛精神踐行醫(yī)學(xué)誓言，為醫(yī)學(xué)生做出了表率，高強度、高負荷的工作也給醫(yī)護人員帶來了巨大的身心壓力[9]，更讓醫(yī)學(xué)生直觀地感受到抗疫的不易，使其對醫(yī)學(xué)職業(yè)產(chǎn)生了新思考，可增強其職業(yè)認同感[10]。教師應(yīng)搜集線上資源，將其納入常態(tài)化教學(xué)中，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的醫(yī)者仁心，增強其使命感和責(zé)任擔(dān)當(dāng)意識。

2 將OBE理念應(yīng)用于內(nèi)科學(xué)整合課程建設(shè)

OBE理念4要素包括逆向設(shè)計、清楚聚焦、擴大機會、提高期待，在OBE理念下，因為對住培學(xué)員的學(xué)習(xí)成果有著明確和清晰的規(guī)劃，所以將OBE理論融入住培內(nèi)科學(xué)整合課程中，教師可更好地設(shè)計教學(xué)環(huán)節(jié)，采用新型教學(xué)模式，按需設(shè)計和優(yōu)化教學(xué)方案、教學(xué)結(jié)構(gòu)，最終幫助住培學(xué)員達到預(yù)期目標(biāo)。

2.1 教學(xué)理念創(chuàng)新

OBE理念4要素中逆向設(shè)計的核心是學(xué)習(xí)成果的確定，在學(xué)習(xí)開始前就設(shè)定學(xué)習(xí)目標(biāo)，以學(xué)習(xí)成果為起點，逆向進行課程設(shè)計，讓住培學(xué)員成為學(xué)習(xí)的主體，即以住培學(xué)員為中心開展教學(xué)活動。

在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中，逆向設(shè)計是OBE理論區(qū)別于傳統(tǒng)教育的關(guān)鍵要點，逆向設(shè)計首先要明確住培學(xué)員的學(xué)習(xí)成果，了解達到學(xué)習(xí)成果的必備條件，即確定住培學(xué)員在住培結(jié)束時應(yīng)掌握的能力目標(biāo)。如預(yù)設(shè)的學(xué)習(xí)成果是使學(xué)員具備臨床思維能力、臨床技能及慢性病一體化診療思維，能熟練掌握臨床診療工作中常見、多發(fā)疾病的診療流程。為達到預(yù)期成果，要求住培學(xué)員掌握疾病的基礎(chǔ)理論知識，包括疾病病因、發(fā)病機制、病理生理、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、診斷要點、鑒別診斷、治療方法等，同時還要求掌握診療疾病過程中涉及的技能操作。教師依據(jù)學(xué)習(xí)目標(biāo)開始逆向設(shè)計教學(xué)內(nèi)容，分為不同成果維度，為住培學(xué)員達成預(yù)期成果提供教學(xué)模塊、活動支持和完成方式（見表1）。

表1 基于OBE理念的內(nèi)科學(xué)整合課程逆向設(shè)計

在學(xué)習(xí)目標(biāo)明確后，教師依據(jù)預(yù)期成果開展教學(xué)，住培學(xué)員有的放矢地開始學(xué)習(xí)，因此OBE理念中的逆向設(shè)計完美契合了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中實操的特殊性。

2.2 教學(xué)內(nèi)容創(chuàng)新

OBE理念4要素中的清楚聚焦，是OBE理念實踐過程最基本的原則。住培內(nèi)科學(xué)課程體系構(gòu)建要清楚聚焦在住培學(xué)員能達成的最終學(xué)習(xí)成果，針對學(xué)習(xí)成果中某項或多項能力進行課程設(shè)計[11]。內(nèi)科學(xué)涵蓋呼吸、循環(huán)、消化、血液、內(nèi)分泌與代謝、泌尿、風(fēng)濕免疫等內(nèi)容，教師要預(yù)設(shè)住培學(xué)員的學(xué)習(xí)成果，如具備規(guī)范化臨床診療思維、能從事內(nèi)科臨床醫(yī)療工作等。為達學(xué)習(xí)成果，教師在整合課程內(nèi)容時，不僅要關(guān)注住培學(xué)員基礎(chǔ)知識、實踐技能的培訓(xùn)，而且要在內(nèi)科學(xué)課程內(nèi)容設(shè)計中融入多學(xué)科知識，避免割裂各學(xué)科間的聯(lián)系。結(jié)合內(nèi)科疾病多為慢性病的特點，在教學(xué)過程中，通過時間軸的串聯(lián)，結(jié)合患者疾病進展，引出慢病管理原則，如內(nèi)分泌系統(tǒng)中最常見的2型糖尿病，經(jīng)歷數(shù)年進展為糖尿病腎病，其后逐漸累及靶器官，使腎臟功能下降，需要進行腎替代治療及維持性血液透析，期間并發(fā)尿毒癥最常見的心血管并發(fā)癥：急性心梗（見圖1）。因此在一個案例中融入內(nèi)分泌系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)，讓住培學(xué)員在學(xué)習(xí)一個案例的過程中，認識到內(nèi)科疾病的慢性化、逐漸進展性、慢病管理的重要性。

圖1 2型糖尿病發(fā)展歷程

因此，只有清楚聚焦在內(nèi)科學(xué)課程學(xué)習(xí)的具體目標(biāo)中，在整合課程時才能將其中的知識點融會貫通，將內(nèi)科學(xué)各三級學(xué)科優(yōu)化整合，突出重難點知識，不僅給住培學(xué)員帶來學(xué)習(xí)的新鮮感，而且融入了慢病管理的核心思想，增強了住培學(xué)員的整體觀念。住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)中的臨床思維和操作技能清楚聚焦也契合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的精準(zhǔn)醫(yī)療，個體化治療亦符合住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的因地制宜原則。

2.3 教學(xué)方法創(chuàng)新

OBE理念四要素中擴大機會的核心是學(xué)習(xí)機會的多元化，教學(xué)方法是學(xué)習(xí)成果達成的手段，要關(guān)注學(xué)習(xí)方法多元化和個性化[12-13]。學(xué)員在住培期間，學(xué)習(xí)機會的缺乏和途徑的單一導(dǎo)致其學(xué)習(xí)主動性和參與性不高。傳統(tǒng)教學(xué)法往往忽視住培學(xué)員的個體差異，導(dǎo)致部分住培學(xué)員不能獲得預(yù)期的學(xué)習(xí)成果，要依據(jù)住培學(xué)員個人性格、特長等條件幫助其選擇未來就業(yè)方向，讓住培學(xué)員有自己的初步職業(yè)規(guī)劃；教師要因材施教，適時調(diào)整和修改教學(xué)方法，彈性回應(yīng)住培學(xué)員的個性化要求，讓住培學(xué)員達成預(yù)期的學(xué)習(xí)目標(biāo)。

在教學(xué)中采用PBL教學(xué)法，讓住培學(xué)員進行討論，逐層遞進，加深對知識點的理解，基于PBL教學(xué)法，讓住培學(xué)員能在探討問題的過程中，運用所學(xué)知識診療內(nèi)科常見疾病、多發(fā)疾病。同時運用翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)法，讓住培學(xué)員成為“創(chuàng)新思維”的實踐者，主動制作PPT、繪制思維導(dǎo)圖等。翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)法和填鴨式教學(xué)法相比，翻轉(zhuǎn)課堂增加了住培學(xué)員學(xué)習(xí)的機會，即擴大機會，住培學(xué)員可根據(jù)自身需求進行學(xué)習(xí)，不僅如此，還使住培學(xué)員在角色互換中學(xué)會了換位思考，提高了住培學(xué)員的主觀能動性，使其積極主動地參與課程學(xué)習(xí)，并且在課程建設(shè)中提出了建議，實現(xiàn)教學(xué)相長；還可舉行學(xué)習(xí)成果競賽，以提高住培學(xué)員演講能力、PPT制作能力和口語表達能力。教師可根據(jù)個人和團隊反饋及時調(diào)整教學(xué)進度和難度。

2.4 考核方式創(chuàng)新

OBE理念4要素中的提高期待是指要關(guān)注個體學(xué)習(xí)目標(biāo)的達成情況，適當(dāng)提高學(xué)習(xí)目標(biāo)要求，檢測個體在不同學(xué)習(xí)階段的進步情況，為后續(xù)教學(xué)調(diào)整提供依據(jù)[14]。期待是對目標(biāo)寄予的愿望，對住培學(xué)員的學(xué)習(xí)期待是使其成為一名能獨立承擔(dān)臨床診療工作的臨床醫(yī)師。教師可制定具有挑戰(zhàn)性的教學(xué)目標(biāo)，教師依據(jù)教學(xué)目標(biāo)實施教學(xué)，使住培學(xué)生在結(jié)業(yè)時不僅具備執(zhí)業(yè)的基本條件，而且具備較高的科研能力。

內(nèi)科住培基地創(chuàng)新性地運用DxR Clinician臨床思維訓(xùn)練及評測軟件將考核標(biāo)準(zhǔn)模塊化，將其分為量化模塊和質(zhì)化模塊，量化模塊包括擬診（40%）、必需診斷（10%）、證實診斷（20%）、鑒別診斷（15%）、全面檢查（15%）；質(zhì)化模塊包括診斷表現(xiàn)優(yōu)秀、優(yōu)良、良好、“撒大網(wǎng)”、過早診斷但診斷正確、僥幸、局限、過早診斷且診斷不正確、漏診、不合格（見圖2）。多緯度考核住培學(xué)員的臨床思維，并得到量化和質(zhì)化的考核結(jié)果，同時教師可及時、準(zhǔn)確地獲取住培學(xué)員的臨床診療水平，根據(jù)各模塊的得分和失分情況及時調(diào)整教學(xué)方式、進度，促進教學(xué)相長。

圖2 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核標(biāo)準(zhǔn)

3 融合課程思政，使住培學(xué)員樹立正確的職業(yè)觀

多渠道宣傳醫(yī)務(wù)人員的先進事跡，肯定醫(yī)務(wù)人員的自身價值和社會價值，提升大眾對醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)認同感，從而使住培學(xué)員樹立正確的職業(yè)觀，貫徹新時代醫(yī)學(xué)精神。因此，教師結(jié)合醫(yī)務(wù)人員抗疫的事跡和素材，引導(dǎo)住培學(xué)員思考醫(yī)學(xué)的本質(zhì)和醫(yī)務(wù)人員的職責(zé)，發(fā)揮榜樣的引領(lǐng)作用；在課程教學(xué)中融入愛國主義教育、醫(yī)德教育、社會責(zé)任教育、醫(yī)學(xué)倫理教育、生命教育等，發(fā)揮專業(yè)課和非專業(yè)課程、思政課和非思政課的協(xié)同育人作用。

鼓勵住培學(xué)員利用課余時間積極參與社區(qū)和村鎮(zhèn)的抗疫志愿服務(wù)活動，如義診及開展健康咨詢、醫(yī)療科普及衛(wèi)生政策宣傳等志愿活動，深入基層，提升住培學(xué)員理論聯(lián)系實際的能力及其職業(yè)素養(yǎng)，在社會實踐過程中增強其社會責(zé)任感。特別是高年級的住培學(xué)員已掌握了專業(yè)知識，可對常見疾病進行分析并提出診療方案，因此教師可基于住培學(xué)員特點，運用線上平臺在線組織住培學(xué)員分析病例、討論病情、研究治療方案、查詢閱讀文獻等，提高住培學(xué)員的積極性，使其主動參與到患者的診治中，增強其自我認同感，使住培學(xué)員感受到醫(yī)務(wù)人員的擔(dān)當(dāng)與責(zé)任，體會到生命的意義與價值，了解自己未來所從事的職業(yè)，在潛移默化中為今后更好地為患者服務(wù)夯實基礎(chǔ)。

綜上所述，機遇與挑戰(zhàn)總是相伴而生，在新時代健康中國戰(zhàn)略引導(dǎo)下，我院內(nèi)科住培基地創(chuàng)新性地將OBE理念應(yīng)用于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中，將OBE理念4要素融入教育理念、教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)方法及考核方式中，可提高住培學(xué)員的崗位勝任力。將OBE理念應(yīng)用于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的實踐和研究有待進一步深入研究，以期提高住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量，推進醫(yī)學(xué)教育改革。