王妍妍，牟曉玲，陳 瑜，劉文婷，于冬梅

（1.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東 廣州 510120；2.南方醫(yī)科大學(xué)護理學(xué)院，廣東 廣州 510515；3.上海市肺科醫(yī)院，上海 200433）

有創(chuàng)呼吸機的臨床應(yīng)用是急危重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域一項最基本、最重要的急救技術(shù)[1]。根據(jù)《新入職護士培訓(xùn)大綱（試行）》[2]要求，規(guī)培護士在急診科輪轉(zhuǎn)時必須掌握有創(chuàng)呼吸機的使用方法。但是，有創(chuàng)呼吸機相關(guān)理論復(fù)雜，規(guī)培護士分析和解決問題能力不強，因此提高規(guī)培護士有創(chuàng)呼吸機操作能力成為急診科監(jiān)護室培訓(xùn)亟待解決的問題?，F(xiàn)有有創(chuàng)呼吸機培訓(xùn)采取一對一或一對多理論授課、階梯漸進式案例教學(xué)等方式[1，3-5]，缺乏臨床應(yīng)用方面的培訓(xùn)，教學(xué)效果不佳。床邊教學(xué)法以學(xué)生為主體，在患者床邊教學(xué)，是一種快速且針對性較強的教學(xué)方法，適合臨床技能培訓(xùn)[6-8]。工作坊是指一個小團體圍繞某個專題或領(lǐng)域進行的短期強化訓(xùn)練，通常采取參與式、體驗式、互動式培訓(xùn)模式，有利于提升技能操作水平[9-10]。實踐證明，采用床邊教學(xué)法聯(lián)合工作坊教學(xué)模式對規(guī)培護士進行有創(chuàng)呼吸機培訓(xùn)，取得了良好教學(xué)效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

采用便利抽樣法選取2021年1—7月廣州某三甲醫(yī)院急診科輪轉(zhuǎn)的規(guī)培護士31人為研究對象。其中男3人、女28人，年齡（23.80±0.68）歲，本科學(xué)歷，均取得護士執(zhí)業(yè)資格證。入科時，95%的規(guī)培護士未接受過有創(chuàng)呼吸機培訓(xùn)，5%的規(guī)培護士曾接受有創(chuàng)呼吸機培訓(xùn)。

1.2 培訓(xùn)方法

研究顯示[1，5，10]，工作坊可引入多種教學(xué)方法。根據(jù)《新入職護士培訓(xùn)大綱（試行）》[2]及我院規(guī)培護士培訓(xùn)計劃，采取案例分析、情景模擬、引導(dǎo)性反饋等教學(xué)方法。

1.2.1 準備階段 培訓(xùn)小組參考人民衛(wèi)生出版社出版的第4版《急危重癥護理學(xué)》及《實用呼吸機治療學(xué)》[11]、德爾格呼吸機說明書與操作流程，結(jié)合臨床工作實際制作以下課件：（1）有創(chuàng)呼吸機相關(guān)理論知識（有創(chuàng)機械通氣的基本原理及呼吸機模式、參數(shù)選擇等）；（2）有創(chuàng)機械通氣患者的臨床護理及呼吸機報警處理；（3）有創(chuàng)呼吸機管道組裝、開機性能檢測；（4）教學(xué)案例：一例急性呼吸窘迫綜合征患者有創(chuàng)呼吸機的應(yīng)用。

1.2.2 實施階段 于規(guī)培護士入科第一天建立微信群，每3～5人為一組。通過問卷星平臺線上評估規(guī)培護士有創(chuàng)呼吸機理論知識掌握程度，問卷包括選擇題、填空題、判斷題及簡答題，滿分為100分。將提前制作的課件發(fā)至微信群，要求規(guī)培護士自學(xué)，閱讀案例材料后搜集相關(guān)信息。設(shè)置思考題：根據(jù)案例中患者的臨床表現(xiàn)、不同時期實驗室檢查結(jié)果，思考有創(chuàng)呼吸機設(shè)置不同模式及參數(shù)的意義。

（1）第一周。在急診科監(jiān)護室開展床邊教學(xué)，帶教教師提前一天確定案例，首選病情相對穩(wěn)定、使用有創(chuàng)呼吸機控制通氣（A/C）模式的患者。教學(xué)流程：規(guī)培護士采集病史→帶教教師講授相關(guān)理論→規(guī)培護士討論匯報→帶教教師總結(jié)歸納。帶教教師根據(jù)規(guī)培護士相關(guān)知識掌握情況進行補充，對有創(chuàng)呼吸機護理過程中的共性問題進行總結(jié)，引導(dǎo)規(guī)培護士根據(jù)案例和討論結(jié)果針對有創(chuàng)呼吸機的使用書寫反思日記，強化學(xué)習(xí)效果。

（2）第二、三周。根據(jù)培訓(xùn)大綱要求，以提高綜合能力為目標，安排規(guī)培護士到急診科院前急救病區(qū)、留觀病區(qū)、監(jiān)護室輪轉(zhuǎn)。對于使用有創(chuàng)呼吸機的患者，通過一對一床邊帶教提高規(guī)培護士臨床技能。

（3）第四周。成立有創(chuàng)呼吸機培訓(xùn)工作坊。培訓(xùn)小組提前準備用物（多媒體、德爾格有創(chuàng)呼吸機、有創(chuàng)呼吸機管道、滅菌注射用水、模擬肺、吸痰用物、氣管插管用物、聽診器、簡易呼吸球囊、模擬人等）在示教室模擬病房展開教學(xué)。期間帶教教師介紹有創(chuàng)呼吸機的管道連接、開機注意事項、呼吸機自檢操作流程、有創(chuàng)呼吸機參數(shù)的設(shè)置與調(diào)節(jié)、呼吸機報警原因及處理。帶教教師在呼吸機上設(shè)置不同參數(shù)，要求規(guī)培護士根據(jù)“患者”病情、實驗室檢查結(jié)果及臨床表現(xiàn)判斷該呼吸機模式的選擇是否正確，以小組為單位討論呼吸機參數(shù)設(shè)置的意義及注意事項，培養(yǎng)規(guī)培護士主動發(fā)現(xiàn)問題、解決問題能力，促使其掌握有創(chuàng)呼吸機操作流程和常見報警的處理方法。

1.3 評價方法

1.3.1 理論考試 滿分為100分，考試時間為30分鐘。考試內(nèi)容包括有創(chuàng)呼吸機工作原理，有創(chuàng)呼吸機常用通氣模式、參數(shù)的意義，有創(chuàng)呼吸機報警的原因及處理措施，有創(chuàng)呼吸機的管道維護。

1.3.2 操作考核 滿分為100分，考核時間20分鐘?？己藘?nèi)容為使用有創(chuàng)呼吸機的目的，有創(chuàng)呼吸機操作步驟，有創(chuàng)呼吸機自檢操作流程及注意事項等。由帶教教師根據(jù)我院呼吸機操作考核評價標準現(xiàn)場打分。

1.3.3 教學(xué)評價 采用李遠等[12]設(shè)計的教學(xué)質(zhì)量評價量表進行教學(xué)評價，量表Chronbach's α系數(shù)為0.945。該量表包括教學(xué)質(zhì)量、學(xué)習(xí)過程、課程滿意度3個維度，共20個條目，很不符合、不太符合、不確定、基本符合、非常符合，分別計1～5分，滿分為100分，分數(shù)越高，表示培訓(xùn)質(zhì)量越高。研究者結(jié)合實際情況將教學(xué)質(zhì)量、課程滿意度維度改為培訓(xùn)質(zhì)量、培訓(xùn)滿意度維度。

1.3.4 質(zhì)性訪談（1）訪談對象。于2021年1—7月隨機選取急診科規(guī)培護士，在其接受有創(chuàng)呼吸機培訓(xùn)期間進行質(zhì)性訪談，樣本量以信息飽和為準。共納入10名規(guī)培護士，年齡（24.70±0.7）歲，女性，本科學(xué)歷。訪談對象均知情同意，愿意參加本研究。為保護其隱私，以A1～A10對其編號。訪談對象基本信息見表1。

表1 訪談對象基本信息（n=10）

（2）資料收集。采取半結(jié)構(gòu)式訪談法收集資料。訪談前，培訓(xùn)小組根據(jù)有創(chuàng)呼吸機培訓(xùn)中存在的問題查閱文獻，設(shè)計訪談提綱：①通過此次有創(chuàng)呼吸機培訓(xùn)，您對有創(chuàng)呼吸機有哪些新的認識？②通過此次有創(chuàng)呼吸機培訓(xùn)，您最大的收獲是什么？③您覺得該培訓(xùn)模式怎樣？

訪談地點選擇示教室或安靜的房間（不受外界干擾、環(huán)境舒適），訪談前告知訪談對象研究內(nèi)容及目的、訪談時間，簽署知情同意書后按照訪談提綱進行訪談。對訪談內(nèi)容進行錄音，同時用筆記錄受訪者的語言行為及非語言行為（面部表情、語氣、肢體動作），訪談時間20～30分鐘。訪談采取開放為主、引導(dǎo)為輔的形式，由訪談對象確認無補充后結(jié)束訪談。

（3）資料分析。采用Colaizz七步分析法[13]，包括以下環(huán)節(jié)：熟悉資料，反復(fù)閱讀訪談記錄；提取有重要價值的陳述；對反復(fù)出現(xiàn)、有意義的觀點進行編碼；編碼后匯總觀點；詳細、無遺漏地進行文字陳述；辨別類似觀點，升華主題；返回研究對象處求證。訪談結(jié)束后馬上進行資料整理和補充，24小時內(nèi)將錄音轉(zhuǎn)為文字，6小時內(nèi)進行資料再整理與提煉。培訓(xùn)小組成員對主題進行整合，使最終形成的主題間有一定的內(nèi)在聯(lián)系。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 25.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料采用頻數(shù)和構(gòu)成比描述，計量資料采用均數(shù)±標準差描述；理論考試成績比較采用t檢驗，以P＜0.01為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 理論考試成績

培訓(xùn)前，規(guī)培護士相關(guān)理論考試成績?yōu)椋?4.33±9.34）分，培訓(xùn)后為（83.26±7.73）分，培訓(xùn)前后成績比較有顯著性差異（t=3.61，P=0.001）。

2.2 操作考核成績

培訓(xùn)后，規(guī)培護士操作考核成績?yōu)椋?3.37±1.96）分，均達到我院臨床操作考核成績≥85分的要求。

2.3 教學(xué)評價

規(guī)培護士教學(xué)質(zhì)量評價量表總分為（84.57±8.71）分，說明其對有創(chuàng)呼吸機培訓(xùn)采用床邊教學(xué)法聯(lián)合工作坊教學(xué)模式的滿意度較高，見表2。

表2 培訓(xùn)后規(guī)培護士教學(xué)質(zhì)量評價量表得分情況

2.4 質(zhì)性訪談結(jié)果（見表3）

表3 規(guī)培護士質(zhì)性訪談結(jié)果

3 討論

3.1 床邊教學(xué)法聯(lián)合工作坊教學(xué)模式可提高規(guī)培護士相關(guān)知識水平

采用床邊教學(xué)法對規(guī)培護士進行有創(chuàng)呼吸機培訓(xùn)，有助于其接觸臨床真實案例，將理論聯(lián)系實際，發(fā)現(xiàn)患者存在的護理問題，制訂護理措施，進而增強臨床決策能力。利用工作坊進行有創(chuàng)呼吸機培訓(xùn)時采取的情景模擬教學(xué)法，使規(guī)培護士身臨其境，發(fā)現(xiàn)呼吸機報警的原因，并進行解決，提高了規(guī)培護士溝通能力及思考能力；引導(dǎo)性反饋教學(xué)法[14]的應(yīng)用有助于規(guī)培護士不斷自省和反思，促進知識的內(nèi)化與吸收，回顧安裝呼吸機管道、設(shè)置參數(shù)及處理呼吸機報警過程中存在的問題，提高規(guī)培護士有創(chuàng)呼吸機操作能力。研究結(jié)果顯示，采用床邊教學(xué)法聯(lián)合工作坊教學(xué)模式，規(guī)培護士理論考試、操作考核成績均較高，也進一步證明床邊教學(xué)法聯(lián)合工作坊教學(xué)模式的有效性。

3.2 規(guī)培護士對床邊教學(xué)法聯(lián)合工作坊教學(xué)模式滿意度較高

本研究結(jié)果顯示，規(guī)培護士對床邊教學(xué)法聯(lián)合工作坊教學(xué)模式的滿意度較高。分析原因可能是采取床邊教學(xué)法使規(guī)培護士將理論知識和操作技能相結(jié)合，而工作坊教學(xué)模式[1，15]根據(jù)相關(guān)主題進行情景設(shè)計，有助于規(guī)培護士參與、體驗、感悟，進而激發(fā)其學(xué)習(xí)動機，通過模擬臨床工作場景，能使規(guī)培護士更好地運用所學(xué)知識。規(guī)培護士無論是面對危重癥患者還是面對有創(chuàng)呼吸機都比較緊張[16]，采取床邊教學(xué)法聯(lián)合工作坊教學(xué)模式進行培訓(xùn)，授課形式多樣，內(nèi)容豐富，通過師生互動交流，使護士由被動接受轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃犹剿?，通過自我懷疑、自我肯定，獲得較強的學(xué)習(xí)成就感。

3.3 規(guī)培護士短期內(nèi)掌握了有創(chuàng)呼吸機相關(guān)知識，但臨床能力有待提高

有創(chuàng)呼吸機的結(jié)構(gòu)、原理、適應(yīng)證及參數(shù)調(diào)節(jié)等知識復(fù)雜，且臨床上有創(chuàng)呼吸機型號較多，規(guī)培護士培訓(xùn)內(nèi)容與臨床真實情況仍存在一定差距[1]。通過此次培訓(xùn)，部分規(guī)培護士認識到有創(chuàng)呼吸機在臨床上的重要性，但呼吸機在其他科室應(yīng)用少，考慮到自己以后可能不在急診科工作，因此，有創(chuàng)呼吸機相關(guān)知識學(xué)習(xí)動力不足，僅在短期內(nèi)掌握了部分知識，有創(chuàng)呼吸機臨床應(yīng)用能力和自主學(xué)習(xí)能力仍有待提高。

3.4 注意事項

研究顯示[17-18]，大多數(shù)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)采用理論授課和操作演練相結(jié)合的方法進行規(guī)培護士培訓(xùn)。帶教教師需要向規(guī)培護士介紹床邊教學(xué)法聯(lián)合工作坊教學(xué)模式的特點，與規(guī)培護士建立良好師生關(guān)系，這就對帶教教師的理論知識水平、綜合素質(zhì)、工作經(jīng)驗、教學(xué)能力有更高要求。帶教教師不僅要掌握危重癥患者有創(chuàng)呼吸機相關(guān)理論知識，還要熟練運用多種教學(xué)方法[15]，使規(guī)培護士掌握有創(chuàng)呼吸機使用的難點、重點。帶教教師要不斷提高教學(xué)能力、完善培訓(xùn)方案，提高規(guī)培護士自主學(xué)習(xí)能力。實施床邊教學(xué)法聯(lián)合工作坊教學(xué)模式時，帶教教師應(yīng)針對臨床案例、課程安排、考核內(nèi)容等進行設(shè)計，這就需要教學(xué)團隊集思廣益，使規(guī)培護士將有創(chuàng)呼吸機理論知識和操作技能相結(jié)合，達成教學(xué)目標。

4 結(jié)語

床邊教學(xué)法聯(lián)合工作坊教學(xué)模式是一種可行、有效的教學(xué)形式，可提高規(guī)培護士有創(chuàng)呼吸機相關(guān)理論知識水平及操作能力，獲得規(guī)培護士的認可，而臨床帶教教師教學(xué)能力也得到規(guī)培護士好評，促進了帶教教師教學(xué)能力提升。由于時間有限、規(guī)培輪轉(zhuǎn)及多種原因，本研究僅設(shè)置培訓(xùn)前后對照研究，研究結(jié)果存在一定局限性。但仍表明床邊教學(xué)法聯(lián)合工作坊教學(xué)模式值得在臨床教學(xué)中推廣，未來可考慮加以改進，并開展隨機對照試驗。