王立群 鄭志榮 耿榮華

(航空總醫(yī)院 北京 100012)

研究表明，急性重癥肝炎、肝硬化、肝癌患者血清膽堿酯酶活性降低，其下降程度與肝細胞損害程度相平行，持續(xù)下降提示預(yù)后不良[1-2]。但尚未見臨床常見多種急慢性病和腫瘤大樣本、自身對照的死亡病例血清膽堿酯酶研究相關(guān)報導[3-6]。本文分析884例死亡病例血清膽堿酯酶及肝功能變化，旨在探討該酶活性下降對臨床預(yù)后判斷價值及以期改善預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

全部病例來自本院2015年12月～2020年12月期間住院病人110541例，死亡1099例，病死率0.9%。均經(jīng)臨床、影像及實驗室確診。腫瘤病例均經(jīng)病理學證實。有多種疾病時選第一診斷。資料完整874例，其中男性473例(54.1%)，女性401例(45.9%)。年齡2.5～100歲，50～80歲年齡組占61.3%。

1.2 觀察指標及方法

于清晨經(jīng)肘靜脈采集患者空腹血5mL，30min內(nèi)分離血清(4000r/min，離心3min)。檢測儀器為日立7600全自動生化分析儀。膽堿酯酶試劑盒由邁克生物科技股份有限公司提供，肝腎功能等試劑盒由中生北控生物科技股份有限公司提供，摘記患者死亡前3周內(nèi)(2%兩周內(nèi))血清膽堿酯酶及肝功能變化數(shù)值。

1.3 統(tǒng)計分析

采用spss 17.0版統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理。計量資料以均數(shù)±標準差(x-±s)表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用卡方分析，P <0.05為差異顯著，具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 死亡病例病因分析

死亡病因占比：腫瘤43.6%，非腫瘤56.4% ，其中心腦血管病27.8%，呼吸系統(tǒng)疾病17.7%，與諸多文獻報告相一致。非腫瘤死亡489例，按病例數(shù)排列呼吸系統(tǒng)疾病157例(慢阻肺感染138例，重癥肺炎19例)；神經(jīng)系統(tǒng)疾病146例(腦梗死93例，腦出血53例)；循環(huán)系統(tǒng)疾病100例(冠心病98例，心肌病與風心病各1例)；腦外傷26例；消化系統(tǒng)疾病15例(上消化道出血10例，消化道穿孔3例，腸梗阻2例)；嚴重感染14例(顱腦12例，縱膈2例)；泌尿生殖系統(tǒng)疾病13例(腎功能衰竭3例，尿毒癥10例)；有機磷中毒1例；肝膽胰疾病17例(肝硬化7例，膽囊炎及胰腺炎各5例)。

腫瘤死亡385例，肺癌105例；消化道系統(tǒng)98例(食管胃癌56例，腸道腫瘤42例)；泌尿生殖系統(tǒng)49例(腎癌13例，膀胱癌、前列腺癌各7例)，子宮癌11例(卵巢及輸卵管癌11例)；血液骨髓系統(tǒng)29例(白血病10例；淋巴瘤11例，骨髓瘤8例),顱腦28例(腦瘤23例，鼻咽癌、上腭癌5例)；乳腺癌13例；肝膽胰63例 (肝癌及胰腺癌各25例，膽囊癌13例)。

2.2 膽堿酯酶改變

全部死亡病例膽堿酯酶均明顯下降(P<0.05)，乳腺癌尤明顯(P<0.001)，下降幅度10.1%～94.7%，平均33.5%。膽堿酯酶升高46例，占5.2%，其中腫瘤22例，心腦血管疾病15例，呼吸系統(tǒng)疾病6例，泌尿生殖系統(tǒng)疾病2例，感染1例，肝臟疾病無1例升高。

2.3 肝功能改變

全部死亡病例除食管胃腫瘤、血液骨髓瘤、外傷及泌尿生殖系統(tǒng)疾病肝功能變化不明顯外(P>0.05)，余均差異顯著(P<0.05)。80例肝病無1例肝功能正常，其余794例死亡病例中，192例肝功能正常，占24.1%，其中腫瘤97例，呼吸系統(tǒng)疾病43例，心腦血管病34例，消化道疾病6例，感染3例，泌尿生殖疾病3例，外傷4例。研究表明，肝臟疾病包括腫瘤與非腫瘤疾病，其膽堿酯酶活性與肝功能均明顯下降，故單獨統(tǒng)計作為對照。

表1 非腫瘤死亡患者膽堿酯酶、肝功能測值比較(x-±s)

BP <0.05；cP =0.056；dP =0.065

表2 腫瘤死亡患者膽堿酯酶、肝功能測值比較(x-±s)

aP <0.001；bP <0.05；cP =0.054；dP =0.0583討論

膽堿酯酶是一類糖蛋白，臨床上通常測定的是假性膽堿酯酶，又稱血清膽堿酯酶(SCHE)，存在于血清、肝臟和腺體中。主要由肝細胞產(chǎn)生，它是肝臟合成功能的靈敏指標。凡能引起肝臟合成功能下降的疾病，SCHE活力均可降低，其下降幅度與功能呈正相關(guān)[7]。腫瘤晚期多有肝功能合成障礙，肝功能損害明顯，SCHE降低[8]，肝功能受損達76.2%，肝功能受損可能是大部分病例SCHE下降的主要機制。SCHE除與有機磷中毒和肝功能異常有關(guān)外，還與許多系統(tǒng)疾病相關(guān)聯(lián)。王超英研究指出，在腎病時，濾膜屏障遭受損害，故SCHE大量排出，尿膽堿酯酶顯著高于正常，SCHE下降[9]，本組13例腎衰患者可能與此相關(guān)。有研究顯示，當細菌感染時，SCHE下降可能與“膽堿能抗炎通路”有關(guān)。膽堿能抗炎通路能反饋性監(jiān)測、調(diào)整炎性反應(yīng)，通過迷走神經(jīng)刺激而釋放更多的乙酰膽堿，作用于巨噬細胞等炎性細胞表面的煙堿型受體，抑制炎性細胞因子釋放，避免過度炎癥反應(yīng)，從而產(chǎn)生代償性抗炎作用。SCHE下降可能是機體為代償抗炎反應(yīng)而主動下調(diào)膽堿酯酶活性的結(jié)果。乙酰膽堿釋放增多伴隨著膽堿酯酶合成減少[10]。正常情況下機體的乙酰膽堿與膽堿酯酶處于動態(tài)平衡狀態(tài)，當發(fā)生細菌性炎癥時，受到強烈刺激后釋放過量的乙酰膽堿，從而抑制膽堿酯酶活力，各種細菌毒素的釋放及內(nèi)源性與外源性炎性介質(zhì)的產(chǎn)生對SCHE有滅活作用。死亡病人晚期常合并感染，且腫瘤本身作為外源性介質(zhì)對膽堿酯酶有滅活作用。在急性白血病時，由于白細胞的惡性增值及對各臟器的浸潤可導致血清中膽堿酯酶活性的變化。上述因素可能是肝功能正常而膽堿酯酶下降的主要原因。有研究指出，膽堿酯酶增高見于神經(jīng)系統(tǒng)疾病、甲亢、糖尿病、高血壓、哮喘、腎衰，而本組膽堿酯酶升高46例，主要為腫瘤22例，心腦血管疾病15例，慢阻肺6例，感染1例，13例腎衰僅2例升高，且顱腦外傷患者26例中無1例升高，多與此不符，其機制需進一步探討。研究發(fā)現(xiàn)，即使臨近死亡病例，隨著病情穩(wěn)定或經(jīng)治療好轉(zhuǎn)，膽堿酯酶可復(fù)又上升，提示控制感染，保護肝腎功能可以改善預(yù)后。但隨著病情加重而下降，持續(xù)進行性降低，特別是下降幅度大于30%，提示預(yù)后不良。因此，血清膽堿酯酶測定可作為臨床病情監(jiān)測與判斷預(yù)后的一種指標，值得推廣應(yīng)用與進一步研究。提示防控感染，維護肝腎功能等措施可以改善預(yù)后。

(本文承蒙航空總醫(yī)院王成輊主任醫(yī)師和高華英主任指教，特此致謝)