楊海龍

(瓊海市人民醫(yī)院腎內(nèi)科 海南 瓊海 571400)

終末期腎病是慢性腎病的終末階段，患者可有惡心、嘔吐、腹痛、腹脹與黑便癥狀，心血管疾病、腎性骨病、猝死等不良事件發(fā)生率明顯增加，危及患者生命安全[1]。血液透析是治療此病的主要手段，可將體內(nèi)血液引流至體外，通過(guò)透析器在對(duì)流或彌散等方式的作用下完成物質(zhì)交換，清除多余水分和代謝廢物，可延緩病程發(fā)展，延長(zhǎng)患者生存期[2]。現(xiàn)階段，血液凈化技術(shù)迅速發(fā)展，在改善終末期腎病患者預(yù)后方面起著重要作用，但予以常規(guī)低通量血液透析對(duì)患者預(yù)后改善作用有限，特別是對(duì)老年患者進(jìn)行治療時(shí)，難以有效清除大分子物質(zhì)，需對(duì)現(xiàn)有透析方案予以改進(jìn)[3]。高通量血液透析為新型透析方式，與常規(guī)血液透析方式比較，透析膜材料、通透性和孔徑大小均存在差別，對(duì)中大分子物質(zhì)的清除效果更為明顯，可充分發(fā)揮透析效果，改善預(yù)后[4]。目前，高通量血液透析治療老年終末期腎病的報(bào)道有限，未形成明確定論。基于此背景，本研究納入老年終末期腎病患者，將高通量血液透析和低通量血液透析的作用對(duì)比如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

文中納入老年終末期腎病患者90例，均于2019年1月至2021年1月前來(lái)我院就診，按照入院順序平均分組。對(duì)照組45例，26例男，19例女，年齡60-85歲，均值(73.18±2.44)歲，病程2-15年，均值(8.16±1.24)年，透析時(shí)間6-30個(gè)月，均值(17.16±2.12)個(gè)月，原發(fā)疾?。?7例糖尿病腎病，13例慢性腎小球腎病，10例高血壓腎病，5例痛風(fēng)性腎病。觀察組45例，21例男，24例女，年齡62-82歲，均值(72.48±2.72)歲，病程3-12年，均值(8.27±1.32)年，透析時(shí)間8-25個(gè)月，均值(17.32±2.18)個(gè)月，原發(fā)疾病：18例糖尿病腎病，16例慢性腎小球腎病，8例高血壓腎病，3例痛風(fēng)性腎病。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)滿足終末期腎病診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；(2)年齡:60-85歲；(3)對(duì)血液透析方案可耐受；(4)透析時(shí)間≥6個(gè)月；(5)患者狀態(tài)良好，主動(dòng)配合；(6)資料完整，數(shù)據(jù)真實(shí)可靠。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)心腦血管病變患者；(2)免疫系統(tǒng)疾病或消化系統(tǒng)疾病患者；(3)現(xiàn)行其他治療者；(4)既往有腎移植手術(shù)史者；(5)中途退出研究者。兩組患者資料比較無(wú)差異(P>0.05)，可對(duì)比。

1.2 方法

患者住院期間均行常規(guī)治療，遵照醫(yī)囑使用鐵劑、鈣劑、降壓藥和重組人促紅細(xì)胞生成素等，監(jiān)測(cè)患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，予以飲食指導(dǎo)，叮囑患者日常飲食以低鹽、低磷、低糖為原則，多攝入蛋白質(zhì)含量豐富的食物。對(duì)照組接受低通量血液透析治療，使用費(fèi)森尤斯4008S血透機(jī)和尼普洛FBI130U透析器，參數(shù)設(shè)置：透析超濾系數(shù)和膜面積分別為12mL·mmHg-1·h-1和1.0m2；透析液為鹽酸氫鹽溶液，每次透析時(shí)間為4h，每周透析3次。予以觀察組高通量血液透析，所用血透機(jī)與對(duì)照組一致，透析器為尼普洛FBI150U透析器，參數(shù)設(shè)置：透析超濾系數(shù)和膜面積分別為46mL·mmHg-1·h-1和1.8m2，透析液同樣為鹽酸氫鹽溶液，透析時(shí)長(zhǎng)和頻率與對(duì)照組一致。兩組接受相應(yīng)透析時(shí)間均為6個(gè)月，控制血流量為220-280mL/min，透析流量為每分鐘500mL，透析期間予以低分子肝素鈣抗凝，劑量為40IU/kg。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 兩組療效對(duì)比

判定依據(jù)：患者接受治療后，肌酐降幅超過(guò)25%，高尿酸、高脂血癥和高磷癥狀改善明顯，即可判定為顯效；經(jīng)治療，患者肌酐降幅在10%-25%之間，臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)即可判定為有效；患者肌酐降幅不足10%，臨床癥狀未出現(xiàn)明顯變化或病情加重為無(wú)效。總有效率=(1-無(wú)效例數(shù)/總例數(shù))×100%。

1.3.2 兩組微炎癥狀態(tài)對(duì)比

抽取患者空腹靜脈血，治療前后各抽取5ml,離心處理(3000r/min),5min后采集上層清液待測(cè)，經(jīng)酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定腫瘤壞死因子-α、超敏C反應(yīng)蛋白和白細(xì)胞介素-6水平。

1.3.3 透析充分性對(duì)比

按照上述方式采集空腹靜脈血，經(jīng)全自動(dòng)血凝分析儀測(cè)定血鱗、胱抑素C、血肌酐、尿素氮和血尿酸水平。

1.3.4 兩組不良反應(yīng)對(duì)比

包括低血壓、肌肉痙攣和感染。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效對(duì)比

觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組，兩組數(shù)據(jù)對(duì)比有差異(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效對(duì)比[n(%)]

2.2 兩組微炎癥狀態(tài)比較

患者透析治療前，各項(xiàng)炎癥因子水平對(duì)比無(wú)差異(P>0.05)，觀察組治療后腫瘤壞死因子-α、超敏C反應(yīng)蛋白和白細(xì)胞介素-6水平更低，與對(duì)照組各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)比有差異(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組炎癥因子水平對(duì)比

2.3 兩組透析充分性對(duì)比

患者治療前，各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)比無(wú)差異(P>0.05)，觀察組治療后血鱗、胱抑素C、血肌酐、尿素氮和血尿酸水平明顯低于對(duì)照組，數(shù)據(jù)對(duì)比有差異(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組透析充分性對(duì)比

表3 兩組透析充分性對(duì)比

2.4 兩組不良反應(yīng)對(duì)比

觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率更低，與對(duì)照組比較有差異(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組不良反應(yīng)對(duì)比[n(%)]

3 討論

終末期腎病是腎臟疾病的嚴(yán)重階段，患者通常已進(jìn)入尿毒癥或腎功能衰竭階段，無(wú)法有效外排體內(nèi)毒素和多余水分，可有水電解質(zhì)紊亂、胃腸道不適、營(yíng)養(yǎng)不良癥狀，若不及時(shí)干預(yù)，可危及生命安全[6]。目前臨床主要是通過(guò)血液透析、腹膜透析等腎臟替代療法進(jìn)行治療的，以維持患者生命。以往多用低通量血液透析方案，無(wú)法清除血液內(nèi)的毒素，使得毒素于體內(nèi)蓄積，導(dǎo)致機(jī)體進(jìn)入微炎癥狀態(tài)，影響疾病效果[7]。

近些年，臨床對(duì)血液透析方案的研究不斷深入，逐漸發(fā)現(xiàn)高通量血液透析在清除毒素、保留殘余腎功能等方面有著重要作用，可明顯改善患者預(yù)后。高通量血液透析以容量控制為基礎(chǔ)，使用高通量透析器進(jìn)行透析治療，透析器膜的超濾系數(shù)決定透析液通量高低，低通量指的是超濾系數(shù)<10mL·mmHg-1·h-1，超濾系數(shù)≥20mL·mmHg-1·h-1為高通量血液透析[8]。與低通量血液透析不同的是，高通量透析期所用聚合物膜通透性高，擴(kuò)散能力強(qiáng)，可徹底清除中、大分子溶質(zhì)，可促進(jìn)毒素外排，改善機(jī)體微炎癥狀態(tài)，有效清除體內(nèi)毒素，延長(zhǎng)生存時(shí)間[9]。研究發(fā)現(xiàn)[10]，高通量血液透析器結(jié)構(gòu)獨(dú)特，透析膜由親水性聚二乙烯吡咯烷酮基團(tuán)和由疏水性聚醚砜基團(tuán)組成，親水性和疏水性處于相對(duì)平衡的狀態(tài)，可改善血液和透析膜間的相容性。微炎癥狀態(tài)是機(jī)體無(wú)感染癥狀，持續(xù)存在低水平炎癥狀態(tài)，以C反應(yīng)蛋白改變和細(xì)胞因子活化為主要特點(diǎn)；終末期腎病可導(dǎo)致患者出現(xiàn)不同程度免疫功能紊亂，加上感染和透析治療的一過(guò)性，可出現(xiàn)免疫炎癥反應(yīng)，如炎性因子釋放、單核細(xì)胞激活等，增加心血管不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，影響預(yù)后[11]。因此,對(duì)終末期腎病患者進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)注意控制微炎癥狀態(tài)。目前，臨床主要是用腫瘤壞死因子-α、超敏C反應(yīng)蛋白和白細(xì)胞介素-6等指標(biāo)評(píng)估機(jī)體微炎癥狀態(tài)的，其中腫瘤壞死因子-α和白細(xì)胞介素-6可大量激活炎性介質(zhì)，是免疫應(yīng)答和終末期腎病的重要參與者。超敏C反應(yīng)蛋白經(jīng)肝臟合成，是實(shí)驗(yàn)室采用超敏感檢測(cè)技術(shù)，可準(zhǔn)確檢測(cè)低濃度C反應(yīng)蛋白，反應(yīng)微炎癥狀態(tài)敏感度高，也可區(qū)分低水平炎癥狀態(tài)。文中數(shù)據(jù)顯示，觀察組治療后腫瘤壞死因子-α、超敏C反應(yīng)蛋白和白細(xì)胞介素-6水平莫酶活性低于對(duì)照組，可見(jiàn)與低通量血液透析治療比較，高通量血液透析對(duì)機(jī)體微炎癥狀態(tài)改善作用更為明顯，主要是因?yàn)楦咄垦和肝鏊猛肝瞿ねㄍ感愿?，可有效清除血液者的中、大分子毒素，降低炎癥標(biāo)志物濃度作用明顯，進(jìn)而有效改善機(jī)體微炎癥狀態(tài)。學(xué)者郭亞光等人認(rèn)為[12]，高通量血液透析可降低老年人終末期腎病患者腫瘤壞死因子-α、超敏C反應(yīng)蛋白和白細(xì)胞介素-6炎癥，改善機(jī)體微炎癥狀態(tài)作用明顯，再次驗(yàn)證了本文觀點(diǎn)。

終末期腎病以毒素積累為主要特點(diǎn)，患者腎小球?yàn)V過(guò)率明顯下降，血肌酐和尿素氮水平明顯上升，腎臟受損嚴(yán)重，臨床多用這兩項(xiàng)指標(biāo)評(píng)估腎小球?yàn)V過(guò)功能。血磷和尿素氮水平上升提示腎功能不全、排泄功能下降。胱抑素C廣泛存在于有核細(xì)胞和體液中，僅能在腎小球?yàn)V過(guò)者被清除，其濃度不受年齡、性別和飲食的影響，可準(zhǔn)確反映腎小球?yàn)V過(guò)率變化，其濃度上升提示機(jī)體代謝功能下降[13]。上述對(duì)比顯示，觀察組治療后血鱗、胱抑素C、血肌酐、尿素氮和血尿酸水平均明顯低于對(duì)照組，證實(shí)高通量血液透析可明顯提高透析充分性。對(duì)該結(jié)果產(chǎn)生原因予以分析：高通量血液透析所用透析膜孔徑增加，清除大分子毒素能力強(qiáng)，透析膜變薄，可通過(guò)對(duì)流方式將小分子毒素濾出；與低通量血液透析比較，大面積透析膜可充分接觸血液，清除有毒低分子作用更明顯，對(duì)脂質(zhì)水解酶抑制物的產(chǎn)生有抑制作用，也可對(duì)抑制蛋白脂酶活性的物質(zhì)予以清除；此外，正負(fù)電極相互作用可提高親水性基團(tuán)對(duì)毒性蛋白和毒素的選擇性吸附作用，透析充分性明顯提高。學(xué)者孫軍偉等人的研究結(jié)果顯示，與低通量血液透析比較，高通量血液透析治療老年終末期腎臟病，患者血鱗、胱抑素C、血肌酐、尿素氮和血尿酸更低，與文中觀點(diǎn)一致[14]。

文中進(jìn)一步對(duì)比顯示，觀察組總有效率更高，不良反應(yīng)發(fā)生率更低，表明高通量血液透析可明顯提高終末期腎病治療效果，也可減少不良反應(yīng)。主要是因?yàn)楦咄垦和肝鰧?duì)水分和溶質(zhì)的清除能力更強(qiáng)，維持血壓穩(wěn)定性，可降低低血壓和感染風(fēng)險(xiǎn)，也可減少透析不充分所致肌肉痙攣，為患者透析期間的安全提供保障。

綜上所述，予以老年終末期腎病患者高通量血液透析方案，疾病治療效果更高，可改善機(jī)體微炎癥狀態(tài)，透析充分性明顯提高，不良反應(yīng)少，有推廣價(jià)值。