周仕沖

(瓊海市人民醫(yī)院腎內(nèi)科 海南 瓊海 571400)

近些年來(lái)，我國(guó)公眾生活條件提高，日常飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，同時(shí)受到遺傳、運(yùn)動(dòng)、生活習(xí)慣等因素影響，糖尿病患病人數(shù)呈現(xiàn)出逐年上升趨勢(shì)，其在進(jìn)展與治療過(guò)程中容易并發(fā)多種并發(fā)癥，其中即包括糖尿病腎病[1]。為挽救患者生命，臨床多采取血液透析維持治療，通過(guò)擴(kuò)散、對(duì)流原理促使患者體內(nèi)有害代謝廢物或多余的電解質(zhì)排出體外，實(shí)現(xiàn)凈化血液的治療目的。常規(guī)低通量血液透析雖然符合糖尿病腎病患者基礎(chǔ)治療需求，但對(duì)于一些大分子毒素、尿膽素難以及時(shí)清除，常存在預(yù)后差問(wèn)題[2-3]。高通量血液透析則可通過(guò)增加流量有效清除大小分子溶質(zhì)，更好地保護(hù)腎功能，降低透析相關(guān)淀粉樣變性，對(duì)預(yù)后改善意義顯著[4]。鑒于此，本研究基于2020.2-2021.2選取我院收治的94例老年糖尿病腎病患者，分析高通量血液透析方案的影響，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1一般資料

本研究共納入94例老年糖尿病腎病患者作為實(shí)驗(yàn)對(duì)象，病例選取的起始時(shí)間為2020年2月，截止時(shí)間為2021年2月，按照Excel編號(hào)的奇偶性分為觀察組(n=47)與對(duì)照組(n=47)。對(duì)照組中男性25例，占比53.19%，女性22例，占比46.81%，年齡60-78歲，平均(69.02±9.33)歲。觀察組中男性24例，占比51.06%，女性23例，占比48.94%，年齡61-77歲，平均(68.98±7.62)歲。兩組一般資料對(duì)比均保持同質(zhì)性(P>0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：94例患者經(jīng)診斷均分符合《內(nèi)科學(xué)-第6版》[5]中關(guān)于糖尿病腎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡>18歲；病歷資料與門(mén)診檔案齊全；患者及知曉自身資料被調(diào)取研究的可能性，家屬知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：參與實(shí)驗(yàn)前3個(gè)月內(nèi)發(fā)生過(guò)感染疾病者；合并惡性腫瘤、肝臟疾病、心功能不全、結(jié)蹄組織病者；近半年來(lái)遭受過(guò)重大創(chuàng)傷或嚴(yán)重過(guò)敏者；患有精神疾病或認(rèn)知障礙、意識(shí)模糊，無(wú)法配合醫(yī)護(hù)人員正常溝通者；參與實(shí)驗(yàn)前使用激素或免疫抑制劑治療者；中途退出研究者。

1.2方法

94例患者均接受基礎(chǔ)治療，提供低脂、低磷、低鹽飲食，口服降糖藥物或胰島素控制血糖。選擇日機(jī)裝DBB07型透析機(jī)，取肝素常規(guī)抗凝，設(shè)置血流量為250-300ml/min，透析液流量為450ml/min，以聚砜膜作透析器，表面積1.4m2，每次4小時(shí)，每周2-3次。對(duì)照組應(yīng)用低通量血透模式，選擇低通透性F6透析器，設(shè)置系數(shù)為5.5ml/(h·mmHg)；觀察組采用高通量血液透析，選擇高通透性F60型透析器，設(shè)置使用系數(shù)為40ml/(h·mmHg)。

1.3觀察指標(biāo)

(1)心肌酶指標(biāo)。利用美國(guó)貝克曼庫(kù)爾公司生產(chǎn)的全自動(dòng)生化分析儀(AU5800)檢測(cè)肌酸磷酸激酶(CK)、乳酸脫氫酶(LDH)、羥丁酸脫氫酶(HBDH)水平。(2)炎性因子。清晨抽取患者空腹靜脈血3mL，使用速率散射比濁法檢測(cè)C反應(yīng)蛋白(CRP)，使用酶聯(lián)接免疫吸附劑測(cè)定法白細(xì)胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)。(3)腎功能。采用羅氏全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血尿素氮(BUN)、血肌酐(SCr)、血磷(P)、β2-微球蛋白(β2-MG)。(4)預(yù)后指標(biāo)。安排專(zhuān)人通過(guò)電話、郵件、微信等形式對(duì)患者開(kāi)展隨訪，為期3年，統(tǒng)計(jì)1年、3年生存率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

以SPSS23.0版本工具做數(shù)據(jù)處理。分別采用t、x2檢驗(yàn)數(shù)據(jù)資料，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2 結(jié)果

2.1心肌酶指標(biāo)

治療后，觀察組CK、LDH及HBDH水平均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，詳見(jiàn)表1：

表1 心肌酶指標(biāo)

2.2炎性因子

治療后，觀察組CRP、IL-6、TNF-α水平顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，詳見(jiàn)表2：

表2 炎性因子對(duì)比

2.3腎功能指標(biāo)

治療后，觀察組BUN、SCr、β2-MG、P水平顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，詳見(jiàn)表3：

表3 腎功能指標(biāo)對(duì)比

2.4生存率

觀察組1年生存率95.74%、3年生存率72.34%，均顯著高于對(duì)照組的82.98%、42.55%(P<0.05)，詳見(jiàn)表4：

表4 生存率對(duì)比[n(%)]

3 討論

糖尿病腎病屬于糖尿病患者中最為常見(jiàn)、危害最重的一種并發(fā)癥，患者血糖長(zhǎng)期升高，刺激腎小球及腎臟小血管，進(jìn)而誘導(dǎo)硬化發(fā)生的系列病理反應(yīng)，存在相當(dāng)一部分患者病情最終發(fā)展為慢性腎功能衰竭、尿毒癥階段，治療相對(duì)棘手。

目前，臨床上主張采取血液透析對(duì)糖尿病腎病終末期患者進(jìn)行治療，可清除人體代謝產(chǎn)物，凈化血液，糾正體內(nèi)水電解質(zhì)及酸解失衡問(wèn)題。經(jīng)大量研究后有人指出，不同透析膜對(duì)不同物質(zhì)的清除能力不同，產(chǎn)生的透析效果不同，直接對(duì)患者生存率、不良反應(yīng)均產(chǎn)生較大影響[6-7]。其中低通量血液透析在清除中、大分子物質(zhì)方面存在明顯不足，而高通量則同時(shí)具備吸附、彌散、對(duì)流等技術(shù)，有效清除溶質(zhì)大、中分子，彌補(bǔ)了低通量的不足表現(xiàn)。本研究顯示，治療后，觀察組BUN、SCr、β2-MG、P水平顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。提示與低通量血液透析相比，采用高通量透析可取得更佳療效，患者腎功能獲得明顯改善。經(jīng)分析：糖尿病患者自身免疫功能明顯降低，隨病情進(jìn)展出現(xiàn)了大量蛋白，容易出現(xiàn)水鈉潴留、嚴(yán)重低蛋白血癥，加重腎臟負(fù)擔(dān)，進(jìn)一步加重病情。而高通量血液透析憑借新科技高分子聚合物透析膜，對(duì)水及水溶性物質(zhì)具有高親和力、高通透性、疏水性特點(diǎn)，具有膜薄、孔徑大、多孔等優(yōu)點(diǎn)，尿素轉(zhuǎn)運(yùn)系數(shù)與透析器面積乘積更高，對(duì)甲狀旁腺素、β2-MG等物質(zhì)具有良好的生物相容性，能夠清除更多的溶質(zhì)毒素，很好地保護(hù)了腎小球基底膜，避免引發(fā)腎小球損傷，改善了膜-血反應(yīng)誘導(dǎo)的補(bǔ)體活化，極大程度地減輕了老年糖尿病腎病患者透析期間引發(fā)的機(jī)體炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激反應(yīng)；同時(shí)也提高了血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性，避免心臟瓣膜組織重塑障礙，降低了心腦血管事件的發(fā)生，對(duì)于提高患者的遠(yuǎn)期生存率也具有積極意義[8]。本研究顯示，治療后，觀察組CK、LDH及HBDH水平均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，1年生存率95.74%、3年生存率72.34%，均顯著高于對(duì)照組的82.98%、42.55%(P<0.05)。提示實(shí)施高通量血液透析治療有助于改善患者心肌功能，提高其遠(yuǎn)期生存率。糖尿病腎病病因及發(fā)病機(jī)制涉及諸多方面，近年來(lái)微炎癥狀態(tài)在促進(jìn)腎小球硬化、誘發(fā)心腦血管方面的相關(guān)研究日益受到臨床重視。微炎癥狀態(tài)具體是指采用血液透析治療的患者未出現(xiàn)全身或局部明顯的臨床感染征象，但存在長(zhǎng)時(shí)間、低水平的炎癥狀態(tài)，機(jī)體炎癥介質(zhì)水平升高的原因也較為復(fù)雜，例如腎功能減退，清除促炎因子的能力減弱，細(xì)菌、病毒持續(xù)感染或透析液的污染、血管通路感染、炎癥介質(zhì)清除不充分等，有研究已證實(shí)了炎癥對(duì)于心腦血管疾病具有促進(jìn)作用，加大患者病死率[9]。本研究對(duì)患者實(shí)施低、高通量透析治療后顯示，治療后，觀察組CRP、IL-6、TNF-α水平顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。提示采用高通量透析清除中大分子的炎性介質(zhì)效果更為明顯。考慮與高通量濾器的高通透性、溶質(zhì)擴(kuò)散性能具有密切相關(guān)，其可利用對(duì)流、吸附作用增加相關(guān)細(xì)胞因子及炎癥遞質(zhì)的清除作用，同時(shí)高通量合成膜的生物相容性好特點(diǎn)可減弱補(bǔ)體、活化白細(xì)胞，更有效地改善微炎癥狀態(tài)，降低心腦血管發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，遠(yuǎn)期療效顯著。

綜上所述，應(yīng)用高通量血液透析方案治療老年糖尿病腎病患者，可有效減輕炎癥狀態(tài)，調(diào)節(jié)代謝紊亂，提高患者生存率，值得大力推廣。