梅麗霞 張立春 張 旸 程昕彤 王繼華

(齊齊哈爾市第一醫(yī)院/超聲科 黑龍江 齊齊哈爾 161000)

背景

右側(cè)頸內(nèi)靜脈(Right internal jugular vein，RIJV)是中心靜脈插管最常用的部位。中心靜脈置管術(shù)(central venous catheterization，CVC)是急診科和重癥監(jiān)護(hù)室常規(guī)手術(shù)處置，危急重患者可以通過(guò)靜脈導(dǎo)管安全地進(jìn)行給藥治療和提供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)支持。同時(shí)它還可以用于病人的連續(xù)監(jiān)測(cè)，如血?dú)夥治?、血流?dòng)力學(xué)的檢測(cè)等等[1]。近年來(lái)，隨著超聲引導(dǎo)技術(shù)被越來(lái)越多應(yīng)用于臨床，學(xué)者們發(fā)現(xiàn)相對(duì)于傳統(tǒng)的解剖標(biāo)記盲穿方法，超聲引導(dǎo)的應(yīng)用為穿刺困難患者提供很大的可能性。大量的臨床研究證實(shí)，超聲監(jiān)測(cè)可有效的減少穿刺所用時(shí)間及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[2,3]，尤其是頸動(dòng)脈穿刺。超聲檢測(cè)可在置管前評(píng)估增加RIJV最大直徑的適當(dāng)體位，增加RIJV置管的成功率。

本研究利用超聲評(píng)估了用或不用頭枕和肩枕時(shí)RIJV直徑的變化及其對(duì)RIJV和右側(cè)頸總動(dòng)脈(Right common carotid artery，RCCA)重疊程度的影響。

材料與方法

納入標(biāo)準(zhǔn)

1.需要進(jìn)行RIJV置管的患者

2.年齡：>18歲

排除標(biāo)準(zhǔn)

1.患有嚴(yán)重的頸椎疾病

2.頸部皮膚嚴(yán)重疤痕或燒傷，不宜穿刺置管

3.頸部活動(dòng)受限或疼痛嚴(yán)重者

4.近期做過(guò)RIJV插管。

5.患者拒絕參與本次研究

所有患者均進(jìn)行30°Trendelenburg傾斜、頭部向左旋轉(zhuǎn)30°。頭部旋轉(zhuǎn)的角度是基于鼻尖到中性位置的位置，并使用量角器和量尺進(jìn)行測(cè)量[4]。頭枕和肩枕的固定高度分別為4cm和5cm[5]。將患者置于以下三種位置，測(cè)量RIJV直徑：

1.A位置：無(wú)頭枕或肩枕

2.B位置：頭部放置在一個(gè)高度為4cm的小枕頭上

3.C位置： 肩部墊5cm高的肩枕

患者分別取上述三個(gè)體位，超聲探頭垂直于右側(cè)胸鎖乳突肌胸骨頭、鎖骨頭及鎖骨構(gòu)成的三角區(qū)頂端，注意超聲探頭應(yīng)輕輕地放置在該部位，避免靜脈受壓。為避免呼吸影響，保持測(cè)量一致性，所有測(cè)量均在呼氣末時(shí)進(jìn)行。所有的觀察結(jié)果均是由同一名醫(yī)生完成。

測(cè)量?jī)?nèi)容：

1.RIJV的橫徑、前后直徑

2.RCCA的橫徑

3. RIJV與RCCA之間重疊率(RIJV與RCCA之間重疊距離/RCCA直徑×100)

統(tǒng)計(jì)分析

應(yīng)用 SPSS17．0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。采用Pearson相關(guān)系數(shù)計(jì)算身高、體重、體重指數(shù)(BMI)與RIJV橫徑、前后徑的關(guān)系。采用配對(duì) t檢驗(yàn)進(jìn)行分析，觀察A、B、C三個(gè)體位之間的差異。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

本研究共60例受檢患者，其中男性39例，女性21例。具體統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)見(jiàn)(表1)。

受檢者A、B、C三個(gè)不同體位RIJV的平均橫徑、前后徑、RIJV與RCCA重疊率以及各體位間的比較分析見(jiàn)(表2)。

A與C體位RIJV的橫徑比較分析，0.17cm的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。A和B體位的平均橫徑差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同樣，A和C體位RIJV的前后徑差異為0.27cm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。A與B的前后徑差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。A與C體位的RIJV與RCCA平均重疊率差異為13.9%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。A與B體位的重疊百分率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

受檢者RIJV各經(jīng)線與身高、體重、BMI的相關(guān)性(表3)，分析顯示，患者的體重、BMI與RIJV的前后徑之間存在顯著相關(guān)性。RIJV前后徑隨BMI的增加而增加。另外，患者的身高、體重、BMI與RIJV的橫徑和RIJV與RCCA重疊率之間沒(méi)有相關(guān)性。

討論

建立CVC時(shí)，超聲技術(shù)的應(yīng)用能確保提高首次穿刺通過(guò)成功率，同時(shí)避免對(duì)周圍組織結(jié)構(gòu)的損傷，特別是頸動(dòng)脈誤穿[6]。本次研究中我們得出RIJV直徑越大，首次插管成功可能就越大。我們觀察使用頭枕和肩枕對(duì)RIJV直徑的影響，并找到了RIJV直徑最大時(shí)的位置。A和B體位時(shí)，受檢者RIJV的橫徑和前后直徑無(wú)顯著性差異。當(dāng)使用肩枕時(shí)，與A、B體位比較，受檢者RIJV的橫徑和前后直徑有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。即使用肩枕時(shí)會(huì)減少RIJV直徑。這與其他學(xué)者的研究結(jié)果較一致[7]。

研究表明，RIJV與RCCA重疊率在意外動(dòng)脈誤穿中起著重要作用。頸部向左側(cè)旋轉(zhuǎn)<45°時(shí)可減輕RIJV與RCCA重疊情況[8]。因此，在本次研究中，所有受檢者均保持30°的頭部左側(cè)旋轉(zhuǎn)，盡量減少靜脈與頸動(dòng)脈重疊。A和B體位時(shí)，RIJV與RCCA重疊率分別為48.4%和51.9%，而在C體位時(shí)中則下降到34.5%。但是，與其他兩個(gè)體位相比，C體位時(shí)，RIJV的各直徑也在減小。這可能是由于墊肩枕時(shí)使致頸部伸展，頸部肌肉組織的緊張拉直，從而壓迫了下方的RIJV。

墊肩枕主要通過(guò)墊高肩部來(lái)伸展頸部，為靜脈進(jìn)針置管提供足夠大的空間，適用于頸部粗短的患者。但是過(guò)高的肩枕會(huì)對(duì)頸部肌肉進(jìn)一步伸展，壓力增強(qiáng)，進(jìn)而壓迫深方靜脈。因此，對(duì)于頸部短小的患者可選擇較矮的肩枕來(lái)適當(dāng)延伸頸部，并確保RIJV的各直徑減小也是在適當(dāng)范圍內(nèi)，必要時(shí)應(yīng)該選取超聲實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)。

結(jié)論

根據(jù)研究觀察，用或不用頭枕對(duì)RIJV各直徑?jīng)]有明顯的變化。受試者墊肩枕時(shí)，RIJV各直徑顯著減小，但它也同時(shí)減少了RIJV與RCCA重疊情況。

盡管在本次研究中我們只用了超聲監(jiān)測(cè)測(cè)值，并未實(shí)施插管，但從我們的觀察來(lái)看，患者處于A、B體位時(shí)，可有助于增加RIJV各直徑，能確保靜脈穿刺的順利進(jìn)行。當(dāng)患者頸部肌肉緊張、考慮老年患者的舒適度時(shí)，可墊頭枕放松頸部肌肉，不影響RIJV各直徑大小。在預(yù)期困難的外部解剖中，正確的患者位置可以提高首次穿刺成功，避免可能的并發(fā)癥發(fā)生。

Mean±SD：平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差

表2 不同體位RIJV橫徑、前后徑及RIJV與RCCA重疊率比較

表3 受檢者身高、體重和BMI與RIJV各經(jīng)線相關(guān)性