戶東梅 韓西娟

(首都醫(yī)科大學(xué)密云教學(xué)醫(yī)院/神經(jīng)內(nèi)科二病區(qū) 北京 101500)

孤立性眩暈[1]是指發(fā)作性或持續(xù)性頭暈或眩暈，不伴有其他神經(jīng)系統(tǒng)受累的癥狀及體征，可伴有自主神經(jīng)功能紊亂如惡心、嘔吐、多汗、心慌、腹瀉等。孤立性眩暈多由于前庭周圍性疾病如良性陣發(fā)性位置性眩暈等所致。通常是由于前庭周圍性病變引起孤立性眩暈患者發(fā)病，約有1．4%的患者是由于腦組織局灶性損傷或后循環(huán)缺血所導(dǎo)致的發(fā)病[2]。通常患者經(jīng)檢查，并無(wú)陽(yáng)性神經(jīng)系統(tǒng)體征，極其容易造成漏診現(xiàn)象，從而可導(dǎo)致死亡風(fēng)險(xiǎn)增加。因此，早期確定孤立性眩暈患者發(fā)生腦梗死的相關(guān)影響因素對(duì)患者的治療及預(yù)后意義重大[3]?；仡櫺赃x取我院2021年6月-2022年6月神經(jīng)內(nèi)科二病區(qū)收治的僅表現(xiàn)為孤立性眩暈的急性腦梗死患者24例，對(duì)其起病形式、臨床表現(xiàn)、磁共振特點(diǎn)、預(yù)后進(jìn)行總結(jié)，旨在探討表現(xiàn)為孤立性眩暈的急性腦梗死患者的臨床特征，為臨床醫(yī)師早期識(shí)別孤立性眩暈患者發(fā)生急性腦梗死提供一定幫助?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析密云區(qū)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科二病區(qū) 2021年6月—2022年6月收治的以孤立性眩暈起病的急性腦梗死 24 例患者的臨床資料，其中男 17例，女 7 例；年齡 48～91 歲，平均64.5 歲。見(jiàn)表 1。 所有患者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)制定的 《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南 2018》中關(guān)于缺血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。24例患者均通過(guò)行磁共振 DWI確診為急性腦梗死，并行頭MRA或CTA等血管檢查。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)(1)僅表現(xiàn)為急性頭暈或眩暈，可伴惡心、嘔吐、平衡障礙、步態(tài)不穩(wěn)及眼震；(2)初診時(shí)經(jīng)詳細(xì)的問(wèn)診與體格檢查，不伴有局部神經(jīng)功能缺損癥狀及體征；(3)經(jīng)頭顱CT或MRI、DWI檢查確診為急性腦梗死。

2 結(jié)果

本組24例患者中8例患有糖尿病，18例患有高血壓，12例既往有腦梗死史，2例有腦出血史，吸煙史15例，飲酒史14例。全部以頭暈/眩暈為癥狀，3例為活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)，1例醒后出現(xiàn)，2例表現(xiàn)為體位誘發(fā)，18例發(fā)作無(wú)明顯誘因；表現(xiàn)為典型旋轉(zhuǎn)性眩暈17例，非旋轉(zhuǎn)性眩暈(頭暈)7例，24例患者均表現(xiàn)為頭暈或眩暈，其中單純頭暈者4例，伴嘔吐13例，伴出汗5例，走路不穩(wěn)8例，頭痛2例。其中2例患者表現(xiàn)為良性位置性眩暈。24 例患者均行磁共振檢查， DWI均出現(xiàn)責(zé)任病灶，其中腦干梗死4例，小腦梗死20例，其中合并腦干梗死5例。14例MRA或CTA存在椎基底動(dòng)脈〉50%以上的狹窄。見(jiàn)圖1-3. 24例腦梗死患者均表現(xiàn)為孤立性眩暈，在治療上給予抗血小板聚集、降脂穩(wěn)定斑塊、改善腦供血治療，21例患者預(yù)后良好，3例患者病情逐漸進(jìn)展，預(yù)后不佳。

3 討論

孤立性眩暈本身不是獨(dú)立的疾病，與耳鼻喉科、神經(jīng)內(nèi)外科、精神科、眼科的多學(xué)科有交叉，早期診斷有時(shí)較困難。本研究發(fā)現(xiàn)以孤立性眩暈為表現(xiàn)的腦梗死，梗死病灶主要位于腦干、小腦。臨床中孤立的眩暈常見(jiàn)于良性陣發(fā)性位置性眩暈[4]，占 32%，而腦梗死患者病灶累及前庭神經(jīng)核及其聯(lián)系纖維的容易出現(xiàn)眩暈。前者不會(huì)危及生命，但后者一旦發(fā)生于病情較重，可能會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重不良后果，早期將其與周圍性眩暈等鑒別開(kāi)來(lái)至關(guān)重要，這也是本研究的初衷。

Lee CC等人發(fā)現(xiàn)有3 個(gè)及以上危險(xiǎn)因素的眩暈患者較無(wú)危險(xiǎn)因素者，發(fā)生中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)高 5.51 倍[5]。本文24例患者均為急性起病，符合缺血性腦血管病的特點(diǎn)，其中部分患者為反復(fù)發(fā)作性，更難早期識(shí)別。本文24例患者中，平均年齡64.5歲，大部分患者有吸煙、飲酒史及動(dòng)脈硬化情況，糖尿病、高血壓的患者占總數(shù)的50%以上，再發(fā)腦卒中患者12例，可見(jiàn)動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓、糖尿病、吸煙、高脂血癥、既往卒中史為腦梗死的危險(xiǎn)因素。

孤立性眩暈性的腦梗死臨床表現(xiàn)很不典型，無(wú)特異性，主要表現(xiàn)為眩暈，但也有頭暈，行走不穩(wěn)，所以容易誤診及漏診。頭部 CT 檢查對(duì)于腦干、小腦的病灶顯示不佳，而孤立性眩暈患者的病灶恰恰多出現(xiàn)在腦干及小腦部位。磁共振彌散加權(quán)成像可以在發(fā)病2 h內(nèi)發(fā)現(xiàn)缺血病灶，對(duì)本病的診斷具有很高的價(jià)值，本文患者磁共振彌散加權(quán)成像均為高信號(hào)。有研究認(rèn)為，椎基底動(dòng)脈狹窄是后循環(huán)卒中獨(dú)立危險(xiǎn)因素[6-7]，本研究 24 例患者中14 例 MRA或 CTA 存在椎基底動(dòng)脈>50%的狹窄。所以在懷疑孤立性眩暈為腦梗死時(shí)，一定要盡早行頭頸部血管檢查，若發(fā)現(xiàn)椎基底動(dòng)脈存在嚴(yán)重狹窄或閉塞，可積極處理，防止病情進(jìn)展。孤立性眩暈為表現(xiàn)的腦梗死大部分預(yù)后良好，但若椎基底動(dòng)脈存在嚴(yán)重狹窄或閉塞的患者，可表現(xiàn)為大面積腦梗死或進(jìn)展性卒中，預(yù)后不佳[8]。綜上所述，雖然孤立性眩暈經(jīng)過(guò)正規(guī)的抗血小板、降脂、改善腦供血治療后預(yù)后較好，但臨床中對(duì)以孤立性眩暈為癥狀就診的患者，仍需要進(jìn)行系統(tǒng)的神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查， 同時(shí)了解患者腦血管病危險(xiǎn)因素。若患者既往存在腦卒中史、吸煙史，或超過(guò) 3 個(gè)及以上腦血管病危險(xiǎn)因素時(shí)，可能為預(yù)警信號(hào)，必須盡快行頭磁共振檢查及其他血管檢查，早期診斷，早期治療。

表1 24例孤立性眩暈?zāi)X梗死患者的臨床資料

圖1 磁共振彌散成像可見(jiàn)右側(cè)小腦半球高信號(hào)為新發(fā)梗死病灶

圖2 CTA可見(jiàn)椎基底動(dòng)脈存在嚴(yán)重狹窄及閉塞

圖3 磁共振彌散成像可見(jiàn)右側(cè)腦橋高信號(hào)為新發(fā)梗死病灶