楊忠勝

(莒縣中醫(yī)醫(yī)院/外一科兩腺胃腸病區(qū) 山東 日照 276500)

急性闌尾炎是外科中一種常見的疾病，占所有急腹癥的第一位?；颊叱Ｒ姷呐R床表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性右下腹痛、闌尾點(diǎn)壓痛、反跳痛，急性闌尾炎的病情變化也很快，患者多伴有轉(zhuǎn)移性陣發(fā)性加劇的右下腹痛、惡心、嘔吐，多數(shù)病人白細(xì)胞和嗜中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)增高[1]。急性闌尾炎一般可以分為四種類型：急性單純性闌尾炎，急性化膿性闌尾炎，壞疽及穿孔性闌尾炎和闌尾周圍膿腫。如果病情加劇發(fā)展為壞疽、穿孔和周圍膿腫將十分危險(xiǎn)[2]?；颊呖赡艹霈F(xiàn)多種并發(fā)癥，如局限性或彌漫性腹膜炎，其發(fā)生、發(fā)展與闌尾穿孔密切相關(guān)。闌尾炎未經(jīng)及時(shí)治療形成膿腫，可以在闌尾周圍形成，也可在腹腔其他部位形成膿腫常見部位有盆腔、膈下或腸間隙等處。如果闌尾周圍膿腫如未及時(shí)引流，則可向腸道、膀胱或腹壁突破，形成各種內(nèi)瘺或外瘺。闌尾靜脈內(nèi)的感染性血栓也可沿腸系膜上靜脈至門靜脈，導(dǎo)致門靜脈炎，進(jìn)而可形成肝膿腫。對于其診斷，可通過結(jié)腸充氣試驗(yàn)，病人取仰臥位時(shí)，用右手壓迫左下腹，再用左手?jǐn)D壓近側(cè)結(jié)腸，結(jié)腸內(nèi)氣體可傳至盲腸和闌尾，引起右下腹疼痛為陽性。腰大肌試驗(yàn)，病人取左側(cè)臥位，使右大腿后伸，引起右下腹疼痛者為陽性。說明闌尾位于腰大肌前方、盲腸后位或腹膜后位。閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)，病人取仰臥位，使右髖和右大腿屈曲，然后被動(dòng)向內(nèi)旋轉(zhuǎn)，引起右下腹疼痛者為陽性。提示闌尾靠近閉孔內(nèi)肌。為了提高急性闌尾炎患者治療的有效性和安全性，減輕患者后期并發(fā)癥，臨床建議實(shí)施腹腔鏡治療，本文選取2020年12月-2021年12月我院接收的120例急性闌尾炎患者作為研究對象進(jìn)行分析，結(jié)果報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1一般資料 本次研究納入患者為2020年12月-2021年12月我院接收的120例急性闌尾炎患者120例，采用隨機(jī)數(shù)字表法平分為實(shí)驗(yàn)組(予以腹腔鏡治療)以及對照組(予以開腹闌尾切除術(shù)治療)。實(shí)驗(yàn)組60例，男 28，女 32，年齡 37 ～ 72 歲，平均( 45.64 ± 4.54 )歲，從發(fā)病到入院時(shí)間：6.74-74.35h，平均時(shí)間為( 13.33 ± 1.45 )h，腹痛為臨床表現(xiàn)者47例，腹脹為臨床表現(xiàn)者13例，所有患者均表現(xiàn)為發(fā)熱；對照組 60 例，男29，女31，年齡38 ～ 73 歲，平均( 46.35 ± 4.45 )歲，從發(fā)病到入院時(shí)間：6.65-75.5h，平均時(shí)間為( 13.37 ± 1.47 )h，腹痛為臨床表現(xiàn)者45例，腹脹為臨床表現(xiàn)者15例，所有患者均表現(xiàn)為發(fā)熱，兩組患者在一般基線資料比較上無顯著差異(P>0.05)，可進(jìn)行對比分析。詳見表1

表1 兩組一般資料情況比較分析分)

1.2臨床納入與排除標(biāo)準(zhǔn)[3]納入標(biāo)椎：(1)納入急性闌尾炎患者臨床診斷經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查、CT檢查后確診；排除標(biāo)椎：(1)排除治療依從性差的患者；(2)排除中途退出研究患者。

1.3治療手術(shù)方法 實(shí)驗(yàn)組患者采用腹腔鏡治療，患者全身麻醉后，三孔法進(jìn)入，進(jìn)境孔在臍上，使用直徑為10 mm trocar進(jìn)境，操作孔在右側(cè)腹直肌外緣，平臍，直徑為10 mm trocar，輔助操作孔在臍下中線5cm處，直徑為5 mm trocar，進(jìn)鏡后首先按順序檢查患者肝下、膈下和盆腔部位是否有積液，發(fā)現(xiàn)積液后立即抽吸，并使用生理鹽水沖洗，沖洗干凈后，找到患者闌尾，首先使用超聲刀切斷闌尾系膜，游離闌尾至盲腸根部，距離闌尾根部 0.5 cm 用單個(gè)結(jié)扎鎖單純結(jié)扎，距根部 1 cm 左右闌尾遠(yuǎn)端用絲線結(jié)扎，超聲刀切斷闌尾，殘端留置引流。對照組患者麻醉后，采用經(jīng)腹直肌外緣或麥?zhǔn)锨锌谌肼?，用紗布清洗盆腔及闌尾周圍積液，闌尾單純結(jié)扎或縫合結(jié)扎，殘端留置引流管。

1.4觀察指標(biāo) (1)兩組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、腸道功能恢復(fù)時(shí)間等和并發(fā)癥發(fā)生概率。

1.5療效評價(jià)[4-5](1)患者并發(fā)癥包括術(shù)后出血、切口感染、腹腔膿腫、闌尾殘株炎、術(shù)后腸粘連。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、腸道功能恢復(fù)時(shí)間等情況比較 實(shí)驗(yàn)組急性闌尾炎患者總手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間和腸道功能恢復(fù)時(shí)間明顯短于對照組，組間比較P<0.05，具體見表2。

表2 兩組患者手術(shù)、住院、腸道功能恢復(fù)時(shí)間等情況比較

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生概率比較 實(shí)驗(yàn)組患者并發(fā)癥發(fā)生概率為25.00%，顯著高于對照組的38.33%，組間比較P<0.05，具體見表2。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生概率比較(n，%)

3 討論

闌尾指的是從盲腸下部向內(nèi)突出的長約5～10 cm、直徑約0.5～0.7 cm的細(xì)長盲管。一旦梗阻可使管腔內(nèi)分泌物積存、內(nèi)壓增高，壓迫闌尾壁阻礙遠(yuǎn)側(cè)血運(yùn)。在此基礎(chǔ)上管腔內(nèi)細(xì)菌侵入受損黏膜，易致感染,其主要因素為闌尾腔內(nèi)細(xì)菌所致的直接感染。闌尾腔因與盲腸相通，因此具有與盲腸腔內(nèi)相同的以大腸桿菌和厭氧菌為主的菌種和數(shù)量。若闌尾黏膜稍有損傷，細(xì)菌侵入管壁，引起不同程度的感染。此外，患者腹瀉、便秘等胃腸道功能障礙引起內(nèi)臟神經(jīng)反射，導(dǎo)致闌尾肌肉和血管痙攣，一旦超過正常強(qiáng)度，可以產(chǎn)生闌尾管腔狹窄、血供障礙、黏膜受損，細(xì)菌入侵而致急性炎癥，急性闌尾炎發(fā)病與飲食習(xí)慣、便秘和遺傳等因素也有關(guān)。從解剖學(xué)特點(diǎn)展開分析,闌尾管腔比較細(xì)窄,系膜短,開口狹小,闌尾呈彎曲的弧形,腸腔的糞便與細(xì)菌容易滯留在此處,進(jìn)而引起管腔阻塞。此外,在闌尾壁內(nèi)存在著大量的淋巴組織,其容易被腸道、血液等感染因子感染,進(jìn)而導(dǎo)致炎癥的出現(xiàn)[6]。急性闌尾炎有多種分類，急性單純性闌尾炎為早期的闌尾炎，病變以闌尾黏膜或黏膜下層較重。闌尾輕度腫脹、漿膜面充血、失去正常光澤。黏膜上皮可見一個(gè)或多個(gè)缺損，并有嗜中性粒細(xì)胞浸潤和纖維素滲出。黏膜下各層有炎性水腫。急性蜂窩織炎性闌尾炎常由單純闌尾炎發(fā)展而來。闌尾顯著腫脹，漿膜高度充血，表面覆以纖維素性滲出物。鏡下可見炎性病變呈扇面形由表淺層向深層擴(kuò)延，直達(dá)肌層及漿膜層。闌尾壁各層皆為大量嗜中性粒細(xì)胞彌漫浸潤，并有炎性水腫及纖維素滲出。闌尾漿膜面為滲出的纖維素和嗜中性粒細(xì)胞組成的薄膜所覆蓋，即有闌尾周圍炎及局限性腹膜炎表現(xiàn)。急性壞疽性闌尾炎是一種重型的闌尾炎。闌尾因內(nèi)腔阻塞、積膿、腔內(nèi)壓力增高及闌尾系膜靜脈受炎癥波及而發(fā)生血栓性靜脈炎等，均可引起闌尾壁血液循環(huán)障礙，以致闌尾壁發(fā)生壞死。此時(shí)，闌尾呈暗紅色或黑色，常導(dǎo)致穿孔，引起彌漫性腹膜炎或闌尾周圍膿腫。當(dāng)急性闌尾炎處在早期單純性炎癥階段時(shí)，可用抗生素抗感染治療。一旦炎癥吸收消退，闌尾能恢復(fù)正常。當(dāng)急性闌尾炎診斷明確，有手術(shù)指征，但因病人周身情況或客觀條件不允許，也可先采取非手術(shù)治療，主要為臥床休息、禁食，給予水、電解質(zhì)靜脈輸入等。闌尾炎絕大多數(shù)屬混合感染，應(yīng)用氨芐西林(氨芐青霉素)、慶大霉素與甲硝唑聯(lián)合，相應(yīng)使用對癥治療，如鎮(zhèn)靜、止吐、必要時(shí)放置胃減壓管等。腹腔鏡治療急性闌尾炎具有有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、切口感染率低、并發(fā)癥小的優(yōu)點(diǎn)，廣泛應(yīng)用于臨床。當(dāng)闌尾發(fā)炎以及闌尾壁出現(xiàn)腫脹后,會(huì)使得闌尾管腔變得更為狹窄,進(jìn)而造成闌尾梗阻。闌尾出現(xiàn)梗阻后容易引起管腔內(nèi)的分泌物積存,加上闌尾存在豐富的淋巴組織,會(huì)使得管腔內(nèi)壓顯著上升,對闌尾壁進(jìn)行壓迫,從而阻礙遠(yuǎn)端血運(yùn),可能引起血管內(nèi)栓塞,導(dǎo)致闌尾壞疽或穿孔等,對患者的健康及生命安全造成嚴(yán)重威脅。針對急性闌尾炎需要盡早治療,以緩解患者疼痛癥狀,加快其身體康復(fù)[7]。對于小兒急性闌尾炎，病情發(fā)展較快而且嚴(yán)重，早期即出現(xiàn)高熱和嘔吐，但是右下腹體征不明顯，有局部明顯壓痛和肌緊張，穿孔率高，并發(fā)癥也較高。

臨床以往在治療急性闌尾炎患者時(shí)一般采取常規(guī)開腹手術(shù)方法,雖然可獲得一定的療效,但在術(shù)中會(huì)直接暴露腹腔,使得各種醫(yī)療設(shè)備及手術(shù)器械與臟器直接接觸,并且是經(jīng)過切口將闌尾取出,這樣大大增加了術(shù)后感染的幾率及并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),此外,開腹手術(shù)會(huì)產(chǎn)生較大的創(chuàng)口面積,對患者術(shù)后康復(fù)造成了不利的影響[8]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)也得到了快速發(fā)展，與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)相比較，腹腔鏡下闌尾切除手術(shù)作為一類新型治療急性闌尾炎手段，其不僅可以全面的探查腹腔內(nèi)部情況，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行相應(yīng)的診斷、治療，避免了因盲目的開腹手術(shù)引起的腹部損傷；同時(shí)，若患者伴有其他類型的疾病亦能夠重新采用開腹手術(shù)進(jìn)行治療。此外，腹腔鏡下實(shí)施闌尾切手術(shù)的患者術(shù)后能夠很快的康復(fù)，這可能是因?yàn)椴捎酶骨荤R可縮小患者的創(chuàng)口，較少的影響患者的胃腸功能，患者術(shù)后早期能夠盡快的下床活動(dòng)，而小的創(chuàng)口避免了瘢痕的形成，亦不會(huì)影響其腹部位置的美觀，在女性群體中受到了廣泛的認(rèn)可。相較于傳統(tǒng)的開腹手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)所造成的創(chuàng)口較小，患者術(shù)后發(fā)生相關(guān)的并發(fā)癥可能性降低，這可能是因?yàn)楦骨荤R能夠一定程度上避免較多牽拉操作對臟器造成的損傷，降低了術(shù)后患者的腸梗阻、腸粘連的發(fā)生。腹腔鏡作為一種新型的微創(chuàng)手術(shù),其相比于常規(guī)開腹手術(shù),具備以下優(yōu)勢:(1)對患者造成的創(chuàng)傷小,大大減輕了患者的疼痛感以及減少了術(shù)中鎮(zhèn)靜劑的使用,安全性更高；(2)腹腔鏡手術(shù)的切口較小,有效降低了臟器與醫(yī)療設(shè)備接觸的幾率,并且經(jīng)套管取出闌尾,能夠與切口隔離,避免闌尾膿液對切口造成的污染,且能夠最大程度洗干凈膿液,有效減少了切口感染、粘連性腸梗阻等并發(fā)癥的發(fā)生；(3)腹腔鏡手術(shù)切口小,無需縫合,切口愈合后基本不會(huì)留下痕跡,可滿足患者對美觀性的要求；(4)腹腔鏡手術(shù)除了具備治療功能外,還可起到診斷作用,能夠幫助手術(shù)醫(yī)師快速找到腹部病變位置,大大降低了漏診及誤診的情況。穿孔性闌尾炎膿液可出現(xiàn)在肝下、盆腔、腸間隙等各個(gè)部位，開腹闌尾切除術(shù)受切口大小和視野的限制，很難對每個(gè)區(qū)域的膿液進(jìn)行有效的處理，腹腔鏡手術(shù)借助鏡頭角度和方位的變化，可得到良好的視野，進(jìn)而可以充分觀察吸引、清洗濃汁，并根據(jù)感染情況選擇引流位置，可充分發(fā)揮腹腔鏡的視野優(yōu)勢。實(shí)驗(yàn)組患者腹腔 trocar 孔可以同時(shí)作為引流位置，減少進(jìn)一步的創(chuàng)傷，充分發(fā)揮腹腔鏡的微創(chuàng)優(yōu)勢。

本研究選取120例急性闌尾炎患者，使用腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后腸道快速康復(fù)的同時(shí)，并沒有增加手術(shù)時(shí)間，住院時(shí)間也明顯降低，術(shù)后出血、切口感染、闌尾殘株炎、術(shù)后腸粘連等并發(fā)癥發(fā)生概率也明顯降低，患者術(shù)后疼痛輕、下床活動(dòng)早是腸功能恢復(fù)快的重要原因。

實(shí)驗(yàn)組使用腹腔鏡手術(shù)治療后，急性闌尾炎患者總手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間和腸道功能恢復(fù)時(shí)間明顯短于對照組，并發(fā)癥發(fā)生概率少于對照組，P<0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明對急性闌尾炎患者使用腹腔鏡治療，可有效促進(jìn)患者恢復(fù)，并減少并發(fā)癥發(fā)生概率，效果顯著，值得臨床護(hù)理推廣。