趙 靜

(昌樂縣疾病預(yù)防控制中心 山東 濰坊 262400)

胎盤植入是一種比較嚴(yán)重的疾病，在產(chǎn)科中發(fā)病率較低，對母嬰健康的危害比較大，因此必須要盡早對這一疾病進(jìn)行有效的產(chǎn)前診斷，提升診斷率，能及時根據(jù)患者的診斷結(jié)果實施針對性治療方案，提升患者的治療效果。胎盤植入的發(fā)生原因與剖宮產(chǎn)、清宮術(shù)等宮腔操作過多有關(guān)，宮腔操作太頻繁會損害到患者的子宮內(nèi)膜，從而引起子宮底蛻膜在發(fā)育方面受影響，孕婦的胎盤絨毛會對子宮肌層產(chǎn)生侵入作用，從而形成胎盤植入。胎盤附著不正?？赡軐?dǎo)致這一疾病的發(fā)生，近年來我國胎盤植入這一經(jīng)的發(fā)病率呈現(xiàn)出上升趨勢，有研究表明[1]：胎盤植入的發(fā)病率已經(jīng)達(dá)到0.2～0.9%。一旦患者發(fā)生胎盤植入，就可能會導(dǎo)致患者出現(xiàn)產(chǎn)后出血、休克、胎盤滯留等后果，對產(chǎn)婦的生命安全造成嚴(yán)重威脅。本文主要分析在胎盤植入中應(yīng)用超聲診斷的診斷價值，報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

研究樣本：于我院2020年1月至2021年7月接收的胎盤植入患者，共隨機(jī)抽取80例，所有患者均知情同意研究內(nèi)容，且研究已經(jīng)獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)?；颊叩哪挲g區(qū)間為21歲到38歲，平均年齡(26.46±1.04)歲；妊娠終止孕周為孕30周到孕39周，平均孕周為(35.62±1.28)周。

選取標(biāo)準(zhǔn)：疑似存在胎盤植入；患者均接受超聲以及病理檢查；一般資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：已經(jīng)確診為胎盤植入患者；一般資料不全者；合并其他妊娠合并癥者。

1.2方法

對全部患者實施超聲檢測和病理檢測，具體內(nèi)容為：超聲診斷應(yīng)用彩色多普勒超聲進(jìn)行診斷，超聲診斷儀的型號分別為東芝Aplio500，邁瑞M7、GELOGIQE8，患者經(jīng)陰道超聲探頭、腹部超聲探頭進(jìn)行檢查，超聲探頭頻率設(shè)定為3.6MHz～7.6MHz。在生產(chǎn)之前需要使用超聲對胎兒的生理參數(shù)進(jìn)行測量，同時要觀察胎兒的生理結(jié)構(gòu)，并觀察胎盤實質(zhì)內(nèi)是否存在異?；芈?，分析胎盤所處部位、厚度大小、胎盤后子宮肌層厚度數(shù)值、胎盤后間隙等。

1.3研究指標(biāo)

分析超聲診斷與病理診斷的陽性檢出率。病理診斷標(biāo)準(zhǔn)：病理切片之后需要在顯微鏡下分析切片組織情況，主要研究子宮平滑肌情況，分析是否存在絨毛組織；超聲診斷評估方法：在超聲影像學(xué)當(dāng)中，子宮肌層、胎盤之間的分界線比較模糊，子宮肌層厚度變薄，胎盤后方具備低回聲帶表現(xiàn)，胎盤局部會發(fā)生局灶性血流信號現(xiàn)象，子宮靜脈相關(guān)低回聲帶漸漸不見。

1.4數(shù)據(jù)處理

數(shù)據(jù)均輸入到SPSS21.0進(jìn)行分析，陽性檢出率等予以卡方分析，P<0.05，數(shù)據(jù)差異性比較高。

2 結(jié)果

超聲診斷與病理診斷的陽性檢出率對比差異無意義(P>0.05)，數(shù)據(jù)見表1。

表1 超聲診斷與病理診斷的陽性檢出率對比(%)

3 討論

胎盤植入是臨床產(chǎn)科當(dāng)中比較罕見的并發(fā)癥之一，臨床表現(xiàn)具有隱匿性這一特點，早期產(chǎn)前診斷檢出率比較低，通常在胎兒娩出之后才能發(fā)現(xiàn)[2]。胎盤植入通常難以將胎盤完全剝離，因此需要進(jìn)行人工剝離促使胎兒完全娩出，但是在這一情況下容易引起產(chǎn)婦出現(xiàn)出血、子宮穿孔、產(chǎn)后大出血等情況，對產(chǎn)婦的生命安全造成嚴(yán)重威脅，也會增加產(chǎn)婦的子宮切除風(fēng)險，近年來隨著引產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、人流手術(shù)等宮腔操作應(yīng)用率越來越高，胎盤植入發(fā)生率也呈現(xiàn)出上升趨勢，因此臨床必須要尋找一種有效、安全的產(chǎn)前診斷方式，便于及時明確胎盤植入的診斷，并予以相應(yīng)的治療方案，提升患者的治療效果。

彩色多普勒超聲在疾病確診過程中具有良好的診斷價值，應(yīng)用范圍也比較廣泛，能進(jìn)一步提升胎盤植入檢出率。根據(jù)彩超相關(guān)成像標(biāo)準(zhǔn)，針對胎盤植入的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)為：局灶胎盤相關(guān)實質(zhì)中有明顯腔隙血流表現(xiàn)；胎盤基底存在明顯靜脈叢；膀胱子宮漿膜存在一些血管，經(jīng)超聲檢查之后都能觀察到血管；廣泛胎盤實質(zhì)存在“胎盤陷窩”，胎盤無回聲區(qū)域的厚度值為1cm以上，內(nèi)部可發(fā)現(xiàn)多個小無回聲區(qū)，胎盤當(dāng)中占據(jù)絨毛到基板全層；如增加一定幀頻之后，可觀察到明顯的脈沖式相關(guān)血流或?qū)恿魇较嚓P(guān)血流，但是胎盤以及子宮肌層、宮頸組織之間的界限顯示比較模糊；胎盤基底血流信號部分不見或完全不見[2]。

胎盤植入之后經(jīng)超聲圖像檢查表現(xiàn)為相應(yīng)的圖像特征變化，同時也存在病理生理改變，在這一角度上進(jìn)行分析，過去的30年超聲成像分辨率呈現(xiàn)出上升趨勢。對胎盤植入的超聲圖像具體特點以及病理生理方面特點實施研究，有助于臨床更好理解這一疾?。?/p>

(1)胎盤后間隙消失：正常來說胎盤后方以及子宮肌層之間存在一個低回聲帶部分，胎盤后間隙消失就是指這一低回聲帶部分消失或完全消失。低回聲帶的形成原因在于子宮蛻膜基底層血管擴(kuò)張，最終會出現(xiàn)低回聲帶，這也是胎盤植入患者通過采取二維灰階成像方法辨別的表現(xiàn)。胎盤植入患者接受超聲檢測，可觀察到低回聲間隙情況更小，則表明胎盤絨毛經(jīng)基底蛻膜進(jìn)入到子宮及曾當(dāng)眾，出現(xiàn)異常延伸情況。正常狀態(tài)下，胎盤床的解剖部位會隨著孕周增大而出現(xiàn)變化，妊娠女性在胎盤形成之后，胎盤床是由后蛻膜與淺層子宮肌層組成。隨著孕周逐漸增大，蛻膜層逐漸變薄，且變得不連續(xù)，由于子宮胎盤循環(huán)，漸漸發(fā)生擴(kuò)張等情況，子宮肌層會發(fā)生相應(yīng)的變化，如變薄、非均勻性等。根據(jù)臨床相關(guān)研究表明：在胎盤植入患者中，經(jīng)檢查大約有70%左右患者胎盤的后面存在無回聲區(qū)域。但是也有研究認(rèn)為低回聲區(qū)消失對胎盤植入的診斷并不準(zhǔn)確，原因在于外觀會隨著孕周不斷增長而發(fā)生變化。

(2)子宮肌層變薄：就是指子宮肌層厚度低于1mm或在超聲檢查當(dāng)中無法顯示子宮肌層。值得注意的是，如果單獨出現(xiàn)這一征象，則對胎盤植入的檢測敏感性以及陽性預(yù)測值均比較低。剖宮產(chǎn)后再次妊娠患者的瘢痕組織相比其余正常組織比較薄，或者會被疤痕組織完全取代，此時隨著孕周不斷增大，疤痕組織的子宮肌層逐漸變薄，與異常絨毛浸潤并無關(guān)聯(lián)，在妊娠晚期的時候，變薄組織更明顯，特別是孕32～34周，由于受到胎先露、子宮收縮等因素影響，子宮下段進(jìn)一步改變發(fā)生假陽性結(jié)果，從而錯誤診斷存在胎盤浸潤現(xiàn)象，如患者癥狀比較嚴(yán)重，子宮肌層可能會變得更薄一些，導(dǎo)致在患者分娩時可透過開裂部分看到胎盤，也被稱之為“子宮窗”，原因在于子宮肌層缺陷，并不是胎盤異常。在實際的胎盤植入病例當(dāng)中，尤其是對于完全性胎盤植入患者來說，因絨毛浸潤二引發(fā)子宮肌層太薄，或者患者通過超聲檢查，結(jié)果難以對子宮肌層實施檢出，胎盤后間隙消失，影響到胎盤組織與子宮肌層之間的比較分析。在穿透性胎盤當(dāng)中，絨毛突破漿膜之后會影響到子宮肌層和胎盤組織具體回聲實施比較。子宮肌層具體厚度數(shù)據(jù)與超聲探頭壓力大小有一定關(guān)聯(lián)，同時也與母體膀胱充盈情況有一定關(guān)聯(lián)，因此在辨別診斷中應(yīng)該要予以重視。

(3)膀胱壁中斷：就是指膀胱壁與子宮漿膜、膀胱腔之間的高回聲線中斷，導(dǎo)致其丟失或者不規(guī)則。發(fā)生膀胱壁中斷這一情況的原因可能在于絨毛侵入到膀胱后壁肌肉當(dāng)中，從而引起聲阻抗改變。更大的可能在于子宮前壁、膀胱后壁位置間的腹膜皺襞內(nèi)有新生血管，對成像平面產(chǎn)生干擾，出現(xiàn)回聲被隔斷等情況。在超聲診斷中，應(yīng)該要謹(jǐn)慎對待膀胱壁中斷這一影像，應(yīng)該要確定后部亮線觀察到無回聲區(qū)情況，進(jìn)而考慮膀胱壁隔斷現(xiàn)象。

(4)胎盤陷窩：胎盤實質(zhì)當(dāng)中較大，存在液性暗區(qū)，在其中還能觀察到翻騰涌動的細(xì)密低回聲光點。胎盤陷窩呈現(xiàn)出“蟲蛀”外觀，與浸潤深度并無直接關(guān)聯(lián)，國外學(xué)者通常會應(yīng)用“胎盤湖”等進(jìn)行闡述?！疤ケP湖”通常是繪制位于子葉或小葉中心、絨毛膜板下面的無回聲區(qū)，在妊娠早期或妊娠中期就可被發(fā)現(xiàn)?！疤ケP湖”的形狀與患者的年齡以及孕周有一定關(guān)聯(lián)，同時也會隨著胎盤在子宮腔中位置、孕齡等變化而變化。目前并不明確“胎盤湖”是否與異常浸潤相關(guān)腔隙的差異，但是“胎盤湖”的數(shù)量、性狀等會受到血流速度、位置等因素的影響。正常胎盤附著期間，擴(kuò)大血管通常處于子宮螺旋小動脈當(dāng)中，胎盤植入就會出現(xiàn)低回聲光點翻滾涌動情況[4]。

(5)橋接血管：超聲征象當(dāng)中，發(fā)生橋接血管表明患者此前接受過剖宮產(chǎn)，是產(chǎn)后留于子宮肌層的相關(guān)表現(xiàn)，是因這一血管不穿透子宮肌層、膀胱。經(jīng)二維圖像橫截面能夠捕獲橋接血管，實際上就是腹膜當(dāng)中的心聲血管扭曲形態(tài)，當(dāng)出現(xiàn)前置胎盤植入情況，則將橋接血管被稱之為“膀胱靜脈曲張”，有研究表明：在孕婦產(chǎn)前超聲檢查中，存在不正常浸潤性胎盤植入的患者中，有66%患者都有橋接血管，原因可能在于子宮肌層血管發(fā)生擴(kuò)大二引發(fā)，橋接血管都已經(jīng)植入到交界位置的下面。

從診斷機(jī)理上進(jìn)行分析，正常胎盤絨毛組織并不會穿過子宮肌壁，胎盤植入就是指其穿透子宮肌壁間，屬于胎盤異常當(dāng)中的一種類型。胎盤植入的發(fā)生原因多種多樣，如剖宮產(chǎn)、分娩次數(shù)比較多、多次刮宮等，同時也與孕婦的日常行為有一定關(guān)聯(lián)，如孕期喜歡抽煙等。產(chǎn)前超聲能檢出胎盤植入群里。但是對于后壁胎盤植入來說，發(fā)現(xiàn)率比較低，原因在于受到胎兒的遮擋，影響到彩超回聲，因此異常發(fā)現(xiàn)率比較低。胎盤植入會對蛻膜發(fā)育產(chǎn)生一定影響，在女性妊娠期，胎盤為了滿足胚胎的發(fā)育需求，得到更多營養(yǎng)物質(zhì)，可能發(fā)生胎盤植入情況。在懷孕的過程中，胎盤植入患者通常不會表現(xiàn)出任何特征，實施超聲檢測則會受到胎盤植入部位等因素的限制，提示胎盤與子宮壁之間明顯的分界線，同時也會觀察到胎盤存在不正常血流信號情況；在生產(chǎn)之后，胎盤會表現(xiàn)出難以剝離，如果強(qiáng)行剝離可能會導(dǎo)致子宮裂傷、子宮出血等，對患者的疾病預(yù)后產(chǎn)生嚴(yán)重影響，而超聲的診斷的意義相對較高一些。

胎盤植入患者通常都會接受核磁共振檢測方法或超聲檢測方法，在妊娠期間接受超聲檢測能檢出胎盤是否增厚或胎盤是否出現(xiàn)旋渦狀改變情況，經(jīng)超聲檢查顯示胎盤組織下方的子宮肌層相對較薄，血液流動情況相對豐富，因此經(jīng)超聲檢查一般都能檢查到。胎盤植入是一種少見產(chǎn)科并發(fā)癥，在發(fā)現(xiàn)后要引起重視，屬于危重病例，因此必須要明確超聲診斷及其相應(yīng)的影響因素，旨在改善患者的臨床預(yù)后。超聲是胎盤植入的重要檢測方式，會受到胎盤位置、操作者技術(shù)水平、羊水量等因素的影響，對后壁胎盤觀察不夠清晰，因此診斷存在不足[5]。同時發(fā)生胎盤植入之后胎盤血管逐漸變粗，血液供應(yīng)增加，容易誤診為胎盤植入。從產(chǎn)前超聲對胎盤植入的檢出率上進(jìn)行分析：病理檢查的胎盤植入檢出率與超聲檢查的胎盤植入檢出率對比差異無意義(P>0.05)。由此可見，超聲檢查對胎盤植入的診斷率比較高，且具有操作不復(fù)雜、花費少、能夠重復(fù)檢測等特征。同時彩色多普勒成像技術(shù)還能監(jiān)測患者的胎盤血流與子宮血流情況，滿足臨床診斷需求，因此是一種比較理想的診斷方法，臨床影像學(xué)醫(yī)師應(yīng)該要根據(jù)患者的影像學(xué)資料觀察子宮肌層與胎盤的聯(lián)系，注重患者的動態(tài)檢測，定期進(jìn)行檢查，全面評估胎盤深度與位置，保證患者的生命安全。多次檢測能進(jìn)一步增加檢出情況，能及時防范前置胎盤等影響因素，從而進(jìn)一步提升患者救治效果。

綜上所述，超聲診斷胎盤植入的應(yīng)用價值比較高，其診斷準(zhǔn)確率較高，值得推廣。