常小利 郭玉佩

（濟(jì)源市人民醫(yī)院血液凈化科，河南 濟(jì)源 459000）

血液透析是指將血液中的一些廢物通過半滲透膜除去，是一種較安全、易行、應(yīng)用廣泛的血液凈化方法之一[1]。血液透析是臨床治療終末期腎病患者的常用方法，可有效清除患者機(jī)體內(nèi)毒素，促進(jìn)患者機(jī)體內(nèi)環(huán)境恢復(fù)平衡，可有效延長患者生存期限。在治療過程中保證無菌的血管通路是患者進(jìn)行血液透析的前提，而血液透析導(dǎo)管相關(guān)血流感染更是影響患者拔管與病死的重要因素。據(jù)相關(guān)報(bào)道顯示，血液透析過程中發(fā)生的感染48%與患者靜脈導(dǎo)管有關(guān)[2]。感染發(fā)生后由于患者本身存在免疫抑制狀態(tài)，臨床表現(xiàn)不典型，臨床誤診率高。鐵為機(jī)體中屬于必須物質(zhì)擔(dān)任輸送氧氣等重要的生理功能，如果機(jī)體鐵缺乏可影響氧氣輸送出現(xiàn)貧血、缺氧癥狀[3]。轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（Transferin saturation，TSAT）則是臨床評(píng)估鐵生物利用的相關(guān)指標(biāo)，可了解鐵在機(jī)體中的情況。目前有研究顯示TSAT 與慢性腎臟患者透析預(yù)后情況密切相關(guān)，但有關(guān)其在患者血液透析導(dǎo)管相關(guān)性感染中研究較少[4]?；诖耍狙芯恐荚诜治鲅錞SAT 與維持性血液透析患者導(dǎo)管相關(guān)性感染及預(yù)后的關(guān)系，為臨床對(duì)患者預(yù)后情況預(yù)測(cè)提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月～2021 年1 月在本院進(jìn)行維持性血液透析的194 例患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：每周進(jìn)行血液透析透析時(shí)間超過8 h、維持血液透析3 m 以上的終末期腎病患者；中心靜脈置管超過48 h；臨床資料完整；簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：入院前出現(xiàn)感染者；存在血液系統(tǒng)疾病；合并其他臟器腫瘤者；3 m 前有出血或失血者。根據(jù)是否發(fā)生血液透析導(dǎo)管相關(guān)血流感染分為感染組（n=45）和未感染組（n=149）。其中感染組男28 例，女17 例；年齡45～78 歲，平均年齡為56.97±5.22 歲；原發(fā)性疾?。郝阅I炎20 例，腎病綜合征11 例，高血壓腎病8 例，其他6 例。未感染組男102 例，女47 例；年齡45～79歲，平均年齡為57.49±5.31 歲；原發(fā)性疾病：慢性腎炎79 例，腎病綜合征38 例，高血壓腎病22例，其他10 例。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

兩組患者均使用費(fèi)森尤斯 4008S 透析儀器型進(jìn)行血液透析治療，每周3 次，透析時(shí)間3.5～4 h，透析參數(shù)：血流速度200～300 mL·min-1，透析液流速500 mL·min-1。感染組患者在明確感染后，依據(jù)血培養(yǎng)檢測(cè)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇合適的抗生素治療，并根據(jù)預(yù)后不同分為預(yù)后良好組和預(yù)后不良組。對(duì)患者進(jìn)行為期3 m 隨訪，了解患者預(yù)后情況，收集患者相關(guān)資料，包括：年齡、性別、感染相關(guān)器官衰竭評(píng)分（Sepsis-related Organ Failure Assessment，SOFA）評(píng)分、置管時(shí)間、C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）水平、白細(xì)胞（White blood cell，WBC）計(jì)數(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 短期預(yù)后效果評(píng)估[6]

預(yù)后良好：感染情況得到控制，細(xì)菌培養(yǎng)（-），臨床癥狀消失。預(yù)后不良：感染未控制，臨床癥狀未改善；死亡）。

1.3.2 血清指標(biāo)

抽取患者空腹?fàn)顟B(tài)下靜脈血液7 mL，3000 rpm 離心10 min，獲取上清液待檢，采用熒光免疫層析定量檢測(cè)儀檢測(cè)CRP 水平；采用鐵檢測(cè)試劑盒（Ferene 法）測(cè)定血清鐵（Serum iron，SI）水平和總鐵結(jié)合力（Total iron binding capacity，TIBC），并計(jì)算TSAT：TSAT=（SI/TIBC）× 100計(jì)算。

1.3.3 SOFA 評(píng)分

評(píng)價(jià)項(xiàng)目包括呼吸、凝血情況、肝、機(jī)體循環(huán)、神經(jīng)、腎臟等方面，采用0～4 分評(píng)分治，分越高代表狀況越差。

1.3.4 WBC 計(jì)數(shù)

抽取患者空腹?fàn)顟B(tài)下靜脈血液3 mL，肝素抗凝，用貝克曼庫爾特細(xì)胞計(jì)數(shù)儀進(jìn)行WBC 計(jì)數(shù)。

1.3.5 OR

統(tǒng)計(jì)預(yù)后良好組和預(yù)后不良組患者的臨床資料，采用Logistic 回歸分析血液透析導(dǎo)管相關(guān)血流感染者預(yù)后不良相關(guān)因素，以患者預(yù)后結(jié)果作為因變量（預(yù)后不良=1，預(yù)后良好=0），當(dāng)OR＞1 時(shí)，該因素促進(jìn)不良預(yù)后；當(dāng)OR＜1 時(shí)，該因素抑制不良預(yù)后。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用 SPSS20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±SD）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 感染組與未感染組SI、TIBC、TSAT 指標(biāo)對(duì)比

感染組SI 、TSAT 水平明顯低于未感染組，TIBC 水平則明顯高于未感染組（P＜0.05），表1。

2.2 感染組不同預(yù)后患者相關(guān)資料比較

感染組中45 例患者預(yù)后良好28 例，預(yù)后不良17 例，預(yù)后不良組糖尿病占比、SOFA 評(píng)分CRP、WBC 均明顯高于預(yù)后良好組，SI、TSAT 值則明顯低于預(yù)后良好組（P＜0.05），兩組患者的性別、年齡、透析齡和TIBC 無明顯差異（P＞0.05）。見表2。

2.3 血液透析導(dǎo)管相關(guān)血流感染者預(yù)后不良相關(guān)因素分析

顯示糖尿病、SOFA 評(píng)分、CRP 水平、WBC計(jì)數(shù)、SI、TSAT 均為促進(jìn)患者預(yù)后不良的相關(guān)因素（P＜0.05），見表3。

表1 感染組與未感染組SI、TIBC、TSAT 指標(biāo)對(duì)比（±SD）

表1 感染組與未感染組SI、TIBC、TSAT 指標(biāo)對(duì)比（±SD）

注：與未感染組比較，aP＜0.05。

組別 例 SI(μmol·L-1) TIBC(μmol·L-1) TSAT(%)未感染組 149 15.39±2.58 87.58±15.91 17.15±2.14感染組 45 11.21±1.84a 116.69±15.64a 10.29±2.33a

表2 感染組不同預(yù)后患者相關(guān)資料比較

表3 血液透析導(dǎo)管相關(guān)血流感染者預(yù)后不良相關(guān)因素分析

3 討論

血液透析是急慢性腎功能衰竭患者腎臟替代治療方式之一。血液透析中的置管屬于侵入性操作，在反復(fù)透析治療過程中易出現(xiàn)感染、血栓及中心靜脈狹窄等情況，其中感染則是引起患者死亡的重要原因。以往研究認(rèn)為血液透析中導(dǎo)管導(dǎo)致的相關(guān)性血流感染發(fā)生與置管時(shí)間、導(dǎo)管材料、穿刺部位等相關(guān)，近年來隨著研究深入臨床開始重視患者營養(yǎng)狀況、基礎(chǔ)疾病、機(jī)體炎癥等情況與患者發(fā)生感染想相關(guān)性[7]。本研究顯示，在感染組中患者SI、TSAT 水平明顯低于未感染組，TIBC水平則明顯高于未感染組，說明TIBC 水平異?？赡芘c患者感染相關(guān)。鐵為微生物生長過程中所必須的一種營養(yǎng)素，宿主體內(nèi)的固鐵水平可影響微生物的增殖情況，而細(xì)胞內(nèi)的微生物可通過獲得鐵來增加在細(xì)胞內(nèi)的存活能力，因此，如果細(xì)胞核內(nèi)的鐵積累過多則可增加細(xì)菌感染的傳播速度。血液鐵蛋白為常用評(píng)估機(jī)體鐵存儲(chǔ)的相關(guān)指標(biāo)，但在以往有研究顯示，鐵蛋白升高也可表現(xiàn)在機(jī)體存在炎癥狀態(tài)時(shí)，影響臨床評(píng)估[8]。維持性血液透析患者體內(nèi)多存在不同程度的微炎癥狀態(tài)，可引起患者鐵蛋白升高。TSAT 則是評(píng)價(jià)機(jī)體鐵生物利用的參考指標(biāo)，可評(píng)估患者體內(nèi)鐵代謝情況，與維持性血液透析患者并發(fā)認(rèn)知障礙、機(jī)體營養(yǎng)狀況密切相關(guān)。分析原因如下：患者感染影響炎癥反應(yīng)導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)的鐵蛋白升高，而炎癥反應(yīng)可誘導(dǎo)高血清鐵蛋白引發(fā)功能性的鐵缺乏，也使得網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)內(nèi)鐵的利用被抑制了，進(jìn)而導(dǎo)致了TSAT 水平降低[9]。同時(shí)在不同預(yù)后患者中比較發(fā)現(xiàn)，預(yù)后不良的患者中TSAT 水平也明顯降低，且危險(xiǎn)因素分析顯示，糖尿病、SOFA 評(píng)分CRP、WBC、SI、TSAT 均為影響患者預(yù)后不良的相關(guān)因素，說明TSAT 降低、CRP、WBC、SI 水平升高、SOFA 評(píng)分增加并有糖尿病者可能預(yù)示患者預(yù)后不良。TSAT 在預(yù)后不良患者中降低可能與微生物在機(jī)體中需要獲取鐵存活，感染后微生物數(shù)量及活性均改變，影響了TSAT 水平，提示TSAT 可為患者預(yù)后情況評(píng)估提供參考。

綜上所述，血清TSAT 與維持性血液透析患者導(dǎo)管相關(guān)性感染患者中表達(dá)明顯降低，與患者預(yù)后密切相關(guān)，或許可作為患者預(yù)后評(píng)估的潛在生物學(xué)指標(biāo)。