李娟 甄曉星 張靜 蔡慶慧

（鄭州市第七人民醫(yī)院CSICU 科，河南 鄭州 450000）

先天性心臟病是心臟及大血管發(fā)育異常引起的新生兒先天性疾病，也是新生兒最常見的臨床疾病之一，患兒通常以呼吸困難、紫紺、暈厥等為主要臨床表現(xiàn)，對(duì)患兒預(yù)后發(fā)育及生活影響較大[1]。手術(shù)治療先天性心臟病最有效的臨床診療方式，對(duì)患者病情改善有積極意義。但由于患者先天性心臟瓣膜、大血管發(fā)育異常，部分患者在手術(shù)后會(huì)出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓等一系列并發(fā)癥，嚴(yán)重

影響手術(shù)質(zhì)量和患兒預(yù)后生活水平，也在一定程度上降低了患兒家屬對(duì)手術(shù)治療的信心及對(duì)臨床診療過程的信任程度。據(jù)流行病學(xué)調(diào)查研究結(jié)果顯示，肺動(dòng)脈高壓的發(fā)病率相對(duì)較低，但患者一般發(fā)病，將直接影響其心功能水平，病情嚴(yán)重者還可出現(xiàn)右心衰竭、心率時(shí)長(zhǎng)、機(jī)械壓迫并發(fā)癥等，嚴(yán)重威脅患者預(yù)后生活水平及生命質(zhì)量[2]。枸櫞酸西地那非片是目前臨床治療先天性心臟病術(shù)后肺動(dòng)脈高壓最常用的臨床藥物，但隨著醫(yī)學(xué)水平的發(fā)展與進(jìn)步，有臨床研究支持可再次基礎(chǔ)上增加波生坦片用于治療，提高臨床治療效率和有效性。但由于缺乏進(jìn)一步的研究探索，臨床對(duì)于后者的使用一直存在爭(zhēng)議[3,4]。本次研究即是在此基礎(chǔ)上探討波生坦在先天性心臟病術(shù)后肺動(dòng)脈高壓治療中的應(yīng)用及其對(duì)血清內(nèi)皮素-1（Endothelin - 1，ET-1）和血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（Vascular endothelial growth factor，VEGF)水平的影響機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年9 月至2021 年11 月期間我科收治的107 例先天性心臟病患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組（n=53）和觀察組（n=54）。對(duì)照組男30 例，女23 例；年齡24～41 歲，平均年齡37.49±10.57 歲；動(dòng)脈導(dǎo)管未閉17 例、房室間隔缺損18 例，室間隔缺損18 例。觀察組男32 例，女22 例；年齡23～40 歲，平均年齡37.59±10.87歲；動(dòng)脈導(dǎo)管未閉19 例、房室間隔缺損17 例，室間隔缺損18 例。兩組患者在性別、年齡、病因等因素上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合先天性心臟病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；各項(xiàng)臨床體征及影像學(xué)檢查符合肺動(dòng)脈高壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；患者及其家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者有明顯的手術(shù)禁忌癥；肝腎功能不全的患者；合并嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良的患者。

1.2 治療方法

對(duì)照組口服枸櫞酸西地那非片（規(guī)格：25 mg，輝瑞制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20020525）20 mg·次-1，具體用藥量依據(jù)患者自身病情嚴(yán)重程度而定；Tid，每次用藥間隔時(shí)間在4～6 h；該藥禁止與一氧化氮供體藥物和硝酸酯類藥物合用。觀察組患者口服波生坦片（規(guī)格：125 mg，Actelion Pharmaceuticals Ltd，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20170013），該藥品初始劑量每次62.5 mg，Bid，服用周期為4 w；之后維持劑量為125 mg，Bid。兩組患者的住院觀察時(shí)間均為4 w，出院后隨訪時(shí)間為3 m。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 血流動(dòng)力學(xué)水平

在治療前及治療4 w 后，應(yīng)用彩色多普勒超聲檢測(cè)儀檢測(cè)并對(duì)比兩組患者的肺血管阻力（Pulmonary vascular resistance，PVR)、平均動(dòng)脈壓（Mean arterial pressure，MAP）和肺動(dòng)脈高壓（Pulmonary hypertension，mPAP)。

1.3.2 血管內(nèi)皮功能

在治療前及治療4 w 后，抽取患者空腹靜脈血液3 mL，以3000 rpm 離心10min 后取上清液，應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)并對(duì)比兩組患者血清內(nèi)皮素-1（Endothelin - 1，ET-1）和血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（Vascular endothelial growth factor，VEGF)水平。

1.3.3 活動(dòng)耐力

在治療前及治療4 w 后，應(yīng)用6 min 步行試驗(yàn)（6 min walking test，6MWD）、呼吸困難指數(shù)評(píng)分（Dyspnea index score，Borg 評(píng)分）檢測(cè)并對(duì)比兩組患者的活動(dòng)耐力水平。Borg 評(píng)分：該評(píng)分分?jǐn)?shù)范圍在0～10 分之間，患者最終得分越高，說明其呼吸越困難。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)通過SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。對(duì)患者的血流動(dòng)力學(xué)水平、血管內(nèi)皮功能、活動(dòng)耐力等計(jì)量資料采用（X ±SD）表示，數(shù)據(jù)分析采用t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)水平比較

實(shí)施干預(yù)后，兩組患者 PVR、mPAP 水平均降低，且觀察組明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表

1。

2.2 兩組患者血管內(nèi)皮功能比較

治療后，兩組患者VEGF 水平無明顯變化（P＞0.05），但兩組ET-1 水平明顯降低，且觀察組患者明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患者活動(dòng)耐力比較

治療后，觀察組患者6MWD 距離明顯大于對(duì)照組，Borg 評(píng)分明顯小于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

表1 兩組患者治療前后PVR、MAP、mPAP 水平比較（±SD）

表1 兩組患者治療前后PVR、MAP、mPAP 水平比較（±SD）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組比較，△P＜0.05。

組別 例 PVR(dyn·s·cm-5) MAP(mmHg) mPAP(mmHg)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 53 1135.30±270.54 843.07±102.56* 79.34±7.15 73.19±7.63 59.26±6.00 45.05±5.18*觀察組 54 1132.56±277.51 603.43±95.56*△ 79.28±7.19 73.06±7.20 59.02±6.39 36.37±3.64*△

表2 兩組患者治療前后ET-1、VEGF 水平比較（X± SD）

表3 兩組患者治療前后6MWD 距離、Borg 評(píng)分比較（X± SD）

3 討論

PVR 代表肺部血管的阻力，反應(yīng)肺部血管的血流暢通度；MAP 代表一個(gè)心動(dòng)周期中動(dòng)脈血壓的平均值；mPAP 即代表一個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)肺部動(dòng)脈血管血壓的平均值[7]。

治療前后兩組患者的MAP 對(duì)比無明顯差異，推測(cè)原因可能是是本次研究例數(shù)數(shù)量較少所致。另外，據(jù)現(xiàn)代藥理學(xué)研究結(jié)果顯示，枸櫞酸西地那非片對(duì)存在于患者肺部的PDE5 具有較低的選擇性，且對(duì)此類物質(zhì)有一定的抑制作用，增強(qiáng)一氧化氮的抗血小板凝集作用，進(jìn)而舒張動(dòng)脈血管；同時(shí)波生坦藥理實(shí)驗(yàn)證明此類藥物對(duì)患者的肺部血管、全身血管阻力水平具有降低作用，并在此基礎(chǔ)上增加心臟輸出量[8]。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究結(jié)果顯示，VEGF 具有促進(jìn)新生血管生成的生理作用，且患者處于缺氧狀態(tài)時(shí)，血管內(nèi)部對(duì)于該物質(zhì)的分泌會(huì)增多；ET-1 的主要生理作用在于對(duì)血管的收縮作用，可促進(jìn)患者肺部血管的收縮[9]。在本次研究中，兩組患者的VEGF 水平對(duì)比無明顯差異，推測(cè)原因可能與患者數(shù)量較少有關(guān)。據(jù)現(xiàn)代藥理學(xué)研究結(jié)果可知，波生坦為雙重內(nèi)皮素受體拮抗劑，對(duì)患者血管內(nèi)皮素受體A 和內(nèi)皮素受體B 具有加高的親和力，可在短時(shí)間內(nèi)與血管內(nèi)皮素相結(jié)合，調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮素的穩(wěn)定性和內(nèi)環(huán)境狀態(tài)[10]。進(jìn)而避免患者在病理狀態(tài)下分泌過多ET-1。

造成肺動(dòng)脈高壓患者活動(dòng)耐力下降的主要因素在于心功能水平的下降，而相關(guān)研究結(jié)果顯示肺動(dòng)脈高壓患者出現(xiàn)心功能水平下降的主要因素則與肺部功能不足有關(guān)[11]。由以上數(shù)據(jù)結(jié)果可知，波生坦可以在原有治療的基礎(chǔ)上提高心臟供血量，進(jìn)一步舒張肺部血管平滑肌，該項(xiàng)藥理作用可促進(jìn)肺部血液循環(huán)改善，提高肺部供氧量和血流量，改善患者肺部功能，由此與心功能水平建立良性循環(huán)，促進(jìn)患者預(yù)后康復(fù)水平的提高。

綜上所述，對(duì)先天性心臟病術(shù)后肺動(dòng)脈高壓患者應(yīng)用波生坦治療后，可改善患者的血流動(dòng)力學(xué)水平，提高血液供應(yīng)量；改善患者血管內(nèi)皮功能，降低血管阻力；提高患者的活動(dòng)耐力，增強(qiáng)其預(yù)后水平。