李春擎，鄭倩穎，周偉娜

肺動脈狹窄(PS)在活產(chǎn)嬰兒中的發(fā)病率為(6～8)/10 000，是一種常見的先天性心臟病，可造成右心室發(fā)育不良或功能異常，影響胎兒宮內(nèi)生存及新生兒情況，狹窄嚴重者出生后即表現(xiàn)出呼吸困難、發(fā)紺等，危及生命，因此產(chǎn)前明確診斷意義重大[1-4]。既往臨床多依據(jù)動脈導管反流、三尖瓣反流、胎兒右心房增大等對PS進行產(chǎn)前診斷，但以上特征僅在重度狹窄胎兒中表現(xiàn)典型，輕中度狹窄者則易漏診或延誤診斷。且上述特征多用于定性診斷，對超聲科醫(yī)師經(jīng)驗、檢查技巧依賴性較高，具有一定主觀性，可能影響臨床診斷的準確性[5-7]。超聲心動圖不僅能觀察動脈導管反流、三尖瓣反流、胎兒右心房增大情況，還能了解胎兒心臟結(jié)構(gòu)、血流頻譜信息等，是評價心臟結(jié)構(gòu)與功能的無創(chuàng)、安全、可重復的檢查方法[8-11]。本研究旨在探討右心房內(nèi)徑/左心房內(nèi)徑(RA/LA)、卵圓孔(FO)直徑、肺動脈與主動脈流速比(VPA/AO)定量診斷胎兒PS的價值及臨床意義，以期為臨床產(chǎn)前診斷PS提供參考，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1資料及分組 選取2019年1月—2021年4月我院收治的47例經(jīng)產(chǎn)前超聲心動圖及產(chǎn)后隨訪證實為PS胎兒作為PS組，其中伴有其他心臟畸形者13例，包括3例右室雙出口、4例法洛四聯(lián)征、6例室間隔缺損；并選取同期正常胎兒96例作為對照組，產(chǎn)前二維超聲心動圖、彩色多普勒、頻譜多普勒檢查均未發(fā)現(xiàn)異常。納入標準：在我院建檔，規(guī)律產(chǎn)檢者；臨床資料完整。排除標準：孕周無法確定者；股骨、頭顱異常導致股骨長、雙頂徑測量不準確者。

1.2研究方法

1.2.1超聲心動圖檢測：取側(cè)臥位或仰臥位，應用GE Voluson E8彩色多普勒超聲診斷儀和產(chǎn)前心臟檢查C5-1探頭，頻率1～5 MHz，觀察胎兒心臟與大血管，顯示心室流出道切面、上下腔靜脈長軸切面、四腔心切面、大動脈短軸切面、主動脈弓切面、三血管氣管切面，掌握動脈導管血流方向、半月瓣形態(tài)、房室瓣形態(tài)、心包積液等情況，測量RA/LA、FO直徑、VPA/AO。

1.2.2PS程度評估[1]：應用彩色多普勒超聲診斷儀(Philips EPIQ7C)和新生兒心臟檢查S8-3探頭，頻率3～8 MHz，取新生兒劍突下右室流出道切面、胸骨上窩主動脈弓切面、四腔和五腔心切面、大動脈短軸切面，觀察心內(nèi)結(jié)構(gòu)、動脈瓣形態(tài)、流速、心腔血管內(nèi)徑大小、心包積液等，對超聲心動圖結(jié)果進行驗證，并測量肺動脈瓣壓差，<40 mmHg為輕度狹窄、40～80 mmHg為中度狹窄、>80 mmHg為重度狹窄。

1.3觀察指標 比較2組基線資料；比較2組RA/LA、FO直徑、VPA/AO；比較PS組不同狹窄程度者RA/LA、FO直徑、VPA/AO；分析RA/LA、FO直徑、VPA/AO與狹窄程度的關(guān)系；分析RA/LA、FO直徑、VPA/AO診斷PS的價值。

2 結(jié)果

2.1基線資料比較 2組產(chǎn)婦年齡、胎兒性別、超聲心動圖孕周、產(chǎn)史比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組母嬰基線資料比較

2.2超聲心動圖檢測情況比較 PS組RA/LA、FO直徑、VPA/AO高于對照組(P<0.01)，見表2。

表2 2組胎兒超聲心動圖檢測情況比較

2.3PS組不同狹窄程度者超聲心動圖檢測情況比較 RA/LA、FO直徑、VPA/AO重度者>中度者>輕度者(P<0.05)。見表3。

表3 不同程度肺動脈狹窄胎兒超聲心動圖檢測情況比較

2.4超聲心動圖定量參數(shù)與狹窄程度的關(guān)系 Spearman相關(guān)性分析顯示，RA/LA、FO直徑、VPA/AO與狹窄程度呈正相關(guān)(r=0.637、0.576、0.698，P<0.01)。見圖1。

圖1 超聲心動圖定量參數(shù)與肺動脈狹窄程度的關(guān)系

2.5超聲心動圖定量參數(shù)診斷PS的ROC曲線分析 繪制ROC曲線，以PS組為陽性樣本，以對照組為陰性樣本，結(jié)果顯示，RA/LA、FO直徑、VPA/AO診斷PS的最佳截斷值分別為1.13、5.34 mm、1.4，對應的曲線下面積(AUC)分別為0.790、0.709、0.832，RA/LA、FO直徑聯(lián)合VPA/AO診斷PS的AUC最大。見表4及圖2。

圖2 超聲心動圖定量參數(shù)診斷PS的ROC曲線

表4 超聲心動圖定量參數(shù)診斷肺動脈狹窄的價值分析

3 討論

胎兒存在PS時，可造成右心室排血受阻，增加右心容量和壓力負荷，從而導致右心房與右心室擴大[12]。本研究顯示，PS組RA/LA高于對照組，提示PS可引起RA/LA增加，這能為診斷PS提供參考。分析原因發(fā)現(xiàn)，右心房無論是容量增加、三尖瓣反流，還是右心室發(fā)育不良，均會引起增大，且與心室壁比較，右心房缺乏心肌代償機制，容易受到壓力負荷與容量變化影響發(fā)生變形，能較為敏感地反映是否存在PS及其狹窄程度[13]。陳菲菲等[14]研究顯示，先天性心臟病患者右心房內(nèi)徑大于健康人群，可作為診斷先天性心臟病的一個指標。

本研究應用RA/LA評估PS的發(fā)生情況，其可反映胎兒左右心房平衡狀態(tài)，準確性更高。但值得注意的是，RA/LA檢測數(shù)值與孕周有關(guān)，本研究2組孕周具有均衡性，可保證組間的可比性，研究結(jié)果更具可信度。當RA/LA>1.13時，診斷PS的AUC為0.790，敏感度為70.21%，特異度為72.92%，有望成為產(chǎn)前診斷PS的一個可靠參數(shù)。

胎兒右心循環(huán)血液大多經(jīng)大動脈水平的動脈導管及心房水平的FO流向左心，發(fā)生PS時，右室流出途徑受阻，導致右心系統(tǒng)壓力增大，引起FO內(nèi)徑增大、持續(xù)開放、右向左分流增多、卵圓瓣活動度減低等[15]。本研究顯示，與健康者比較，PS組FO直徑顯著增加，與以上研究結(jié)果相符，提示FO直徑與PS有關(guān)。PS常與三尖瓣反流共同出現(xiàn)，引起右室內(nèi)壁增厚，右房增大，伴FO直徑增大，所以當PS伴右室發(fā)育不良時，應注意與右室發(fā)育不良綜合征相鑒別。本研究PS胎兒除具有上述征象外，還伴有動脈導管反流、肺動脈瓣口流速增快、肺動脈主干狹窄后擴張等，當胎兒出現(xiàn)以上表現(xiàn)時，可懷疑為PS，再結(jié)合四腔心切面、動脈導管弓切面、三血管切面、三血管氣管切面進行綜合評估，一般不難做出診斷。本研究顯示，當FO直徑>5.34 mm時，診斷PS的AUC為0.709，敏感度為53.19%，特異度為88.54%，提示FO直徑能為臨床診斷PS提供有效參考。

PS發(fā)生時，可因機體代償性調(diào)節(jié)作用引起肺動脈高速血流，因此肺動脈血流速度是評估PS的一個重要參考[16-17]。但由于胎兒期肺血管阻力較高，與右室間無壓力階差，所以會出現(xiàn)即使存在PS亦不會導致肺動脈高速血流的現(xiàn)象，提示單純依賴肺動脈血流診斷PS的價值有限[18]。上官文等[19]報道，肺動脈流速增加胎兒占81.5%，18.5%的胎兒未表現(xiàn)出流速增加，說明這種情況較為常見。胎兒心臟檢查時，動脈導管弓切面可顯示肺動脈血流經(jīng)動脈導管流向主動脈的情況，生理狀態(tài)下胎兒肺動脈流速應低于主動脈流速[20]。故本研究應用VPA/AO評估PS，以彌補單獨依靠肺動脈血流速度評估PS的不足，結(jié)果顯示，PS組VPA/AO高于對照組，提示VPA/AO與PS有關(guān)，可能有助于PS的產(chǎn)前診斷。后續(xù)的ROC曲線分析顯示，VPA/AO診斷PS的AUC為0.832，當VPA/AO>1.4時，診斷PS的敏感度為72.34%，特異度為92.71%，呈現(xiàn)出一定的診斷價值。

目前臨床對不同程度PS的處理方法不同，對輕中度狹窄者，當其生長發(fā)育正常時，可密切隨訪觀察，重度狹窄者根據(jù)家屬意愿，可引產(chǎn)或在出生后行經(jīng)皮球囊肺動脈瓣成形術(shù)等，因此產(chǎn)前準確評估PS狹窄程度對后續(xù)的臨床決策具有積極的參考價值。胎兒PS超聲產(chǎn)前表現(xiàn)與產(chǎn)后類似，包括肺動脈主干內(nèi)徑偏小、肺動脈瓣口血流速度加快、狹窄部位血流速度加快等，但與產(chǎn)后不同的是，產(chǎn)前肺動脈瓣壓差、血流速度是隨孕周增大而逐漸變化的，故產(chǎn)前所檢測的肺動脈瓣壓差不一定能反映分娩后的肺動脈瓣壓差，即現(xiàn)階段尚缺乏產(chǎn)前準確評估PS狹窄程度的定量方法[21-22]。本研究對此進行探討發(fā)現(xiàn)，RA/LA、FO直徑、VPA/AO與PS狹窄程度呈正相關(guān)，表明產(chǎn)前超聲心動圖所檢測的RA/LA、FO直徑、VPA/AO越大，PS狹窄程度越嚴重。另RA/LA、FO直徑聯(lián)合VPA/AO診斷PS的AUC最大，所以建議聯(lián)合檢測RA/LA、FO直徑、VPA/AO對PS進行診斷，以提高診斷準確性。

綜上，超聲心動圖RA/LA、FO直徑、VPA/AO聯(lián)合檢測可作為產(chǎn)前PS的一個量化、客觀的診斷手段，可減少常規(guī)定性診斷對超聲科醫(yī)師經(jīng)驗、檢查技巧的依賴性，并能用于狹窄程度的評價，對后續(xù)臨床決策具有重要的指導作用。