劉立春，張立勝，張秋文，劉素媛，張新杰

據(jù)流行病學統(tǒng)計，目前感染性角膜炎已成為我國角膜盲的首要誘因，其中真菌性角膜炎(FK)發(fā)病率呈逐年上升趨勢，部分地區(qū)發(fā)病率已躍居感染性角膜炎的首位，分析與糖尿病等全身慢性疾病增多以及抗生素、免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素的廣泛使用等有關[1]。FK主要由致病真菌引起，其病原體可通過釋放大量基質(zhì)金屬蛋白酶和蛋白水解酶刺激角膜基質(zhì)膠原纖維，誘導角膜潰瘍，而菌體抗原特性可引發(fā)角膜炎癥反應，單純抗真菌藥物治療難以將患者炎癥反應徹底消除[2]。因此，探究FK病原學特點及藥物耐藥性，對了解該病發(fā)病機制及選擇合適治療藥物至關重要?，F(xiàn)臨床已發(fā)現(xiàn)百余種真菌可誘發(fā)角膜感染，而地域、氣候、發(fā)病誘因等多種因素均會影響此類病原菌分布，導致各地區(qū)FK患者病原菌分布差異明顯[3]。目前鏈格孢菌、鐮刀菌、曲霉菌是我國FK患者的主要病原體，我國不同病原體中交替的鏈格孢菌感染人數(shù)呈逐年上升趨勢，但其所致特異性機制現(xiàn)尚未明確[4]。研究顯示，鏈格孢菌對大部分抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物較為敏感，所致角膜潰瘍癥狀較輕，施以有效的抗菌藥物后通常預后較好[5]。然而，目前臨床多側(cè)重于分析FK致病菌種類及藥物敏感性，尚無系統(tǒng)性研究報道病原菌屬與FK患者預后的關系。因此，本研究就不同病原菌屬與FK患者預后的關系進行分析，以期為臨床治療該病提供新思路，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年1月—2019年12月我院收治的FK 120例(120只眼)為研究對象。納入標準：符合《感染性角膜病臨床診療專家共識(2011年)》[6]中的FK診斷標準，角膜刮片培養(yǎng)、角膜共聚焦顯微鏡檢查和裂隙燈顯微鏡檢查均提示FK，真菌培養(yǎng)陽性；無抗真菌藥物治療史；自愿簽署相關知情同意書。排除標準：角膜穿通傷者；細菌感染或棘阿米巴感染者；全身性多重感染或嚴重感染者；惡性腫瘤者；精神障礙者；有眼底病變者；有角膜移植手術史者；因肝腎功能不全或藥物過敏等原因無法行藥物治療者；治療依從性較差者；不能按時隨訪者。根據(jù)感染病原菌屬將FK 120例分為A組(病原菌屬為鏈格孢屬)20例、B組(病原菌屬為曲霉菌屬)28例、C組(病原菌屬為鐮刀菌屬)57例和D組(病原菌屬為其他菌屬)15例。4組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 4組真菌性角膜炎患者一般資料比較

1.2病原菌培養(yǎng)與鑒定方法 采用奧布卡因(山東博士倫福瑞達制藥有限公司，國藥準字H20051411)4 g/L行角膜表面麻醉，在角膜潰瘍病灶邊緣留取病灶刮取標本并接種于馬鈴薯葡萄糖瓊脂培養(yǎng)基(上海圻明生物科技有限公司)，置于相對濕度40%、溫度28 ℃下的恒溫恒濕培養(yǎng)箱(姜堰市新康醫(yī)療器械有限公司)中培養(yǎng)3～10 d，后分離陽性標本中菌落至馬鈴薯葡萄糖瓊脂培養(yǎng)基平皿(上海圻明生物科技有限公司)。絲狀真菌菌落采取小培養(yǎng)法種屬鑒定，以小培養(yǎng)后光鏡下發(fā)現(xiàn)菌絲和孢子特征、肉眼菌落特征為鑒定依據(jù)；酵母樣真菌采用生化反應鑒定法，利用法國生物梅里埃公司API 20C AUX酵母菌鑒定試劑盒鑒定。

1.3抗真菌藥物敏感試驗方法 選擇Rosco紙片擴散法行抗真菌藥物敏感試驗。挑取真菌菌落置于生理鹽水中并制成均勻菌液(麥氏濁度0.5～1.0)。后將菌液均勻涂布于馬鈴薯葡萄糖瓊脂培養(yǎng)基平皿，貼上Neo-Sensitab抗真菌藥物敏感試驗紙片(丹麥ROSCO公司)后檢測。以伊曲康唑、氟康唑、那他霉素、兩性霉素B為試驗藥物。在相對濕度40%、溫度28 ℃環(huán)境下培養(yǎng)24～48 h后行抑菌環(huán)(真菌生長被完全抑制的環(huán)形區(qū)域)直徑測量，按照直徑大小判定耐藥、中介或敏感，具體判定標準[7]見表2。

表2 不同抗真菌藥物敏感試驗判定標準

1.4治療方法 入院后所有患者給予那他霉素滴眼液(北京銀建藥業(yè)有限公司，國藥準字H20083650)滴眼，每次1滴，每小時1次；伊曲康唑膠囊(成都倍特藥業(yè)有限公司，國藥準字H20010767)0.2 g每日1次口服。待抗真菌藥物敏感試驗結(jié)果出來后按照患者具體情況調(diào)整用藥。藥物療效欠佳時根據(jù)具體情況行手術治療，中央和旁中央中淺層角膜潰瘍者給予板層角膜移植術，旁中央淺層角膜潰瘍者給予病灶切除聯(lián)合羊膜移植術，周邊中淺層角膜潰瘍者給予病灶切除聯(lián)合結(jié)膜瓣覆蓋術，角膜潰瘍穿孔或后彈力層膨出者給予穿透性角膜移植術，近全角膜或全角膜膿性潰瘍并伴有嚴重并發(fā)癥者給予眼內(nèi)容物剜除術。

1.5觀察指標 ①觀察FK患者病原菌屬分布情況。②分析FK患者主要病原菌屬對藥物的耐藥率。③探討不同病原菌屬與FK患者預后的關系。按照治療方式將FK患者預后分為4個等級，Ⅰ級為藥物治愈，Ⅱ級為采用板層角膜移植術、病灶切除聯(lián)合羊膜移植術、病灶切除聯(lián)合結(jié)膜瓣覆蓋術治療，Ⅲ級為采用穿透性角膜移植術治療，Ⅳ級為采用眼內(nèi)容物剜除術治療。④比較4組藥物治愈患者用藥時間和停藥后4周患眼最佳矯正視力。藥物治療后角膜潰瘍處愈合，角膜共聚焦顯微鏡檢查示無真菌菌絲，停藥后4周內(nèi)無復發(fā)，即為藥物治愈[8]。

2 結(jié)果

2.1病原菌屬分布情況 120例FK共培養(yǎng)出127株真菌，其中鐮刀菌屬最多占44.88%，其次為曲霉菌屬(25.98%)、鏈格孢屬(15.75%)。見表3。

表3 真菌性角膜炎患者病原菌屬分布情況

2.2主要病原菌屬藥物耐藥率分析 鏈格孢屬、曲霉菌屬、鐮刀菌屬對氟康唑和伊曲康唑耐藥率均較高，對那他霉素和兩性霉素B耐藥率均較低。見表4。

表4 真菌性角膜炎患者主要病原菌屬藥物耐藥率分析

2.3不同病原菌屬與FK患者預后關系 B、C組預后水平較A、D組差(P<0.05)，B、C組之間和A、D組之間預后水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 不同病原菌屬與FK患者預后的關系[例(%)]

2.44組藥物治愈患者用藥時間和停藥后4周患眼最佳矯正視力比較 藥物治愈患者用藥時間C組明顯長于A、B、D組(P<0.05)，A、B、D組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；藥物治愈患者停藥后4周患眼最佳矯正視力A組高于B、C、D組(P<0.05)，B、C、D組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表6。

表6 4組藥物治愈FK患者用藥時間和停藥后4周患眼最佳矯正視力比較

3 討論

FK是一種致盲率極高的感染性角膜病，若角膜炎癥無法控制，極有可能出現(xiàn)角膜穿孔，甚至發(fā)生眼內(nèi)容物脫出、繼發(fā)性眼內(nèi)炎等嚴重并發(fā)癥而必須行眼球摘除術或眼內(nèi)容物剜除術[9]。而FK致病菌屬繁多，菌譜隨地域、時間變化也會發(fā)生改變，并且不同病原菌屬毒力各異，對抗真菌藥物的敏感性也不盡相同，患者臨床表現(xiàn)差異明顯，如鏈格孢屬感染者臨床體征較輕，曲霉菌屬、鐮刀菌屬感染者臨床體征較為嚴重[10-11]。盡管目前臨床上分析FK病原學特點及藥物敏感性的報道較多，但是不同病原菌屬與FK患者預后的關系相關研究較少，故本研究對此進行初步探討。

本研究結(jié)果顯示，120例FK共培養(yǎng)出127株真菌，其中鐮刀菌屬最多占44.88%，其次為曲霉菌屬占25.98%、鏈格孢屬占15.75%，這一結(jié)論與TANANUVAT等[12]報道相似。張陽等[13]報道我國FK患者病原菌屬以鐮刀菌屬為主，其次為曲霉菌屬和鏈格孢屬，支持本研究結(jié)論。聞興慧[14]也發(fā)現(xiàn)鐮刀菌屬是我國FK患者首要致病菌，其次為曲霉菌屬，與本研究結(jié)果相似。但胡衛(wèi)萍等[15]認為我國FK患者曲霉菌屬占比高于鐮刀菌屬和鏈格孢屬，與本研究結(jié)論不一致，推測與FK病原菌屬分布存在顯著地域性差異有關。本研究FK患者中鏈格孢屬感染占比也較高，推測與本研究入選患者中從事戶外農(nóng)業(yè)生產(chǎn)人員較多有關。由于此類患者容易出現(xiàn)直接植物性外傷，誘發(fā)鏈格孢屬感染，故從事戶外農(nóng)業(yè)生產(chǎn)者應強化眼部保護，以降低植物性外傷所致FK發(fā)生率。此外，本研究結(jié)果顯示，鏈格孢屬、曲霉菌屬、鐮刀菌屬對氟康唑和伊曲康唑的耐藥率均較高，對那他霉素和兩性霉素B的耐藥率均較低，與CHONGKAE等[16]報道結(jié)論吻合。提示不同病原菌屬FK患者對抗真菌藥物的敏感性存在差異，臨床應根據(jù)藥物敏感試驗結(jié)果給予針對性抗菌藥物治療。分析上述致病菌對氟康唑的耐藥率均較高的原因，可能與氟康唑?qū)εR床眼科常見病原菌天然耐藥有關。

本研究結(jié)果顯示，B、C組預后水平較A、D組差，提示不同病原菌屬會影響FK患者預后。曲霉菌屬感染通過釋放毒素、機械性損傷等機制可引發(fā)角膜組織損傷，并且可通過產(chǎn)生降解膠原纖維的酶類溶解并破壞角膜組織，釋放抑制機體免疫物質(zhì)，逃避機體免疫殺傷，故此類患者預后不理想。鐮刀菌屬感染同樣可通過釋放毒素與直接機械性損傷引發(fā)角膜組織破壞，同時入侵到角膜組織的菌絲還可能誘發(fā)菌絲細胞壁增厚、菌絲內(nèi)套菌絲情況，致使致病力和耐藥性增強，故臨床治療頗為棘手。而鏈格孢屬致病力較低，對角膜毒力輕微，所致角膜潰瘍癥狀較輕，通常藥物治療效果頗為理想。但王璐璐等[17]認為曲霉菌屬所致FK患者預后最差，與本研究結(jié)論存在偏倚，推測與預后水平分級不同有關。

本研究結(jié)果顯示，藥物治愈患者用藥時間C組明顯長于A、B、D組，推測可能是鐮刀菌屬感染出現(xiàn)菌絲細胞壁增厚情況，使得其具有較強的耐藥性，而那他霉素滴眼液存在水溶性較差、角膜通透性偏低等缺陷，故該類患者用藥時間明顯延長。有研究指出，鐮刀菌屬所致FK患者病情進展迅速，可出現(xiàn)大面積侵襲感染，這可能也是造成FK患者用藥時間延長的重要原因[18]。此外，本研究結(jié)果還顯示，藥物治愈患者停藥后4周患眼最佳矯正視力A組高于B、C、D組，與CHIDAMBARAM等[19]報道結(jié)論相似。推測原因為鏈格孢屬感染多致淺表角膜潰瘍，通常藥物療效較好，并且潰瘍愈合后形成的角膜云翳通常較淡，有助于患者視力恢復。劉欣等[20]也發(fā)現(xiàn)鏈格孢屬所致FK患者臨床體征較輕，一般藥物治療效果較好。

綜上，鏈格孢屬、曲霉菌屬、鐮刀菌屬是FK患者三大常見病原菌屬，對那他霉素和兩性霉素B耐藥率均較低，其中曲霉菌屬和鐮刀菌屬感染FK患者預后較差，臨床應根據(jù)藥物敏感試驗結(jié)果給予針對性抗菌藥物治療。但本研究也存在一些不足，如納入研究的FK患者例數(shù)偏少，未分析感染嚴重程度與病原菌屬分布特點之間的關系，這可能對研究結(jié)論的普適性有一定影響；對不同病原菌屬與FK患者預后相關的具體原因未能明確，有待今后深入研究。