劉 鵬，李軼杰，殷 悅

近年來，兒童口腔健康問題逐漸得到臨床及患兒家屬廣泛關(guān)注，乳牙齲病、牙髓病是兒童較高發(fā)的口腔疾病，可引起患兒乳牙牙體缺損、混合牙列缺失等，嚴(yán)重影響患兒身心健康[1-3]。乳磨牙活髓切斷術(shù)是一種較常用的牙髓保存治療方法，該手術(shù)可去除感染的冠髓，并盡可能保留正常的根髓組織[4-7]。牙活髓切斷術(shù)中需在根髓斷面放置生物相容性較好的蓋髓劑進行嚴(yán)密的冠部充填，目前臨床現(xiàn)存的蓋髓劑種類多樣，礦物三氧化物聚合體(MTA)、氫氧化鈣(CH)是既往臨床常用的蓋髓劑，iRoot BP Plus為新型生物陶瓷材料，主要成分包括硅酸鈣、氧化鋯、氧化鉭、硫酸鈣、磷酸鈣等[8-12]。控制牙髓炎癥，保留健康牙髓是乳磨牙齲病治療成功的關(guān)鍵，蓋髓劑的選擇可在很大程度影響手術(shù)效果[13]。為探討不同蓋髓劑的應(yīng)用價值，本研究對MTA、CH、iRoot BP Plus三種蓋髓劑用于乳磨牙活髓切斷術(shù)的療效及安全性展開分析?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選擇2018年1月—2020年5月我院收治的行乳磨牙活髓切斷術(shù)治療的乳磨牙齲病患兒140例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):臨床診斷為乳牙深齲、早期牙髓炎[14]；年齡≥3歲；患牙無自發(fā)性、陣發(fā)性痛或咬合痛；無瘺管或黏膜下膿腫、牙體無變色；臨床檢查無松動，叩診結(jié)果陰性；X線檢查顯示患牙根尖孔尚未完全形成；患兒可配合醫(yī)生正常操作；患兒家屬知情同意，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并根尖周病變；合并全身系統(tǒng)疾?。桓植?、根尖周病變、牙周膜異常；穿髓孔直徑>1.5 mm；深齲去齲后穿髓、牙髓無活力者；對本研究所用藥物或材料過敏不耐受者；未按時復(fù)診或失訪患兒。根據(jù)術(shù)后使用的蓋髓劑將患兒分為MTA組50例(50顆患牙)、CH組50例(50顆患牙)、iRoot BP Plus組40例(40顆患牙)。3組性別、年齡等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究獲我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2方法 所有患兒術(shù)前均拍攝根尖片，分析齲洞與髓腔的關(guān)系，并判斷是否有根尖周及牙周病變。術(shù)中采用阿替卡因腎上腺素注射液對患牙實施局部麻醉，使用橡皮障、強力吸唾器嚴(yán)格隔濕，防止污染。充分去除腐質(zhì)后，使用噴水高速渦輪手機和球鉆輔助采取揭蓋法揭去髓頂，操作中注意冷卻降溫，盡量減少對牙髓的刺激。用無菌慢速手機大球鉆去除冠髓，直視下觀察牙髓狀況，觀察冠髓是否成形、出血量及顏色等，進一步確認(rèn)牙髓病變范圍。對具有牙活髓切斷術(shù)適應(yīng)證的患牙在去凈冠髓后用生理鹽水充分沖洗，去除所有牙本質(zhì)碎屑和牙髓殘片等碎屑，創(chuàng)面充分止血。MTA組：用無菌蒸餾水調(diào)和MTA粉，覆蓋于牙髓斷面上，厚2 mm，輕壓確保與牙髓斷面貼合密切，然后采用玻璃離子粘固劑墊底，Beautifil Ⅱ“納美”聚合體充填，調(diào)牙合，拋光。CH組：用無菌蒸餾水調(diào)和復(fù)合氫氧化鈣糊劑，覆蓋于牙髓斷面上，厚2 mm，玻璃離子粘固劑墊底，Beautifil Ⅱ“納美”聚合體充填，調(diào)牙合，拋光。iRoot BP Plus組：在牙髓斷面上覆蓋2 mm厚的iRoot BP Plus(Innovative Bioceramix，新型硅酸鈣類生物陶瓷材料)，用無菌濕棉球覆蓋1 min，玻璃離子粘固劑墊底，Beautifil Ⅱ“納美”聚合體充填，調(diào)牙合，拋光。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1臨床效果:術(shù)后6、12個月復(fù)查牙齦狀況、充填體狀況、牙冠變色、叩痛及X線片檢查等。比較3組6、12個月蓋髓成功率，參照文獻(xiàn)[15]標(biāo)準(zhǔn)，成功：患牙無臨床癥狀，無叩痛、自發(fā)痛、冷熱刺激痛、牙髓活力正常，咬合良好，X線顯示根尖狀況良好；失?。夯佳莱霈F(xiàn)冷熱不適或自發(fā)痛、叩痛、牙髓無活力或降低等癥狀，充填體脫落或部分脫落，咬合不適，X線顯示根尖病變。

表1 3組乳磨牙齲病患兒一般資料比較

1.3.2牙根吸收情況:比較3組術(shù)后12個月牙根吸收程度。參照文獻(xiàn)[16]標(biāo)準(zhǔn)，以牙根吸收長度占牙根總長度比例評估牙根吸收程度，0度為無牙根異常吸收；輕度為牙根吸收<牙根長度1/4；中度為牙根吸收長度為根長1/4～1/2；重度為牙根吸收>牙根長度1/2。

1.3.3血清學(xué)指標(biāo):比較3組術(shù)前及術(shù)后6個月外周血基質(zhì)金屬蛋白酶-3(MMP-3)、白細(xì)胞介素-8(IL-8)、干擾素-γ(IFN-γ)水平。

1.3.4不良反應(yīng):比較3組不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1術(shù)后蓋髓成功率比較 術(shù)后6個月，MTA組、CH組和iRoot BP Plus組蓋髓成功率分別為90.00%(45/50)、88.00%(44/50)和97.50%(39/40)。3組蓋髓成功率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.2術(shù)后12個月牙根吸收程度比較 MTA組、iRoot BP Plus組術(shù)后12個月牙根吸收情況優(yōu)于CH組(P<0.05)。見表2。

表2 3組行乳磨牙活髓切斷術(shù)治療的乳磨牙齲病術(shù)后12個月牙根吸收程度比較[顆(%)]

2.3血清MMP-3、IL-8、IFN-γ水平 3組術(shù)后6個月血清MMP-3、IL-8水平低于術(shù)前，IFN-γ水平高于術(shù)前(P<0.05)；CH組術(shù)后6個月血清MMP-3、IL-8高于MTA組，IFN-γ低于MTA組(P<0.05)；iRoot BP Plus組術(shù)后6個月血清MMP-3、IL-8水平低于MTA組及CH組，IFN-γ水平高于CH組(P<0.05)。見表3。

表3 3組行乳磨牙活髓切斷術(shù)治療的乳磨牙齲病手術(shù)前后血清MMP-3、IL-8、IFN-γ水平比較

2.4不良反應(yīng) MTA組發(fā)生不良反應(yīng)3例(6.00%)，其中牙齦損傷、唇黏膜咬傷和過敏反應(yīng)各1例；CH組發(fā)生不良反應(yīng)5例(10.00%)，其中牙齦損傷2例，唇黏膜咬傷、感染、過敏反應(yīng)各1例；iRoot BP Plus組發(fā)生不良反應(yīng)2例(5.25%)，其中牙齦損傷和過敏反應(yīng)各1例。3組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

活髓切斷術(shù)是臨床治療乳牙深齲或牙髓炎的一種較為微創(chuàng)的治療方法，手術(shù)目的為去除感染的冠髓，保留健康的根髓，使牙齒具有一定活力，術(shù)中應(yīng)用生物相容性較好，且能提供較好的邊緣封閉性生物材料填充冠部是手術(shù)較為關(guān)鍵的一環(huán)，活髓切斷術(shù)成功率的高低與蓋髓劑有直接的關(guān)系[17-19]。本研究對臨床常用的蓋髓劑MTA、CH及新型蓋髓劑iRoot BP Plus的臨床應(yīng)用價值展開對比分析，觀察三者用于乳磨牙活髓切斷術(shù)的療效及安全性。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后6個月，3組蓋髓成功率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示不同蓋髓劑的治療效果相當(dāng)。新型生物陶瓷材料iRoot BP Plus的主要成分包括硅酸鈣、氧化鉭、硫酸鈣、氧化鋯等，與MTA同為硅鈣類生物陶瓷材料。研究顯示，iRoot BP Plus對牙髓細(xì)胞的活力、增殖率及堿性磷酸酶的影響具有積極意義，是蓋髓劑的良好選擇[20-23]。王莉[24]研究顯示，iRoot BP Plus可促進牙細(xì)胞、成骨細(xì)胞、神經(jīng)細(xì)胞的增殖，誘導(dǎo)修復(fù)性牙本質(zhì)橋形成，用于活髓切斷術(shù)具有較好療效。而CH雖具有較好的抑菌性能，但溶解度較高，生物相容性欠佳，且CH蓋髓易發(fā)生根內(nèi)吸收，最終導(dǎo)致手術(shù)失敗[25-26]。iRoot BP Plus具有凝結(jié)時間快、抗壓強度高等優(yōu)點，可誘導(dǎo)硬組織再生，手術(shù)成功率高，具有較高的臨床應(yīng)用價值。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后6個月iRoot BP Plus組血清MMP-3、IL-8水平改善情況優(yōu)于MTA組、CH組，提示在抑制患兒遠(yuǎn)期牙周炎癥方面，應(yīng)用iRoot BP Plus材料效果較MTA、CH好。MMP-3為蛋白酶超家族，可降解細(xì)胞外基質(zhì)成分且激活其他酶原形成正反饋鏈，被認(rèn)為是評定斑塊穩(wěn)定性的有效標(biāo)志物。有研究顯示，MMP-3水平與牙周細(xì)菌感染嚴(yán)重程度具有較好的相關(guān)性，其水平升高可反映細(xì)菌感染情況[27]。此外，IL-8也是反應(yīng)炎癥水平的重要指標(biāo)。iRoot BP Plus作為一種新型的預(yù)混即用型納米生物陶瓷材料，其用于牙髓治療中具有較好的促進修復(fù)作用，對于由根管系統(tǒng)中微生物感染引起的根尖周組織炎癥、根尖周骨破壞等具有一定抑制作用。

本研究結(jié)果顯示，3組牙齦損傷、唇黏膜咬傷、感染等不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；術(shù)后12個月，MTA組、iRoot BP Plus組牙根吸收情況優(yōu)于CH組，提示應(yīng)用CH蓋髓劑發(fā)生牙根吸收風(fēng)險較大。CH因抗菌效果顯著，且可誘導(dǎo)修復(fù)性牙本質(zhì)的生成，故既往在臨床應(yīng)用較廣，但有研究顯示，CH可使牙本質(zhì)表面出現(xiàn)閉鎖區(qū)和凝固性壞死，發(fā)生髓腔閉鎖、牙內(nèi)吸收的可能性較大，遠(yuǎn)期效果并不樂觀[28]。MTA屬于波特蘭水門汀的衍生物之一，有親水性且溶解度小，兼具X線阻射性，且具有良好的生物相容性，可促進硬組織屏障形成，且牙髓組織的炎癥反應(yīng)小，同時密閉性能好、邊緣微滲漏小，抗菌性能佳，是性能較好的蓋髓劑。但MTA存在固化時間長、使用時需手工調(diào)拌粉液混合操作不便、使用后牙齒易變色等不足，在臨床應(yīng)用中存在一定的局限[29-30]。iRoot BP Plus與MTA具有相似的理化和生物學(xué)性能，同樣具有較優(yōu)越的生物相容性、良好的抗菌效果、較強的封閉能力和潛在的組織修復(fù)能力，且iRoot BP Plus較MTA固化時間更短，同時具有不使牙齒變色、密封能力良好、操作方便等優(yōu)點，具有廣闊的臨床應(yīng)用前景。

綜上，乳磨牙活髓切斷術(shù)術(shù)中應(yīng)用iRoot BP Plus、MTA不易引起術(shù)后牙根吸收，并起到抑制牙周炎癥作用，而CH易發(fā)生牙根吸收，臨床應(yīng)用需謹(jǐn)慎。