聶奕軒，宋娟，謝硯辭，金學(xué)勤

肺癌是全球常見(jiàn)的惡性腫瘤，多發(fā)于40～70歲人群，約有68%患者在65歲后發(fā)病[1]。老年肺癌患者為胸部腫瘤治療的常見(jiàn)人群。隨著快速康復(fù)理念的推廣，患者在院期間學(xué)習(xí)相關(guān)疾病知識(shí)、康復(fù)鍛煉的時(shí)間相對(duì)減少，易導(dǎo)致老年肺癌患者及其主要照顧者在出院后面臨著照護(hù)供需不平衡問(wèn)題，由此帶來(lái)患者出院后角色準(zhǔn)備不充分、病情加重、再入院率升高等風(fēng)險(xiǎn)[2]。肺癌的長(zhǎng)期治療不僅影響患者的身心健康，同時(shí)也帶給家庭極大的壓力。老年肺癌患者照顧者大多為配偶，常具有理解能力較差、應(yīng)急反應(yīng)慢、患多種慢性疾病等特點(diǎn)，存在心理負(fù)荷過(guò)重、經(jīng)濟(jì)壓力大[3]，且出院后因照護(hù)技能不熟練而加重其照護(hù)負(fù)擔(dān)，影響患者居家康復(fù)。相關(guān)研究指出，配偶參與患者的出院準(zhǔn)備計(jì)劃有助于改善患者身心健康，減少醫(yī)療資源浪費(fèi)，減輕配偶照顧負(fù)擔(dān)，提升雙方生活質(zhì)量[4]。因此，如何使老年肺癌患者從醫(yī)院順利回歸家庭，同時(shí)保障其得到良好的居家照護(hù)成為亟待解決的問(wèn)題。二元疾病管理理論(the Theory of Dyadic Illness Management)將患者和照顧者作為一個(gè)整體，強(qiáng)調(diào)疾病管理為二元現(xiàn)象，包含二元評(píng)價(jià)、二元管理行為及二元健康三要素[5]。本研究以二元疾病管理理論為指導(dǎo)制訂老年肺癌患者出院準(zhǔn)備服務(wù)方案，并應(yīng)用于臨床，探討其對(duì)老年肺癌患者及照顧者的干預(yù)效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2021年9月至2022年2月蘇州市某三甲醫(yī)院腫瘤科收治的老年肺癌患者和照顧者。患者納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合非小細(xì)胞肺癌臨床診療指南診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，且均已行胸腔鏡下肺癌根治術(shù)；②化療次數(shù)≤3次；③預(yù)計(jì)生存時(shí)間≥6個(gè)月；④年齡≥60歲，有配偶；⑤知情同意并自愿參與本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在溝通障礙或精神疾病；②存在嚴(yán)重臟器損害；③不知曉病情。照顧者納入標(biāo)準(zhǔn)：①承擔(dān)主要照顧任務(wù)的配偶；②知情同意并自愿參與本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在溝通障礙或精神疾病。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①因患者病情加重而轉(zhuǎn)至其他醫(yī)院；②主動(dòng)退出研究或因其他原因致無(wú)法完成研究。本研究納入72例患者及其照顧者，根據(jù)計(jì)算機(jī)產(chǎn)生的隨機(jī)數(shù)字分配至觀察組和對(duì)照組各36對(duì)。為避免沾染，對(duì)照組入住腫瘤科1病區(qū)，觀察組入住2病區(qū)，兩組治療及用藥方案基本一致。對(duì)照組1例患者因病情惡化轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院而退出。兩組一般資料比較，見(jiàn)表1、表2。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)(2021-03-012-KO1)。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組照顧者一般資料比較

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法

對(duì)照組患者入院后由責(zé)任護(hù)士按常規(guī)進(jìn)行護(hù)理，包括病房設(shè)備介紹、飲食指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、化療不良反應(yīng)應(yīng)對(duì)指導(dǎo)、康復(fù)鍛煉指導(dǎo)等，主要為口頭宣教。發(fā)放科室自制的《肺癌患者及照顧者出院準(zhǔn)備服務(wù)手冊(cè)》供患者及照顧者學(xué)習(xí)，開(kāi)放病區(qū)人文關(guān)懷活動(dòng)中心，該活動(dòng)中心開(kāi)放時(shí)間為8:00～16:00，供腫瘤科患者及照顧者進(jìn)行棋牌、閱讀、觀影等娛樂(lè)休閑活動(dòng)。出院前2 h責(zé)任護(hù)士向患者及照顧者進(jìn)行出院宣教，包括病情監(jiān)測(cè)、出院帶藥、復(fù)診信息等。出院后由隨訪護(hù)士進(jìn)行電話隨訪。觀察組實(shí)施基于二元疾病管理理論的出院準(zhǔn)備服務(wù)方案，具體如下。

1.2.1.1組建干預(yù)團(tuán)隊(duì) 團(tuán)隊(duì)成員共有13人，其中腫瘤科護(hù)士長(zhǎng)2人、醫(yī)生2人、責(zé)任護(hù)士4人、導(dǎo)管維護(hù)護(hù)士1人、心理咨詢(xún)師1人、營(yíng)養(yǎng)師1人及在讀護(hù)理碩士研究生2人。護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)本次干預(yù)方案的協(xié)調(diào)及質(zhì)量把控；醫(yī)生、心理咨詢(xún)師及營(yíng)養(yǎng)師負(fù)責(zé)患者及照顧者的治療、心理、營(yíng)養(yǎng)等專(zhuān)業(yè)康復(fù)內(nèi)容的制訂及后期咨詢(xún)；責(zé)任護(hù)士為干預(yù)方案的主要實(shí)施者，包括為患者及照顧者提供住院期間及出院后肺康復(fù)鍛煉技能、照護(hù)技能培訓(xùn)、出院隨訪等；導(dǎo)管維護(hù)護(hù)士負(fù)責(zé)患者導(dǎo)管的維護(hù)與護(hù)理等；研究生負(fù)責(zé)協(xié)助干預(yù)方案的制訂，包括前期文獻(xiàn)檢索、現(xiàn)況調(diào)查、數(shù)據(jù)收集及整理分析等工作。在正式干預(yù)前由組長(zhǎng)統(tǒng)一培訓(xùn)，以熟練掌握方案內(nèi)容。

1.2.1.2方案的構(gòu)建 以二元疾病管理理論[5]為指導(dǎo)，以該理論的二元評(píng)價(jià)、二元管理行為及二元健康三要素為方案主體框架，包含6項(xiàng)干預(yù)策略。由2名研究生獨(dú)立檢索國(guó)內(nèi)外數(shù)據(jù)庫(kù)，將納入文獻(xiàn)的干預(yù)內(nèi)容提取后按照三要素及6項(xiàng)策略進(jìn)行分類(lèi)，形成老年肺癌患者出院準(zhǔn)備服務(wù)方案初稿。邀請(qǐng)?jiān)谀[瘤醫(yī)療、護(hù)理、心理等領(lǐng)域具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的專(zhuān)家12人(腫瘤臨床醫(yī)療2人、老年護(hù)理3人、循證護(hù)理1人、腫瘤護(hù)理4人、心理學(xué)1人、營(yíng)養(yǎng)學(xué)1人；工作年限8～30年；博士1人，碩士8人，本科3人；均為副高級(jí)及以上職稱(chēng)),針對(duì)方案中的干預(yù)內(nèi)容進(jìn)行2輪函詢(xún)，最終形成基于二元疾病管理理論的老年肺癌患者出院準(zhǔn)備服務(wù)方案，見(jiàn)樣表1。

1.2.1.3方案的實(shí)施 ①入院當(dāng)天，收集患者與照顧者基線資料，評(píng)估患者出院準(zhǔn)備度、夫妻支持應(yīng)對(duì)水平、照顧者綜合需求；了解患者及照顧者對(duì)癥狀、照護(hù)目標(biāo)及意愿的評(píng)價(jià)，盡早建立良好的信任關(guān)系，對(duì)其存在的疑惑及時(shí)給予解答。允許患者和照顧者根據(jù)入院評(píng)估結(jié)果與自身情況調(diào)整本次干預(yù)內(nèi)容的時(shí)間、頻次等。②住院期間，每日晨間護(hù)理及當(dāng)日治療結(jié)束后由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，包括決策制訂、情感溝通支持、管理身體功能變化。充分利用病區(qū)人文關(guān)懷活動(dòng)中心開(kāi)展沙龍交流活動(dòng)、夫妻娛樂(lè)活動(dòng)等。責(zé)任護(hù)士與導(dǎo)管護(hù)士根據(jù)計(jì)劃安排，定期指導(dǎo)患者及照顧者相關(guān)康復(fù)鍛煉和導(dǎo)管維護(hù)注意事項(xiàng)與護(hù)理等。③出院前，確定各項(xiàng)方案前讓雙方共同參與治療與護(hù)理決策的制訂，并進(jìn)行健康行為指導(dǎo)?；颊叱鲈汉蠓蚱揠p方依據(jù)住院期間的干預(yù)內(nèi)容和手冊(cè)有針對(duì)性地進(jìn)行居家康復(fù)和照護(hù)。出院1個(gè)月后對(duì)患者及照顧者進(jìn)行電話隨訪，持續(xù)追蹤干預(yù)效果，解決患者及照顧者的疑惑，并對(duì)健康結(jié)局進(jìn)行評(píng)估。

樣表1 老年肺癌患者出院準(zhǔn)備服務(wù)方案

1.2.2評(píng)價(jià)方法

1.2.2.1出院準(zhǔn)備度量表(Readiness for Hospital Discharge Scale，RHDS) 此量表由林佑樺等[7]漢化并修訂，用于評(píng)估患者出院準(zhǔn)備度。包括個(gè)人狀態(tài)(3個(gè)條目)、適應(yīng)能力(5個(gè)條目)、預(yù)期性支持(4個(gè)條目)3個(gè)維度共12個(gè)條目。條目按0～10分評(píng)分，得分越高，表明患者出院準(zhǔn)備度越好。該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.89。該量表由護(hù)理研究生于基線(干預(yù)前)、出院前2 h(干預(yù)后)測(cè)評(píng)患者。

1.2.2.2二元應(yīng)對(duì)量表(Dyadic Coping Inventory，DCI) 由Xu等[8]漢化并修訂，用于評(píng)估夫妻親密關(guān)系，雙方面對(duì)壓力時(shí)的溝通和共同應(yīng)對(duì)質(zhì)量。包括壓力溝通(8個(gè)條目)、支持應(yīng)對(duì)(10個(gè)條目)、授權(quán)應(yīng)對(duì)(4個(gè)條目)、共同應(yīng)對(duì)(5個(gè)條目)、消極應(yīng)對(duì)(8個(gè)條目)及應(yīng)對(duì)質(zhì)量評(píng)價(jià)(2個(gè)條目)6個(gè)維度共37個(gè)條目。條目按Likert 5級(jí)評(píng)分，從“極少”至“非常頻繁”依次計(jì)1～5分，得分越高表明夫妻應(yīng)對(duì)行為越多，二元應(yīng)對(duì)狀況越好。該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.84。該量表由護(hù)理研究生于基線、出院后1個(gè)月(干預(yù)后)測(cè)評(píng)患者及照顧者。

1.2.2.3癌癥照顧者綜合需求量表(Comprehensive Needs Assessment Tool in Cancer for Caregivers，CNAT-C)采用趙新爽等[9]漢化的量表，包含健康和心理問(wèn)題(6個(gè)條目)、家庭和社會(huì)支持(5個(gè)條目)、醫(yī)護(hù)人員(8個(gè)條目)、知識(shí)信息(8個(gè)條目)、精神支持(2個(gè)條目)、設(shè)施和服務(wù)(6個(gè)條目)及實(shí)際支持需求(6個(gè)條目)7個(gè)維度及41個(gè)條目，條目按4級(jí)評(píng)分，從“不需要”到“高需要”依次計(jì)0～3分，分值越高，需求越大。具體計(jì)分為：各維度得分=實(shí)際得分×100/(條目數(shù)×3)，總分為各維度得分之和。該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.94。該量表由護(hù)理研究生于基線、出院后1個(gè)月測(cè)評(píng)照顧者。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS25.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)整理與分析，行χ2檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)及t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組患者干預(yù)前后出院準(zhǔn)備度評(píng)分比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后出院準(zhǔn)備度評(píng)分比較 分，

2.2兩組患者及照顧者干預(yù)前后應(yīng)對(duì)評(píng)分比較 見(jiàn)表4。

表4 兩組患者及照顧者干預(yù)前后應(yīng)對(duì)評(píng)分比較 分，

2.3兩組照顧者干預(yù)前后綜合需求評(píng)分比較 見(jiàn)表5。

表5 兩組照顧者干預(yù)前后綜合需求評(píng)分比較 分，M(P25,P75)

3 討論

3.1基于二元疾病管理理論的老年肺癌患者出院準(zhǔn)備服務(wù)可有效提高患者出院準(zhǔn)備度 出院準(zhǔn)備度是指由醫(yī)護(hù)人員綜合分析患者的生理、心理等狀況，判斷是否具備離開(kāi)醫(yī)院回歸家庭及社會(huì)進(jìn)一步康復(fù)的能力[10]。為緩解“看病難”及“住院難”的醫(yī)療現(xiàn)狀，癌癥患者在化療結(jié)束后就會(huì)被鼓勵(lì)早期出院。雖然早出院可以緩解緊張的醫(yī)療環(huán)境、減輕住院開(kāi)銷(xiāo)、降低醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)，但同時(shí)會(huì)造成老年患者居家照護(hù)不熟練，出院準(zhǔn)備水平不足、院外綜合征風(fēng)險(xiǎn)增加等諸多問(wèn)題[11-12]。出院準(zhǔn)備對(duì)出院后患者的健康恢復(fù)尤為重要。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組患者出院準(zhǔn)備度總分及各維度評(píng)分顯著高于對(duì)照組(均P<0.05)，表明出院準(zhǔn)備服務(wù)可以提高患者出院準(zhǔn)備度，使其能夠具備出院后進(jìn)一步康復(fù)的能力。與潘蘭等[13]對(duì)腸癌患者的出院準(zhǔn)備服務(wù)研究結(jié)果一致。住院治療期間是老年患者和照顧者對(duì)信息、心理、日常生活需求較為強(qiáng)烈的階段，考慮到肺癌患者入院化療的時(shí)間較短，且需在短時(shí)間內(nèi)記憶和學(xué)習(xí)大量的信息、技能，因此本研究在患者入院時(shí)會(huì)配發(fā)前期課題組制訂的《肺癌患者及照顧者出院準(zhǔn)備服務(wù)手冊(cè)》，內(nèi)容包括健康信息服務(wù)、心理和情感服務(wù)、照護(hù)技能指導(dǎo)和其他信息與資源，使其在住院期最大程度地做好出院準(zhǔn)備。此外，手冊(cè)也便于夫妻雙方通過(guò)反復(fù)閱讀相關(guān)健康資料、信息內(nèi)容來(lái)解決居家過(guò)程中的困惑。本研究從患者入院時(shí)就開(kāi)始出院準(zhǔn)備服務(wù)，在一定程度上增加了患者與照顧者準(zhǔn)備出院的時(shí)間以及強(qiáng)化了患者出院準(zhǔn)備意識(shí)[13]。同時(shí)依據(jù)干預(yù)前患者的測(cè)評(píng)結(jié)果和自身情況在可行的范圍內(nèi)調(diào)整服務(wù)內(nèi)容，以便實(shí)施個(gè)體化與精準(zhǔn)化的服務(wù)干預(yù)。有研究顯示，將照顧者融入患者的疾病管理中可有效提高患者出院準(zhǔn)備度[14]。因此，在專(zhuān)注患者能正確掌握康復(fù)技能之外，研究干預(yù)過(guò)程中鼓勵(lì)照顧者參與患者的相關(guān)康復(fù)技能、照護(hù)技能學(xué)習(xí)，在雙方系統(tǒng)的學(xué)習(xí)與考核后，通過(guò)提問(wèn)、模擬演示、強(qiáng)化指導(dǎo)等方法鞏固學(xué)習(xí)內(nèi)容，這不僅使患者獲益，也使照顧者參與患者的照顧過(guò)程，經(jīng)過(guò)雙方的互幫互助提高患者出院準(zhǔn)備度。

3.2基于二元疾病管理理論的老年肺癌患者出院準(zhǔn)備服務(wù)可有效提高患者及照顧者支持應(yīng)對(duì)水平 二元應(yīng)對(duì)模式是基于系統(tǒng)相互作用原理，強(qiáng)調(diào)在疾病壓力過(guò)程中雙方通過(guò)共同努力達(dá)到彼此支持與幫助的過(guò)程，從而促進(jìn)患者疾病康復(fù)[15]。本研究結(jié)果顯示，出院后1個(gè)月觀察組患者及照顧者的支持應(yīng)對(duì)評(píng)分顯著高于對(duì)照組(均P<0.05)，表明讓照顧者參與到患者居家照護(hù)中可以有效提高雙方的支持應(yīng)對(duì)水平?！独夏昊颊叱鲈簻?zhǔn)備服務(wù)專(zhuān)家共識(shí)(2019版)》[16]鼓勵(lì)照顧者在院內(nèi)及院外階段的方案實(shí)施過(guò)程中參與到患者的居家照護(hù)、藥物管理、心理護(hù)理等。本研究干預(yù)方案涵蓋了對(duì)照顧者的照護(hù)技能、心理支持等方面的培訓(xùn)，強(qiáng)調(diào)其參與患者疾病管理中的重要性；將患者及照顧者以整體形式進(jìn)行干預(yù)，從而保證了夫妻雙方的支持應(yīng)對(duì)能起到互相補(bǔ)充與進(jìn)步的作用。干預(yù)后期，研究者注重提高夫妻雙方的溝通交流與情感支持能力，使雙方能互換角度地思考和體會(huì)各自的壓力，以此達(dá)成彼此理解、寬容、信任的二元關(guān)系，以提升二者的應(yīng)對(duì)水平。

3.3基于二元疾病管理理論的老年肺癌患者出院準(zhǔn)備服務(wù)可有效滿足照顧者綜合需求 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組照顧者照顧需求總分顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。表明基于二元疾病管理理論的出院準(zhǔn)備服務(wù)在一定程度上滿足了照顧者的需求。對(duì)癌癥照顧者提供多元化、全方位的支持需求，不僅有助于提高其照護(hù)能力及減輕照護(hù)負(fù)擔(dān)，還可提高患者出院準(zhǔn)備度，加速患者康復(fù)[17-18]。本研究在二元疾病管理指導(dǎo)下對(duì)患者進(jìn)行出院準(zhǔn)備服務(wù)的同時(shí)，實(shí)質(zhì)上也是提供與滿足照顧者信息、技能、心理情感等支持的過(guò)程。醫(yī)護(hù)人員通過(guò)干預(yù)前評(píng)估了解照顧者目前存在的未滿足需求，對(duì)可立即解決的知識(shí)信息需求予以解答，而對(duì)暫時(shí)無(wú)法滿足的需求也將在患者出院準(zhǔn)備服務(wù)干預(yù)過(guò)程中進(jìn)一步滿足。干預(yù)過(guò)程中，研究者通過(guò)面對(duì)面技能培訓(xùn)、手冊(cè)講解、沙龍交流活動(dòng)等，可促進(jìn)照顧者在信息、技能、心理情感等方面的支持滿足，有利于照顧者在居家過(guò)程中提供規(guī)范的照護(hù)。

4 小結(jié)

基于二元疾病管理理論的出院準(zhǔn)備服務(wù)方案可根據(jù)患者和照顧者的身心健康狀態(tài)和支持需求，有針對(duì)性地提供相關(guān)支持服務(wù)，不僅可提高患者出院準(zhǔn)備能力和夫妻支持應(yīng)對(duì)水平，還滿足了照顧者的綜合需求。但本研究仍存在一定局限性，如觀察時(shí)間至出院后1個(gè)月，尚無(wú)法證實(shí)長(zhǎng)期效果。因此，課題組將進(jìn)一步對(duì)出院后老年肺癌患者和照顧者的居家支持干預(yù)進(jìn)行延續(xù)性研究，探索以網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)為載體的出院準(zhǔn)備服務(wù)干預(yù)對(duì)老年肺癌患者和照顧者的居家照顧需求、夫妻生存質(zhì)量、應(yīng)對(duì)能力等影響。