居馨星，蔣莉，陸燕娜，徐琛，楊潔，劉曉芯

機(jī)械通氣是急危重患者重要的生命支持手段，50%～70%的ICU患者需接受機(jī)械通氣治療以維持呼吸功能[1]。目前eCASH (early Comfort using Analgesia,minimal Sedatives and maximal Humane Care)理念在ICU領(lǐng)域廣泛接納與實(shí)施，使患者機(jī)械通氣期間的意識(shí)清醒時(shí)間延長(zhǎng)[2]，同時(shí)賦予患者基礎(chǔ)的溝通條件和更強(qiáng)烈的表達(dá)意愿。然而由于人工氣道的建立，使機(jī)械通氣患者暫時(shí)性喪失語(yǔ)言交流能力，臨床多采用肢體語(yǔ)言、圖片、手寫板等方式輔助溝通，存在多涵義、缺乏個(gè)性化、低效率等缺點(diǎn)，導(dǎo)致護(hù)患溝通效果不佳。缺乏口頭交流能力使ICU機(jī)械通氣患者基本需求無法被滿足[3]，喪失參與和決策權(quán)[4]，出現(xiàn)不良情緒[5]，增加不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[6]等。輔助溝通系統(tǒng)(Augmentative and Alternative Communication, AAC)是使用溝通輔具以補(bǔ)償或改善言語(yǔ)障礙者的綜合干預(yù)體系[7]，已被證實(shí)可有效促進(jìn)ICU護(hù)患間溝通[8]。信息技術(shù)使依托于移動(dòng)設(shè)備的應(yīng)用程序(Application, App)成為溝通輔具的新形式，可實(shí)現(xiàn)溝通模式革新，提高ICU護(hù)患溝通質(zhì)量。本研究以溝通App為干預(yù)手段，構(gòu)建適合我國(guó)文化背景的ICU機(jī)械通氣患者輔助溝通系統(tǒng)，并初步驗(yàn)證其臨床應(yīng)用的可行性，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 2021年3～10月，以便利抽樣法選取入住我院心胸外科ICU的機(jī)械通氣患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②預(yù)計(jì)人工氣道(氣管插管、氣管切開)所致無法口語(yǔ)表達(dá)≥8 h[9]；③處于清醒狀態(tài)，即ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評(píng)估量表(RASS)評(píng)分處于-1至+1分[10]；④具備基本的讀寫或識(shí)字能力；⑤至少可使用一側(cè)手臂；⑥自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有精神病史、應(yīng)用麻醉及鎮(zhèn)靜藥物影響交流和反應(yīng)；②聽視力異常；③病情不穩(wěn)定，即格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)<13分；④譫妄狀態(tài)，即ICU意識(shí)模糊評(píng)估(CAM-ICU)陽(yáng)性。根據(jù)Rodriguez等[9]研究中溝通障礙得分為主要評(píng)價(jià)指標(biāo)，通過PASS15.0軟件中兩獨(dú)立樣本的樣本量計(jì)算公式，α=0.01，檢驗(yàn)效能1-β=0.9，計(jì)算得出兩組各需要13例，由于ICU患者病情重、易波動(dòng)的特點(diǎn)，考慮35%的脫落率，最終納入60例。根據(jù)住院時(shí)間分為兩組，2021年3～6月收治的26例患者為對(duì)照組；2021年7～10月收治的34例患者為干預(yù)組。干預(yù)組剔除1例無能力理解量表內(nèi)容者，4例因病情原因退出，故實(shí)際完成研究29例。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審查(KS2041)，并在中國(guó)臨床試驗(yàn)注冊(cè)中心注冊(cè)(ChiCTR2000039367)。兩組一般資料比較，見表1。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法

對(duì)照組實(shí)施常規(guī)溝通護(hù)理，即ICU機(jī)械通氣患者清醒時(shí)，由責(zé)任護(hù)士告知患者現(xiàn)在身處何地、手術(shù)情況、目前狀況、配合事項(xiàng)等必要信息，安撫患者不良情緒。教會(huì)患者常用的非語(yǔ)言溝通方式，如肢體動(dòng)作、表情等；同時(shí)為患者提供紙、筆。干預(yù)組應(yīng)用輔助溝通系統(tǒng)進(jìn)行溝通，具體如下。

1.2.1.1組建研究小組 研究小組成員包括ICU臨床專家2名，ICU護(hù)士長(zhǎng)2名，護(hù)理碩士研究生2名，軟件工程師2名及ICU責(zé)任護(hù)士5名。其中ICU臨床專家負(fù)責(zé)研究設(shè)計(jì)；ICU護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)和專業(yè)指導(dǎo)；護(hù)理碩士研究生參與文獻(xiàn)檢索與輔助溝通系統(tǒng)構(gòu)建，同時(shí)與ICU責(zé)任護(hù)士一同負(fù)責(zé)方案的實(shí)施、患者評(píng)估及資料收集；軟件工程師負(fù)責(zé)溝通App研發(fā)。

1.2.1.2構(gòu)建ICU機(jī)械通氣患者輔助溝通系統(tǒng)

1.2.1.2.1文獻(xiàn)回顧 輔助溝通系統(tǒng)由溝通符號(hào)、溝通輔具、溝通技術(shù)和溝通策略四大要素構(gòu)成。以“重癥監(jiān)護(hù)室”“輔助溝通系統(tǒng)”為關(guān)鍵詞進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，了解輔助溝通系統(tǒng)在ICU機(jī)械通氣患者中的應(yīng)用現(xiàn)況，發(fā)現(xiàn)溝通App是有效的溝通輔具[10]，繼而匯總溝通App的主要功能、適用人群、評(píng)價(jià)工具等，為后續(xù)輔助溝通系統(tǒng)的構(gòu)建提供參考。

1.2.1.2.2臨床調(diào)研 基于馬斯洛需要層次理論對(duì)200例ICU機(jī)械通氣患者進(jìn)行橫斷面調(diào)查，了解其溝通障礙處于中等水平，獲悉患者的基本溝通需求[11]。采用質(zhì)性研究方法，分別對(duì)27例機(jī)械通氣患者和10名ICU護(hù)士進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談，溝通需求提練出4個(gè)主題：生理舒適需求，尋求信息行為，精神-心理需求，日常照護(hù)需求；溝通體驗(yàn)提煉3個(gè)主題：傳遞溝通需求受阻，溝通需求理解障礙，溝通應(yīng)答效果不佳。同時(shí)，獲得ICU護(hù)士與患者對(duì)溝通App的態(tài)度和建議，為后續(xù)溝通App開發(fā)奠定基礎(chǔ)。

1.2.1.2.3專家會(huì)議 基于文獻(xiàn)回顧及前期研究，形成輔助溝通系統(tǒng)初稿。邀請(qǐng)14名護(hù)理、醫(yī)療、軟件開發(fā)相關(guān)專業(yè)領(lǐng)域?qū)＜?專家平均工作年限為15.79年，專家整體權(quán)威系數(shù)為0.839)對(duì)初稿內(nèi)容進(jìn)行討論，討論后最終確立輔助溝通系統(tǒng)終稿以及溝通App的功能、內(nèi)容、設(shè)計(jì)要點(diǎn)。ICU機(jī)械通氣患者輔助溝通系統(tǒng)具體四要素內(nèi)容，見樣表1。

樣表1 ICU機(jī)械通氣患者輔助溝通系統(tǒng)內(nèi)容

1.2.1.2.4溝通App的設(shè)計(jì)及開發(fā) 與軟件公司合作，以13.3寸安卓平板電腦為硬件，配合無線局域網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，與醫(yī)院信息系統(tǒng)對(duì)接綁定ICU床位，ICU護(hù)士可通過個(gè)人醫(yī)院信息系統(tǒng)賬號(hào)登錄。溝通App包括以下模塊：①溝通互動(dòng)模塊。為核心模塊，內(nèi)含我需要(25項(xiàng))、我感覺(17項(xiàng))、我想見(2項(xiàng))、我想知道(19項(xiàng))4個(gè)子模塊，用于常見溝通需求的選擇，以圖文結(jié)合的方式呈現(xiàn)，以語(yǔ)音播報(bào)作為輸出方式，連接護(hù)士計(jì)算機(jī)及PDA進(jìn)行需求提醒。手寫板子模塊滿足不同溝通偏好的患者；呼叫護(hù)士、意見表述2個(gè)子模塊用于ICU護(hù)患進(jìn)行床旁互動(dòng)。②不適評(píng)估模塊。通過展現(xiàn)人體解剖圖方式，患者點(diǎn)選后可清晰呈現(xiàn)當(dāng)前疼痛部位、程度和感受。③狀態(tài)測(cè)評(píng)模塊。內(nèi)含CAM-ICU、RASS和GCS表單，幫助護(hù)士篩除譫妄、過度鎮(zhèn)靜、病情重的患者，把握好溝通App的適用人群。④問卷調(diào)研模塊。內(nèi)含溝通障礙量表、醫(yī)院焦慮抑郁量表、技術(shù)接受度問卷及滿意度問卷，計(jì)算機(jī)自動(dòng)生成分?jǐn)?shù)并保存數(shù)據(jù)。該溝通App可實(shí)現(xiàn)“呼叫護(hù)士—選擇需求—確認(rèn)需求—達(dá)成需求”的溝通閉環(huán)，分為患者端和護(hù)士端，患者端主要功能是表達(dá)溝通需求和傳遞具體不適；護(hù)士端主要負(fù)責(zé)回應(yīng)患者溝通需求、評(píng)估患者狀態(tài)和收集問卷數(shù)據(jù)。

1.2.1.3ICU機(jī)械通氣患者輔助溝通系統(tǒng)的應(yīng)用 首先對(duì)ICU護(hù)士進(jìn)行溝通App使用流程的理論授課，要求ICU護(hù)士進(jìn)行實(shí)地溝通演練，掌握使用方法。ICU護(hù)士提前對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前訪視，初步判斷患者是否識(shí)字、是否具備基本的電子產(chǎn)品使用能力，在此基礎(chǔ)上介紹溝通App的使用方法，在家屬的輔助下幫助患者術(shù)前初步熟悉溝通App的使用流程和溝通內(nèi)容?；颊咴贗CU清醒后，由責(zé)任護(hù)士對(duì)其溝通能力進(jìn)行評(píng)價(jià)，符合要求后再次重復(fù)講解溝通App的使用方法，并引導(dǎo)患者自行使用，點(diǎn)擊溝通需求圖片或手寫需求內(nèi)容，再由護(hù)士確認(rèn)并滿足患者需求。

1.2.2評(píng)價(jià)方法 ICU機(jī)械通氣患者清醒后即為干預(yù)開始，撤除呼吸機(jī)則為干預(yù)結(jié)束。責(zé)任護(hù)士每日2次(8:00和20:00)使用RASS和CAM-ICU評(píng)估兩組患者。兩組均以護(hù)士詢問代為填寫的方式完成溝通障礙量表、醫(yī)院焦慮抑郁量表以及滿意度問卷，干預(yù)組還需填寫技術(shù)接受問卷。①溝通障礙量表[12]：包括10個(gè)條目，采用0～4分評(píng)分，總分0～40分，分?jǐn)?shù)越高代表溝通障礙程度越高。量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.941[11]。②醫(yī)院焦慮抑郁量表[13]：分為焦慮(7個(gè)條目)和抑郁(7個(gè)條目)2個(gè)亞量表，采用0～3分評(píng)分，得分越高證明其癥狀越重，0～7分無癥狀，8～10分為癥狀可疑，11～21分為存在癥狀。量表的Cronbach′s α系數(shù)分別為0.762和0.787[14]。③滿意度問卷：為自設(shè)問卷，包含身心舒適、溝通效果、服務(wù)態(tài)度、總體體驗(yàn)4個(gè)條目，采用1～5分評(píng)分，分?jǐn)?shù)越高代表越滿意。④技術(shù)接受問卷：該問卷以技術(shù)接受模型為理論指導(dǎo)，參考相關(guān)文獻(xiàn)[15]自行設(shè)計(jì)，包括感知有用性(3個(gè)條目)、感知易用性(4個(gè)條目)、行為態(tài)度(1個(gè)條目)、行為意向(1個(gè)條目)4個(gè)維度，采用1～7分評(píng)分，總分9～56分，分?jǐn)?shù)越高表示技術(shù)接受程度越好。本研究中量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.723。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS25.0軟件分析數(shù)據(jù)，行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)、Fisher確切概率法，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組干預(yù)前后溝通障礙、焦慮、抑郁及滿意度得分比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)前后溝通障礙、焦慮、抑郁及滿意度得分比較 分，

2.2干預(yù)組技術(shù)接受得分 干預(yù)組技術(shù)接受總均分為5.54±0.94，感知有用性、感知易用性、使用態(tài)度、使用意向得分分別為5.90±1.08、5.29±1.03、5.48±1.76、5.48±1.66。

3 討論

3.1應(yīng)用輔助溝通系統(tǒng)可減輕ICU機(jī)械通氣患者溝通障礙 有效溝通是ICU以患者為中心進(jìn)行整體護(hù)理的關(guān)鍵因素[7]，ICU護(hù)士需重視患者的溝通意愿，讓ICU具有人文關(guān)懷的護(hù)理環(huán)境。淺鎮(zhèn)靜雖然為機(jī)械通氣患者溝通創(chuàng)造了條件，但是“溝通”對(duì)ICU護(hù)患雙方都絕非易事。肖玲等[16]研究顯示，僅有4.11%ICU護(hù)士認(rèn)為與機(jī)械通氣患者溝通非常順暢，整體溝通效果欠佳。本研究構(gòu)建輔助溝通系統(tǒng)，研發(fā)溝通App，涵蓋了ICU護(hù)患雙方溝通需求的主要方面，以圖文的形式呈現(xiàn)，配備語(yǔ)音和文本功能，患者可運(yùn)用點(diǎn)選、拼寫、畫圖等多種交互手段。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后干預(yù)組溝通障礙評(píng)分顯著低于對(duì)照組(P<0.05)；且干預(yù)組對(duì)溝通App技術(shù)接受度總體處于中等偏高水平，表明患者認(rèn)可溝通App的易用性和有用性。Ertürk Yavuz等[17]使用基于計(jì)算機(jī)的溝通工具與常規(guī)交流方法進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果發(fā)現(xiàn)干預(yù)組需求表達(dá)頻率是對(duì)照組的3倍，溝通困難比例較對(duì)照組低62.2%，且舒適水平顯著高于對(duì)照組。胡玉蘭等[18]采用Healthcare Communication應(yīng)用程序與傳統(tǒng)非語(yǔ)言交流方式進(jìn)行比較，ICU機(jī)械通氣患者交流困難程度顯著低于對(duì)照組，患者感覺舒適與安全感。值得注意的是，溝通App只是一種工具，合理使用才能體現(xiàn)其價(jià)值。ICU機(jī)械通氣患者是高度異質(zhì)性群體，病情持續(xù)波動(dòng)可導(dǎo)致部分個(gè)體溝通能力較差，故需要與溝通輔助系統(tǒng)的溝通策略相結(jié)合，將溝通App建立在全面且細(xì)致的評(píng)估基礎(chǔ)之上，才可以將其使用效果最大化。

3.2應(yīng)用輔助溝通系統(tǒng)可緩解ICU機(jī)械通氣患者負(fù)性情緒，提升滿意度 溝通障礙程度是患者心理情緒困擾的最強(qiáng)預(yù)測(cè)因素，無法言語(yǔ)表達(dá)是“沮喪的”“艱難的”“可怕的”“壓力大的”“焦慮的”“惱火的”以及“地獄般的”，給患者帶來無價(jià)值感和被遺棄感，意識(shí)清醒和孤獨(dú)感引發(fā)患者更為絕望的焦慮和不安感[8]。本研究顯示，使用溝通App的干預(yù)組患者焦慮、抑郁得分顯著低于對(duì)照組，滿意度得分顯著高于對(duì)照組(均P<0.05)。Koszalinski等[19]研究同樣發(fā)現(xiàn)，使用Speak for MyselfTM應(yīng)用程序48 h后，患者焦慮、抑郁水平顯著下降。Rodriguez等[20]研究指出，與常規(guī)護(hù)理相比，患者使用App進(jìn)行溝通可降低溝通挫敗感，感受到因有效溝通而帶來的控制感和安全感。更好的溝通可以轉(zhuǎn)化為更好的護(hù)理，溝通可降低患者應(yīng)激狀態(tài)下的負(fù)性情緒和不良心理狀態(tài)。本研究中溝通App可以提高ICU護(hù)士對(duì)患者需求和臨床狀況的理解和識(shí)別度，并采取有針對(duì)性的護(hù)理措施，減輕護(hù)患雙方在無聲狀態(tài)下交流的挫敗感，給機(jī)械通氣患者帶來舒適和安全感，形成護(hù)患溝通的良性循環(huán)。

4 小結(jié)

ICU機(jī)械通氣患者采用基于溝通App的輔助溝通系統(tǒng)，可有效降低溝通障礙程度，緩解焦慮、抑郁情緒，提高ICU停留期間滿意度，患者對(duì)該系統(tǒng)有較好的技術(shù)接受度。但本研究?jī)H在1所醫(yī)院開展，且研究時(shí)間及樣本量均較為局限，后續(xù)可開展多中心、大樣本研究，以進(jìn)一步驗(yàn)證實(shí)施效果。此外，感知易用性維度得分最低，提示溝通App在實(shí)際使用體驗(yàn)方面有進(jìn)一步提升空間，未來可深入挖掘ICU護(hù)士及患者使用障礙因素，以持續(xù)迭代優(yōu)化溝通App性能。