朱亞靜，劉 燕，馬鳳艷，田夢白，王桂美

國家癌癥中心，國家腫瘤臨床醫(yī)學研究中心，中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院腫瘤醫(yī)院，北京 100021

受空氣、飲食、致癌因子等因素影響，肺癌已經(jīng)成為危害人類健康的重大疾病。國家癌癥中心2015年的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，肺癌是我國發(fā)病率和死亡率最高的惡性腫瘤[1]。外科手術是肺癌病人主要治療手段。電視胸腔鏡手術(video-assisted thoracoscopy surgery，VATS)以微創(chuàng)為核心，利用電視攝像系統(tǒng)清晰觀察術野并經(jīng)胸壁通道行遠距離操作[2]，較傳統(tǒng)開胸手術創(chuàng)口小、術后胸腔引流量少，可減輕病人疼痛程度，降低并發(fā)癥發(fā)生率，并在一定程度上縮短住院時間，成為現(xiàn)今臨床上最常見的手術方式[3]。近年來，隨著加速康復外科理念(enhanced recovery after surgery，ERAS)的引入，可以幫助病人減少術后應激和并發(fā)癥，最終達到快速康復的目的[4]。出院準備度(readiness for hospital discharge)指醫(yī)務人員綜合病人的生理、心理和社會方面的健康狀況，分析判斷病人在多大程度上具備離開醫(yī)院、回歸社會、進一步康復的能力，是對病人是否準備好出院的感受或判斷，以及出院后能否有效康復的預測因素之一[5-6]。評估病人的出院準備度，可以針對性提供臨床決策及護理指導，幫助病人完成自我健康管理，減輕身心負擔[6]。在ERAS理念與胸腔鏡技術指導下，床位周轉率不斷提高，手術住院時間大大縮短，因此，病人得到有效指導和溝通的時間也隨之減少，出院時病人是否已做好充分的出院準備尚未可知，出院后照護需求負擔因此增加。居家期間的后續(xù)康復及相關急癥、并發(fā)癥的處理應對也很少被關注。雖有學者關注過肺癌病人的出院準備度現(xiàn)狀，但是對胸腔鏡手術病人研究甚少?；诖?，本研究旨在探討ERAS下肺癌胸腔鏡手術病人出院準備度現(xiàn)狀及影響因素，為臨床治療護理決策提供依據(jù)，以保證病人出院后的安全，提高其出院后的生存質量。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法，選取2020年5月—2020年11月北京市某三級甲等腫瘤醫(yī)院胸外科收治的255例肺癌手術病人為研究對象。納入標準：①術中冰凍病理結果確診為肺癌病人；②在ERAS理念指導下行胸腔鏡擇期手術治療病人；③病人知情同意，自愿參加本研究。排除標準：①術中轉開胸手術病人；②術后發(fā)生嚴重并發(fā)癥者；③存在語言或精神障礙，無法溝通者。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調查表

由課題組成員查閱文獻及討論后自行設計而成，內(nèi)容包括年齡、性別、文化程度、家庭人均月收入、婚姻狀況、職業(yè)、居住地、居住方式、居住地與醫(yī)院距離、出院后自理情況、主要照顧者、發(fā)病次數(shù)、病變部位、出院后用藥種類、吸煙情況、合并基礎疾病等信息。

1.2.2 出院準備度量表(Readiness for Hospital Discharge Scale，RHDS)

該量表由Weiss等[7]研制，本研究采用Zhao等[8]譯制的漢化量表。該漢化量表已在國內(nèi)廣泛使用，信效度良好，共4個維度，分別為自身狀況(7個條目)、疾病知識(8個條目)、出院后的應對能力(3個條目)、出院后可獲得的社會支持(4個條目)，共計22個條目。條目1為是非題(是否為出院做好準備)，不計入分數(shù)，其余條目均采用0～10分計分，病人根據(jù)自身的實際情況進行自我評分。其中，條目3和條目6為反向計分，4個維度總和即為量表總分，得分越高代表病人出院準備度越好。本研究中量表總的 Cronbach′s α系數(shù)為0.826，各維度 Cronbach′s α系數(shù)為 0.837～0.880。

1.2.3 出院指導質量量表(Quality of Discharge Teaching Scale，QDTS)

該量表由Weiss等[7]研制，本研究采用王冰花等[9]譯制的漢化量表，信效度良好，共3個維度，分為病人住院期間需要的內(nèi)容(6個條目)、實際得到的內(nèi)容(6個條目)、指導技巧和效果(12個條目)，共計24個條目。所有條目均采用0～10分計分，病人根據(jù)自身的實際情況進行自我評分，得分越高代表出院指導質量越好。本研究中量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.839，各維度 Cronbach′s α系數(shù)為0.837～0.863。

1.3 資料收集方法

采用問卷調研法，經(jīng)過病人知情同意后，由受過專業(yè)培訓的小組成員于病人出院當天發(fā)放一般資料調查表、出院準備度量表和出院指導質量量表。為保證問卷的質量，小組成員現(xiàn)場發(fā)放問卷并采用統(tǒng)一指導語，現(xiàn)場回收檢查，必要時對條目理解困難的病人做出解釋，確認無誤后收回問卷。本研究共發(fā)放問卷255份，收回有效問卷255份，有效回收率為100.0%。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 出院準備度情況

對條目1“是否為出院做好準備？”,有239例(93.73%)病人表示做好準備。肺癌胸腔鏡手術病人可獲得的社會支持條目均分得分最高，自身狀況條目均分得分最低。見表1。

表1 肺癌胸腔鏡手術病人出院準備度得分

2.2 出院準備度影響因素的單因素分析(見表2)

表2 肺癌胸腔鏡手術病人出院準備度影響因素的單因素分析

2.3 出院指導質量得分(見表3)

表3 肺癌胸腔鏡手術病人出院指導質量得分

2.4 出院準備度與出院指導質量Pearson 相關分析(見表4)

表4 肺癌胸腔鏡手術病人出院準備度與出院指導質量相關性分析

2.5 出院準備度影響因素的多元線性回歸分析

以出院準備度總分為因變量，出院指導質量總分、職業(yè)、居住方式、出院后用藥種類、出院后自理情況、出院后照顧者為自變量，進行多元線性回歸分析。結果顯示，出院指導質量和出院后自理情況是影響肺癌胸腔鏡手術病人出院準備度得分的獨立因素(P<0.001)。見表5。

表5 肺癌胸腔鏡手術病人出院準備度影響因素的多元線性回歸分析

3 討論

3.1 ERAS理念下肺癌胸腔鏡手術病人出院準備度有待提升

在ERAS下，肺癌胸腔鏡手術病人住院時間明顯縮短。病人在住院治療結束后，仍需進行疾病的自我管理。若出院時不具備自我照護的能力，對出院后所遇情況不知道如何處理，或預期可獲得的社會支持、幫助較少，可能會增加并發(fā)癥的發(fā)生率或再次入院的風險，故評估肺癌胸腔鏡手術病人的出院準備度十分重要。本研究結果顯示，239例(93.73%)病人表示做好了出院準備，病人出院準備度總分為(143.29±31.30)分，條目均分為(6.51±1.42)分，處于中上等水平，與孫盛楠等[10]對ERAS模式下肺癌術后病人出院準備度的研究結果相近。隨著手術技術的不斷發(fā)展，胸腔鏡微創(chuàng)手術盡可能保留病人的肺組織及肺功能，減少了術后胸腔引流量和并發(fā)癥發(fā)生率。在ERAS理念指導下，病人從術日開始就進行早期呼吸鍛煉、運動鍛煉和疼痛自我管理等，待病情穩(wěn)定后盡早拔除胸腔引流管，出院健康指導也全面開展，因此，絕大多數(shù)病人表示做好了出院準備。但出院準備度仍有提升空間，各維度均分由高到低依次排序為：出院后可獲得的社會支持、出院后的應對能力、疾病知識、自身狀況，與有關文獻報道結果[11-12]一致。分析其原因可能是：①病人能否出院，往往基于醫(yī)生對于病人術后病情及?？魄闆r的評估，如術后胸腔引流是否異常、肺是否復張、是否發(fā)生并發(fā)癥等，易忽略病人術后的精神狀態(tài)及其他問題，如焦慮、睡眠障礙、便秘等。②多數(shù)病人出院時仍存在部分癥狀，最常見的為疼痛、咳嗽等。③出院健康指導多根據(jù)病種特點進行，個性化不足。④病人對社區(qū)可獲得服務和咨詢方面缺乏了解，可能與我國社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務整體醫(yī)療水平欠缺、資源配備不完全、社區(qū)衛(wèi)生服務認識度不高等有關[13]。因此，如何提高病人出院準備度有待進一步探討，如開展醫(yī)院、社區(qū)一體化延續(xù)護理可有效提高病人的肺功能、生活質量和自護能力，更有助于病人增強對出院后自我照顧的信心，提高出院準備度[14]。

3.2 ERAS理念下肺癌胸腔鏡手術病人出院指導質量呈中上等水平

本研究顯示，肺癌胸腔鏡手術病人的出院指導質量總分為(177.77±39.96)分，條目均分為(7.41±1.67)分，處于中等偏上水平，與有關文獻報道結果[15-16]一致。3個維度得分最高的為指導技巧和效果，病人需要的內(nèi)容和獲得的內(nèi)容得分持平，說明病人對護士出院指導技巧認可度較高，并基本滿足其出院時需求。這可能源于健康教育形式多樣化。護理人員經(jīng)過專業(yè)培訓與考核后，對病人進行圍術期健康教育，形式包括口頭教育、微信公眾號語音視頻講解、科室相關疾病海報宣傳、個體指導等，并評價其知識掌握程度。因此，病人對護士的指導技巧和效果感知較好。但病人出院后所遇問題復雜，出院指導內(nèi)容及病人對相關內(nèi)容的掌握程度仍需要提高。在ERAS理念和應用胸腔鏡技術背景下，手術量的增多，病人住院時間的縮短，床位周轉率的提升，使臨床工作量顯著增加，護患接觸及交流時間受到影響，在進行健康指導時，護理人員通常會著重指導與病人出院有關的重要內(nèi)容，易忽略一些個性化的細節(jié)內(nèi)容的指導。提示管理者應合理進行人力安排，讓護理人員有更多的時間在現(xiàn)有基礎上做出更細致和更具有針對性的健康教育，并加強質量督導，提高病人出院指導質量，從而提高出院準備度。

3.3 ERAS理念下肺癌胸腔鏡手術病人出院準備度的影響因素

3.3.1 出院后自理情況對肺癌胸腔鏡手術病人出院準備度的影響

自理能力是完成生活活動、處理生活需求的保障[17]。本研究結果顯示，出院后自理情況是影響肺癌胸腔鏡手術病人出院準備度得分的獨立因素，出院后需要大量協(xié)助以及完全需要協(xié)助的病人出院準備度得分最低。分析其原因，雖然胸腔鏡手術形式盡可能為病人保留了多的肺組織，但還是對病人造成一定的生理負擔，尤其是老年肺癌病人。這些病人出院時體力和精力未完全恢復，對醫(yī)護人員依賴度較高，出院后仍可能存在部分癥狀或不適，對后續(xù)康復等問題缺少認知，無法主動進行自我疾病管理；肺癌病人多是老年人，出院時自理能力越差就更依賴照顧者，本組病人主要照顧者為配偶，照顧者受年齡、文化、身體功能等影響，學習關于肺部康復知識及觀察病情的能力有限，在協(xié)助照顧病人時缺乏專業(yè)性，其出院后生理及心理需求無法得到滿足。所以，病人自理能力下降必然影響出院準備度。這就提示臨床工作者，在病人出院前做好評估，對出院后需要協(xié)助的病人重點關注，幫助其增強出院的信心，提高出院準備度。

3.3.2 出院指導質量對肺癌胸腔鏡手術病人出院準備度的影響

本研究結果顯示，肺癌胸腔鏡手術病人出院準備度得分與出院指導質量總分、需要的內(nèi)容、獲得的內(nèi)容、講授技巧及效果均呈正相關(P<0.01)，且出院指導質量是影響出院準備度的獨立因素，這說明出院指導質量越高，病人出院準備度也就越高，與多項研究結果[18-19]一致。對于肺癌病人來說，盡管通過胸腔鏡手術治療提升了生存質量，但仍避免不了術后不適癥狀及并發(fā)癥的發(fā)生，一些慢性癥狀如咳嗽、疲乏、疼痛等會長期困擾病人，造成生活及家庭負擔。肺部康復治療為長期過程，病人無法在住院期間內(nèi)完全實現(xiàn)，還需在專業(yè)的指導下掌握正確的呼吸訓練、有效咳嗽方式等進行自我康復。因此，居家期間如果病人及家屬無法識別異常情況，則會耽誤病人再次治療從而加重病情。此外，住院時間縮短使得醫(yī)患有效溝通時間變少，出院時病人尚未完全康復，醫(yī)護人員僅在出院當天根據(jù)臨床教育指導表進行指導，那么病人及家屬各方面需求均無法得到滿足。出院指導作為整體護理的重要組成部分，是病人出院后繼續(xù)遵醫(yī)和完全康復的前提和保障[11]。因此，高質量的出院指導可覆蓋在整個圍術期，增加病人及家屬對疾病的了解和術后康復的相關知識，如并發(fā)癥的識別和處理、日?；顒又笇?、飲食指導、復查指導等。

4 小結

綜上所述，在ERAS指導下，肺癌胸腔鏡手術病人出院準備度處于中等偏上水平，但仍有較大的提升空間，且與病人出院時的自理情況和出院指導質量密切相關。醫(yī)護人員可根據(jù)病人出院前狀況制定個性化方案，選用多種指導形式如公眾號、宣傳手冊、宣教視頻等進行指導，及時解答疑惑。此外，住院期間，可根據(jù)病人自理情況，篩選出高危人群及其家屬，加強培訓與溝通，使其充分掌握居家期間急癥處理的措施。隨著互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺的構建，線上問診隨之開展，可借用此平臺將出院準備服務延申至居家期間，探索將延續(xù)護理納入到出院準備服務中，以便病人更好地適應從醫(yī)院到家庭的過渡，病人及家屬也可充分利用此平臺提高自身對疾病的應對能力，從而提高出院準備度及生存質量，促進早日康復。