張文燕，姚文英，王 新，楊巾夏*

1.蘇州市吳江區(qū)兒童醫(yī)院，江蘇 215025；2.蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院

原國家衛(wèi)生部2010 年發(fā)布的《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點的指導(dǎo)意見》指出，要“通過合作、托管、重組等方式，促進(jìn)醫(yī)療資源合理配置，完善公立醫(yī)院服務(wù)體系”[1]。其中，醫(yī)院托管是指醫(yī)院產(chǎn)權(quán)所有者將醫(yī)院(或科室)的經(jīng)營管理權(quán)交由具備較強(qiáng)運營管理能力，并能夠承擔(dān)相應(yīng)運營風(fēng)險的機(jī)構(gòu)進(jìn)行管理運營[2]。目前，醫(yī)院托管作為推進(jìn)公立醫(yī)院改革的措施之一，在國內(nèi)基層醫(yī)院、一二級醫(yī)院中廣泛應(yīng)用，并取得了一定的成效[3]，但在?？菩葬t(yī)院中應(yīng)用的相關(guān)研究還鮮有報道。蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院作為三級甲等兒童?？漆t(yī)院，將醫(yī)療優(yōu)質(zhì)資源和人才進(jìn)行二次下沉，以醫(yī)聯(lián)體為依托，托管了蘇州大市內(nèi)多家綜合醫(yī)院的兒科病房；并率先在蘇州大市區(qū)域內(nèi)構(gòu)建了兒科護(hù)理聯(lián)盟體，推進(jìn)了護(hù)理優(yōu)質(zhì)資源的下沉。2019年底，蘇州市吳江區(qū)成立兒童醫(yī)院，根據(jù)當(dāng)?shù)卣c蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院簽訂的合作協(xié)議，蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院針對區(qū)級兒童?？漆t(yī)院特點制定資源縱向整合的措施，在探究三級甲等兒童醫(yī)院資源下沉到區(qū)級兒童?？漆t(yī)院模式的背景下，蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院全面托管吳江區(qū)兒童醫(yī)院，對護(hù)理優(yōu)質(zhì)資源下沉區(qū)級兒童?？漆t(yī)院的可行模式進(jìn)行探索和實踐。

1 對象與方法

1.1 研究對象

以區(qū)級兒童醫(yī)院全體在職護(hù)士為研究對象，研究過程中剔除離職、轉(zhuǎn)崗等人員，最終入選65名護(hù)士。其中，65名護(hù)士均為女性；年齡(32.00±24.46)歲；工齡(3.72±2.43)年；護(hù)師23名，護(hù)士42名；本科20名，?？?5名。

1.2 研究方法

1.2.1 建立兒科護(hù)理幫扶團(tuán)隊

由蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院選派兒科護(hù)理骨干赴區(qū)級兒童醫(yī)院進(jìn)行掛職幫扶。具體包括：選派1名科護(hù)士長擔(dān)任區(qū)級兒童醫(yī)院護(hù)理部主任，選派6名護(hù)理骨干擔(dān)任區(qū)級兒童醫(yī)院病區(qū)護(hù)士長；此外，成立區(qū)級兒童醫(yī)院專項幫扶團(tuán)隊，成員均為高級職稱護(hù)士，具備豐富的管理經(jīng)驗，負(fù)責(zé)定期對區(qū)級兒童醫(yī)院護(hù)理管理、護(hù)理教育、臨床護(hù)理、護(hù)理科研工作進(jìn)行理論指導(dǎo)與實踐指導(dǎo)。

1.2.2 制定兒科護(hù)理幫扶方案

由兒科護(hù)理幫扶團(tuán)隊制定護(hù)理托管幫扶實踐方案，具體內(nèi)容包括：①健全護(hù)理管理體系與制度。在蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院護(hù)理管理體系與制度的指導(dǎo)下，完善區(qū)級兒童醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理體系，設(shè)立護(hù)理分管副院長、護(hù)理部主任、護(hù)士長護(hù)理管理崗位；建立護(hù)理二級質(zhì)控體系，分設(shè)護(hù)理質(zhì)量與安全管理、查對制度、操作考核、滿意度、培訓(xùn)與教學(xué)、急救器材、藥品、護(hù)理文件書寫等護(hù)理質(zhì)控小組，根據(jù)蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院護(hù)理質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)修訂區(qū)級兒童醫(yī)院護(hù)理質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，并定期進(jìn)行檢查與反饋。②組織定向幫扶授課。每月組織蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院護(hù)理專家至區(qū)級兒童醫(yī)院進(jìn)行專業(yè)理論授課，授課內(nèi)容包括兒童、嬰兒心肺復(fù)蘇、小兒危重癥早期識別、兒童靜脈輸液規(guī)范、兒內(nèi)科癥狀護(hù)理、呼吸系統(tǒng)疾病護(hù)理、消化系統(tǒng)疾病護(hù)理、新生兒疾病護(hù)理、危重患兒護(hù)理等。③組織定期護(hù)理質(zhì)控檢查。每月組織蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院護(hù)理管理專家至區(qū)級兒童醫(yī)院進(jìn)行護(hù)理質(zhì)控檢查，檢查后對結(jié)果進(jìn)行分析與反饋，提出整改措施。④護(hù)理人才培養(yǎng)同質(zhì)化。新護(hù)士培訓(xùn)一體化，與蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院共享培訓(xùn)資源，依托蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院強(qiáng)有力規(guī)范化培訓(xùn)師資力量，承擔(dān)被托管醫(yī)院新護(hù)士理論及操作規(guī)范化培訓(xùn)及考核。

1.2.3 全面托管模式效果評價

在全面托管實施前、實施2年后對區(qū)級兒童醫(yī)院進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量評價，對65名護(hù)士進(jìn)行護(hù)士綜合能力考核、護(hù)士工作滿意度調(diào)查和護(hù)士職業(yè)認(rèn)同感調(diào)查，并對托管前后的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。

1.2.3.1 護(hù)理質(zhì)量評價

根據(jù)蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)中的護(hù)理質(zhì)量與安全管理、查對制度、操作考核、滿意度、培訓(xùn)與教學(xué)、急救器材、藥品、護(hù)理文件書寫等各個標(biāo)準(zhǔn)，對目前已開設(shè)的5個病區(qū)托管前后的護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行測評。

1.2.3.2 托管前后護(hù)士綜合能力考核

根據(jù)護(hù)士綜合能力考核標(biāo)準(zhǔn)，對護(hù)士進(jìn)行床邊綜合能力考核。

1.2.3.3 護(hù)士工作滿意度

采用陶紅等[4]在參考了國內(nèi)外大量有關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，又結(jié)合中國國情創(chuàng)立的《護(hù)士工作滿意度量表》。該量表包括8個維度、38個條目，采用Likert 5點計分法，由“完全同意”至“完全不同意”分5個級別，分別為5～1分，反向題目為反向計分，分?jǐn)?shù)越高表示滿意度越高。該量表的內(nèi)部一致性系數(shù)Cronbach′s α為0.815。表中38項內(nèi)容包括了與同事的關(guān)系(條目4,6,34,35,37)、工作被認(rèn)可(條目2,15,20,25)、家庭/工作的平衡(條目7,21)、管理(條目8,9,11,14,18,22,26)、工作負(fù)荷(條目3,13,17,19,28,33,38)、個人成長及發(fā)展(條目10,16,23,31)、工作本身(條目12,27,29,30,32)、工資及福利(條目1,5,24,36)8個方面的因子。

1.2.3.4 護(hù)士職業(yè)認(rèn)同感

采用劉玲等[5]編制的《護(hù)士職業(yè)認(rèn)同感量表》。本問卷通過國內(nèi)外文獻(xiàn)檢索、訪談法、專家咨詢等方法，并結(jié)合中國國情自行編制的問卷，該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.938，各因子折半信度系數(shù)為0.73，有較高的信效度，可用于我國護(hù)士職業(yè)認(rèn)同感水平的測量。該量表共包含5個維度30個條目，分別為職業(yè)認(rèn)知評價(9個條目)、職業(yè)社會支持(6個條目)、職業(yè)社交技巧(6個條目)、職業(yè)挫折應(yīng)對(6個條目)和職業(yè)自我反思(3個條目)。采用Linkert 5級計分法，1～5級分別為“非常不符合”“不符合”“有時符合”“符合”“非常符合”，總分合計150分，分值越高，說明護(hù)士的職業(yè)認(rèn)同總體水平越高。原作者將量表得分劃分為4個等級，量表總分在30～60分為職業(yè)認(rèn)同水平低分組，61～90分為偏低組，91～120分為中等組，121～150分為高分組。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，研究對象的一般人口學(xué)資料和自我管理能力得分采用統(tǒng)計描述分析。對滿足正態(tài)分布和方差齊性的數(shù)據(jù)，采用獨立樣本t檢驗、方差分析；對非正態(tài)分布或方差不齊的數(shù)據(jù)，采用非參數(shù)檢驗(Mann-WhitneyU檢驗、Kruskal-WallisH檢驗)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 全面托管實施前后的護(hù)理質(zhì)量評價(見表1)

表1 全面托管實施前后的護(hù)理質(zhì)量評價得分 單位：分

2.2 全面托管實施前后的護(hù)士綜合能力考核(見表2)

表2 全面托管實施前后護(hù)士綜合能力得分 單位：分

2.3 全面托管實施前后的護(hù)士工作滿意度(見表3)

表3 全面托管實施前后的護(hù)士工作滿意度得分 單位：分

2.4 全面托管實施前后的護(hù)士職業(yè)認(rèn)同感(見表4)

表4 全面托管實施前后的護(hù)士職業(yè)認(rèn)同感得分 單位：分

3 討論

3.1 全面托管模式可以有效提升區(qū)級兒童醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量

本研究顯示，全面托管實施后護(hù)理質(zhì)量評價整體得分均分(95.14±1.47)分，明顯高于實施前的(89.58±2.08)分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-4.881，P<0.05)；其中，護(hù)理質(zhì)量與安全、查對制度、操作考核、滿意度、培訓(xùn)與教學(xué)、急救器材與藥品實施后的考核得分高于實施后(P<0.05)，護(hù)理文件書寫實施前后的考核得分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。護(hù)理質(zhì)量的提升是醫(yī)院良好運行的根基，良好的護(hù)理質(zhì)量則是衡量一所醫(yī)院護(hù)理管理工作及服務(wù)能力的最重要指標(biāo)[6]。在我國，隨著醫(yī)院托管工作實踐的深入，醫(yī)療衛(wèi)生管理專家學(xué)者、政府管理者、醫(yī)院管理者等領(lǐng)域的學(xué)者，對醫(yī)院托管的模式已進(jìn)行了較多研究[7-8]，為本研究提供了較為豐富的實踐經(jīng)驗和理論積淀。本研究在蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院護(hù)理管理體系與制度的指導(dǎo)下，完善了區(qū)級兒童醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理體系，建立了護(hù)理三級質(zhì)控體系，從查對制度、操作考核、滿意度、培訓(xùn)與教學(xué)、急救器材、藥品、護(hù)理文件書寫等全方面監(jiān)管護(hù)理質(zhì)量，并通過定期檢查與反饋進(jìn)行質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，最終有效提升區(qū)級兒童醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量。

3.2 全面托管模式可以有效提升護(hù)士能力與職業(yè)感受

本研究顯示，全面托管實施后護(hù)士綜合能力得分(88.28±3.30)分，明顯高于實施前的(84.55±4.45)分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-5.417,P<0.05)；實施后護(hù)士工作滿意度得分為(153.78±14.44)分，明顯高于實施前的(134.98±16.77)分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-6.849,P<0.05)；實施后護(hù)士職業(yè)認(rèn)同感得分為(112.02±15.55)分，明顯高于實施前的(102.02±15.56)分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-3.665,P<0.05)。護(hù)士綜合能力是護(hù)士臨床工作水平的重要體現(xiàn)；職業(yè)認(rèn)同感指個體對于所從事職業(yè)的目標(biāo)、社會價值及其他因素的看法，與社會對該職業(yè)的評價及期望的一致。工作滿意度是個體表現(xiàn)出來的喜歡自己工作的程度，是個體接收工作的實際感受與其期望值比較的程度，也是個體從工作中獲得滿足感的程度。而護(hù)士的滿意度會直接影響到護(hù)理隊伍的穩(wěn)定性，從而影響護(hù)士為病人提供的服務(wù)質(zhì)量，并進(jìn)一步影響到病人的滿意度[9]。本研究中，通過全面托管模式為區(qū)級兒童醫(yī)院提供了一體化、專業(yè)化、全能化、共享化的多元化培訓(xùn)，不僅提高了護(hù)士的工作能力，也使護(hù)士職業(yè)認(rèn)同感提升，這與舒亞花等[10]的研究一致。在全面托管過程中，政府支持是關(guān)鍵，兒科醫(yī)聯(lián)體建設(shè)是重要途徑[11]。本研究中，全面托管模式得到了區(qū)政府的支持，并以醫(yī)聯(lián)體為依托，構(gòu)建了兒科護(hù)理聯(lián)盟體，推進(jìn)了護(hù)理優(yōu)質(zhì)資源的下沉，從而從整體上提升了護(hù)士能力與職業(yè)感受。

4 小結(jié)

綜上所述，三級甲等醫(yī)院全面托管模式可以有效提升區(qū)級兒童醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量，提升護(hù)士綜合能力、工作滿意度和職業(yè)認(rèn)同感，促進(jìn)區(qū)級兒童醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。