王欣琦，張偉英

1.同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院，上海200092；2.同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院，上海 200120

譫妄以急性發(fā)作、波動(dòng)性病程為特征,伴有意識障礙、認(rèn)知功能改變、思維紊亂、精神運(yùn)動(dòng)行為障礙和睡眠-覺醒周期改變[1]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)譫妄發(fā)生率為21%～52%，術(shù)后譫妄發(fā)生率為35%～65%，機(jī)械通氣病人的譫妄發(fā)生率高達(dá)50%～80%[2-4]。譫妄可顯著增加機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間和住院費(fèi)用，影響病人的遠(yuǎn)期預(yù)后，與再入院率、死亡率相關(guān)[5]。譫妄受多種危險(xiǎn)因素影響作用，睡眠障礙是其中之一[6]?！吨袊裾系K診斷標(biāo)準(zhǔn)》第3版[7]將非器質(zhì)性的睡眠障礙定義為由各種心理及社會(huì)因素造成的睡眠-覺醒功能障礙，主要包括嗜睡癥、失眠癥、睡行癥、晝夜節(jié)律障礙、夜驚及夢魘。睡眠障礙不僅是譫妄的危險(xiǎn)因素，亦是譫妄的臨床癥狀之一[8]。改善病人的睡眠質(zhì)量可有效降低譫妄發(fā)生率[9]。本研究對睡眠障礙和譫妄相關(guān)性的研究進(jìn)行綜述，為譫妄的早期防治提供研究思路。

1 譫妄及睡眠障礙的診斷評估

短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)意識障礙和認(rèn)知功能改變是譫妄的臨床特征，意識清晰度下降或覺醒程度降低是診斷的關(guān)鍵[10]。意識模糊評估法(Confusion Assessment Method，CAM)[11]是目前臨床使用最為廣泛的譫妄篩查工具。評估內(nèi)容包括4個(gè)方面：①精神狀態(tài)的急性改變或反復(fù)波動(dòng)；②注意力障礙；③意識水平改變；④思維無序或紊亂。①和②同時(shí)存在，同時(shí)具備③或④的其中之一可診斷為譫妄。其靈敏度為 94%～100%，特異度為 90%～95%[2]。CAM的條目簡單明了，評估在5 min內(nèi)完成，適用于住院病人，與譫妄評定量表98修訂版聯(lián)合使用可評估譫妄的嚴(yán)重程度[12]。

睡眠障礙評估工具包括主觀和客觀評估工具。臨床應(yīng)用最為廣泛的主觀睡眠評估工具為匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI)[13]，用于評估病人近1個(gè)月的睡眠質(zhì)量，評估內(nèi)容包括7個(gè)維度：睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物使用情況及日間功能障礙，每個(gè)維度0～3分，得分越高表示睡眠質(zhì)量越差，靈敏度為89.6%，特異性為86.5%。PSQI簡單易行，但與客觀評估工具相比，易受病人主觀影響，降低評估準(zhǔn)確性，故應(yīng)結(jié)合客觀評估工具使用[14]。多導(dǎo)睡眠圖是客觀評估工具之一，是診斷睡眠障礙的金標(biāo)準(zhǔn)，可監(jiān)測病人的睡眠結(jié)構(gòu)、覺醒次數(shù)、睡眠效率、呼吸等客觀指標(biāo)，幫助診斷睡眠障礙類型[14]。

2 睡眠障礙與譫妄的關(guān)系

多項(xiàng)研究表明，睡眠障礙與譫妄顯著相關(guān)[15-16]。睡眠障礙是譫妄的危險(xiǎn)因素之一，亦是譫妄的臨床癥狀之一[8]。

2.1 睡眠障礙導(dǎo)致譫妄的發(fā)生

近些年，譫妄相關(guān)研究日益增多，但關(guān)于譫妄的病因、發(fā)病機(jī)制尚不明確。多項(xiàng)研究表明，睡眠障礙可增加譫妄的發(fā)生率[17-18]。在一項(xiàng)針對101例關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后病人的研究中發(fā)現(xiàn)，住院前有睡眠障礙的病人更容易發(fā)生譫妄(P=0.009)[17]。Evans等[19]在術(shù)后第2天對12例骨科病人進(jìn)行連續(xù)腦電圖數(shù)據(jù)收集，結(jié)果顯示，病人在被診斷為譫妄之前睡眠時(shí)間顯著縮短(2.4 h)，入睡時(shí)間明顯延長(2 h)，且更容易被喚醒(P<0.05)。在睡眠障礙的眾多類型中，睡眠-覺醒周期改變是老年和危重病人譫妄陽性的顯著標(biāo)志，可加重譫妄的嚴(yán)重程度[18]。

睡眠障礙引發(fā)譫妄的機(jī)制，目前尚不明確。Wang等[20]在研究中提出，術(shù)前睡眠障礙引起的神經(jīng)細(xì)胞凋亡與自主神經(jīng)系統(tǒng)失衡有關(guān)，這可能導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙，而術(shù)前認(rèn)知功能障礙與術(shù)后譫妄密切相關(guān)。除此之外，還有以下幾種可能機(jī)制：①促炎細(xì)胞因子水平增加。睡眠障礙可導(dǎo)致促炎細(xì)胞因子水平的增加，致使病人的認(rèn)知水平下降。譫妄的發(fā)生，已經(jīng)被證實(shí)與促炎細(xì)胞因子水平的升高有關(guān)[16]。②海馬神經(jīng)元數(shù)量減少。睡眠障礙可導(dǎo)致中樞海馬神經(jīng)元的數(shù)量減少，出現(xiàn)記憶和認(rèn)知功能受損，導(dǎo)致大腦功能失調(diào)[21]。③腦白質(zhì)完整性下降。長期睡眠障礙可導(dǎo)致腦白質(zhì)的體積和質(zhì)量下降，使腦白質(zhì)的完整性遭到破壞，出現(xiàn)腦功能紊亂[22]。

2.2 譫妄加速睡眠障礙的發(fā)生

Zambrelli等[23]提出,睡眠障礙是譫妄的危險(xiǎn)因素之一，但譫妄本身也臨床表現(xiàn)為睡眠障礙。國外一項(xiàng)個(gè)案報(bào)道顯示，1例老年女性入院前睡眠正常，住院期間發(fā)生了譫妄，隨后出現(xiàn)了睡眠障礙，盡管后期原發(fā)病得以治愈，但仍存在睡眠問題[24]。Hyun等[25]也提出，睡眠障礙與術(shù)后譫妄有關(guān)，并導(dǎo)致了病人的住院時(shí)間延長、認(rèn)知功能障礙和術(shù)后日常生活活動(dòng)不良。

另外，研究學(xué)者使用多導(dǎo)睡眠監(jiān)測系統(tǒng)(PSG)對病人進(jìn)行24 h連續(xù)動(dòng)態(tài)睡眠監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)睡眠障礙與譫妄顯著相關(guān)。孫婷等[26]對18例ICU住院病人(包含9例譫妄病人)的多導(dǎo)睡眠監(jiān)測結(jié)果分析顯示：所有人均存在睡眠障礙，具體表現(xiàn)為覺醒頻繁，快速眼球運(yùn)動(dòng)期(REM期)睡眠減少，與非譫妄組病人相比，譫妄組病人的REM期睡眠缺失差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[(0.10±0.20)%與(8.83±3.81)%，P=0.001]。這一發(fā)現(xiàn)與Trompeo等[27]分析結(jié)果一致，即譫妄可致REM期睡眠減少。譫妄與睡眠障礙的可能聯(lián)系：①發(fā)生機(jī)制類似，多巴胺和乙酰膽堿等神經(jīng)遞質(zhì)的異常是譫妄發(fā)生的可能機(jī)制之一，同時(shí)其異常也可能與睡眠障礙的發(fā)生有關(guān)[13]；②臨床表現(xiàn)類似，譫妄導(dǎo)致的認(rèn)知功能障礙、視幻覺等與REM期睡眠減少出現(xiàn)的精神紊亂相似。

3 預(yù)防譫妄的睡眠干預(yù)策略

指南明確指出，可以采取改善睡眠的護(hù)理措施預(yù)防譫妄的發(fā)生[10,28]。Kamdar 等[29]對178例危重病人提供了針對睡眠的非藥物干預(yù)措施，實(shí)施后譫妄的發(fā)生率從69%降低至49%，且譫妄持續(xù)時(shí)間也有所縮短(P=0.03)。目前，國內(nèi)外學(xué)者針對預(yù)防譫妄所采取的睡眠干預(yù)措施有了一定的研究，主要包括非藥物干預(yù)措施和藥物干預(yù)措施。

3.1 非藥物干預(yù)措施

非藥物干預(yù)措施主要從可影響睡眠的環(huán)境因素、病人身心因素、疼痛因素等方面，分別采用不同的方法進(jìn)行干預(yù)，以改善睡眠質(zhì)量，減少譫妄發(fā)生。

3.1.1 環(huán)境因素

3.1.1.1 睡眠輔助工具

66.7%的睡眠障礙由噪聲導(dǎo)致[30]。Goeren等[31]研究顯示，平均噪聲水平降低10 dB，病人的睡眠時(shí)間延長1倍(P=0.025)。美國環(huán)境保護(hù)署建議白天最高噪聲不超過45 dB，晚上不超過35 dB，而如今大多數(shù)醫(yī)院白天的噪聲為 50～70 dB，夜間的平均噪聲為 67 dB，遠(yuǎn)超標(biāo)準(zhǔn)[32]。因此，有必要采取相應(yīng)的護(hù)理措施降低噪聲以改善病人的睡眠質(zhì)量。Van Rompaey等[33]使用耳塞以降低噪聲，結(jié)果顯示，耳塞的使用不僅提高了病人的睡眠質(zhì)量(P=0.042)，同時(shí)也降低了譫妄的發(fā)生率(P=0.006)。褪黑素是人體自然合成，主要在夜間釋放，可以縮短入睡時(shí)間并維持睡眠的連續(xù)性，以保證正常的晝夜節(jié)律和睡眠質(zhì)量，而光線可以抑制褪黑素的合成[15]。夜間光線過足會(huì)降低病人體內(nèi)的褪黑素水平，繼而導(dǎo)致睡眠障礙。眼罩可以減少夜間的光線刺激，促進(jìn)病人進(jìn)入深睡眠甚至REM期睡眠[34]。一項(xiàng)研究報(bào)道，ICU病人同時(shí)佩戴耳塞和眼罩后，睡眠質(zhì)量明顯提高(P<0.001)，譫妄發(fā)生率降低(由33%降至14%，P<0.001)[35]。

3.1.1.2 集中護(hù)理操作

住院病人因疾病治療的需要，睡眠中斷次數(shù)明顯增多，頻繁的睡眠中斷導(dǎo)致病人無法順利完成整個(gè)睡眠周期，嚴(yán)重影響睡眠質(zhì)量。最近一項(xiàng)研究顯示，睡眠中斷是術(shù)后譫妄的危險(xiǎn)因素之一(P=0.012)，且睡眠中斷時(shí)間超過90 min的病人出現(xiàn)術(shù)后譫妄的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加[36]。除此之外，夜間睡眠的中斷次數(shù)亦與鎮(zhèn)靜劑的使用率顯著相關(guān)，而高鎮(zhèn)靜劑使用率預(yù)測高譫妄風(fēng)險(xiǎn)[17]。Stewart等[32]在研究中報(bào)道，病人的夜間睡眠中斷次數(shù)減少時(shí)，鎮(zhèn)靜劑的使用率下降(P=0.044)，故而譫妄的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也相應(yīng)降低。因此，在夜間護(hù)理操作不可避免時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)集中進(jìn)行操作，以減少睡眠中斷次數(shù)，縮短中斷時(shí)間，改善睡眠質(zhì)量，預(yù)防譫妄發(fā)生。

3.1.2 認(rèn)知行為療法(CBT)

認(rèn)知行為療法是采用睡眠指導(dǎo)和心理護(hù)理的方式，糾正病人對睡眠的不合理認(rèn)知和不良習(xí)慣，進(jìn)而改善睡眠質(zhì)量的方法，目前已廣泛應(yīng)用于臨床[37]。70%～80%的中年失眠病人受益于此療法，美國內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會(huì)也建議將認(rèn)知行為治療作為慢性失眠的初步治療[38]。該療法主要包括睡眠限制、心理教育、睡眠衛(wèi)生教育、放松訓(xùn)練等方法，可針對病人情況量身定制，如對患有失眠癥的病人實(shí)施睡眠限制的方法(鼓勵(lì)病人加強(qiáng)日?；顒?dòng)，減少白天臥床時(shí)間，限制日間睡眠時(shí)間)可以較好地緩解失眠癥狀[24]。除此之外，也可幾種方法同時(shí)綜合運(yùn)用。Zhang等[38]對29例睡眠障礙病人采用了包括睡眠限制、心理教育、睡眠衛(wèi)生教育和放松訓(xùn)練等綜合方案進(jìn)行睡眠干預(yù)，結(jié)果顯示，病人的入睡時(shí)間、覺醒次數(shù)和總睡眠時(shí)間均得到了較大程度的改善(P<0.05)，且病人因睡眠障礙所導(dǎo)致的焦慮、抑郁等情緒也明顯減輕。

3.1.3 光療法(BLT)

光療法是指利用人工光或天然光防治疾病的物理治療方法[39]。通常在早上進(jìn)行，主要機(jī)制是抑制褪黑素的合成和釋放，避免白天睡眠時(shí)間過長而影響夜間正常睡眠。Yamadera等[40]研究顯示，27例阿爾茨海默病病人在連續(xù)4周接受光照治療后，午睡時(shí)間占比由30.6%降至23.8%(P<0.01)，連續(xù)4周的睡眠覺醒次數(shù)總和由18.1次降至13.9次(P<0.01)均有所下降，夜間睡眠時(shí)間占比則有所增加(由49.8%升至55.0%，P<0.05)。有研究顯示，該療法除可以改善睡眠外，還可通過荷爾蒙系統(tǒng)、光免疫調(diào)節(jié)和炎癥反射等方式減少譫妄的發(fā)生[41]。但由于樣本量及研究設(shè)計(jì)的不同，得到的結(jié)果也不盡相同。因此，需開展大樣本、設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯窟M(jìn)一步證實(shí)光療法與譫妄之間的關(guān)系。

3.1.4 放松療法

放松療法是指通過各種放松的方式，降低病人入睡時(shí)的抵抗，改善睡眠的易喚醒狀態(tài)[42]。Pagnucci等[43]對ICU病人采用音樂-按摩-芳香的方法進(jìn)行睡眠干預(yù)，即聽音樂+使用薰衣草/檸檬香味的按摩油穴位按摩。結(jié)果顯示，該療法可以顯著改善病人的睡眠質(zhì)量(P=0.047)。對病人進(jìn)行訪談發(fā)現(xiàn)，該療法可使病人身心放松，有效緩解壓力；同時(shí)音樂作為一個(gè)輔助工具可屏蔽周圍環(huán)境的噪聲，減少覺醒次數(shù)，有效提高睡眠質(zhì)量。另一項(xiàng)研究顯示，接受30 min舒緩音樂的干預(yù)組與對照組相比，理查茲-坎貝爾睡眠量表(RCSQ)得分明顯高于對照組，睡眠質(zhì)量明顯提高(P<0.05)[44]。

3.1.5 疼痛管理

3.1.6 其他

有研究顯示，吸煙者睡眠障礙的發(fā)生率明顯高于不吸煙者(P<0.001)，可能是由于煙草中的尼古丁可增加中樞系統(tǒng)興奮性及交感神經(jīng)張力，延長了吸煙者的入睡潛伏期[49]。吸煙亦是譫妄的危險(xiǎn)因素之一，可引起大腦微血管變化，導(dǎo)致認(rèn)知功能受損[8]。除此之外，適當(dāng)延長探視時(shí)間，建立良好的護(hù)患關(guān)系也可提高病人的睡眠質(zhì)量，降低譫妄的發(fā)生率[30]。

3.2 藥物干預(yù)措施

4 小結(jié)

睡眠障礙與譫妄可不同程度地影響人們的身體健康，且這兩者之間關(guān)系密切。睡眠障礙可明顯增加譫妄的發(fā)生率，并對其預(yù)后產(chǎn)生消極影響，譫妄病人也會(huì)因譫妄自身的疾病特點(diǎn)導(dǎo)致睡眠障礙的患病風(fēng)險(xiǎn)增加。因此，明確譫妄與睡眠障礙之間關(guān)系對于預(yù)防譫妄的發(fā)生至關(guān)重要。目前國內(nèi)外尚缺少大樣本、設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯恳悦鞔_睡眠障礙與譫妄之間的關(guān)系，且護(hù)理人員對睡眠障礙及譫妄的非藥物干預(yù)措施重視度不夠等問題仍然存在，未來可開展更多的隨機(jī)對照、多中心研究以及臨床護(hù)理人員睡眠障礙及譫妄的相關(guān)知識培訓(xùn)。