胡喬飛，羅嵐蓉，陳素文，李長(zhǎng)東，李堅(jiān)

宮角妊娠屬于特殊部位的異位妊娠，是胚胎種植在接近子宮與輸卵管開(kāi)口交界處的子宮角部位的妊娠，占異位妊娠總數(shù)的2%～4%及所有妊娠總數(shù)的1/2 500～1/5 000[1-6]，根據(jù)超聲圖像可以分為孕囊型和包塊型[7]。包塊型宮角妊娠缺乏典型的妊娠囊結(jié)構(gòu)，多由孕囊型宮角妊娠發(fā)展而來(lái)，表現(xiàn)為流產(chǎn)刮宮后血β人絨毛膜促性腺激素(β-human chorionic gonadotropin,β-hCG)下降不滿意并伴有子宮角部位較大包塊，易被誤診為妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病，診斷較困難，且一旦破裂將導(dǎo)致大出血、失血性休克，嚴(yán)重危及患者生命。本研究回顧性分析16例人工流產(chǎn)或藥物流產(chǎn)后進(jìn)展為包塊型宮角妊娠患者的臨床資料，探討流產(chǎn)后包塊型宮角妊娠的臨床特點(diǎn)及各種治療方式的療效，為流產(chǎn)后包塊型宮角妊娠的治療選擇提供參考。

1 臨床資料

1.1 一般資料

收集2016年2月至2022年2月在北京婦產(chǎn)醫(yī)院住院治療的16例外院人工流產(chǎn)或藥物流產(chǎn)后包塊型宮角妊娠患者的臨床資料，包括人口學(xué)資料、孕產(chǎn)史、妊娠相關(guān)病史及既往史、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、影像學(xué)檢查結(jié)果包括超聲及磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)檢查、治療方式及治療后相關(guān)檢查等。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

所有患者本次妊娠均有停經(jīng)及外院早期流產(chǎn)史,包括人工流產(chǎn)及藥物流產(chǎn)，且自述流產(chǎn)物中有絨毛組織。流產(chǎn)后血β-hCG均有下降但下降不滿意，部分患者有陰道流血和輕微下腹痛且超聲及MRI均提示宮角部包塊。在本院治療后，患者術(shù)后病理均可見(jiàn)絨毛組織。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

符合條件的宮角妊娠16例，年齡(32.3±4.5)歲，流產(chǎn)次數(shù)(2.2±1.6)次，產(chǎn)次(0.8±0.9)次，本次外院流產(chǎn)后時(shí)間(30.3±17.9)d，血β-hCG(17 720.0±18 273.0)IU/L，宮角妊娠包塊最大徑線(3.0±0.7)cm，藥物流產(chǎn)術(shù)后2例(12.5%)，人工流產(chǎn)術(shù)后14例(87.5%)。9例(56.3%)有少量陰道流血及不同程度下腹痛，7例(43.8%)無(wú)自覺(jué)癥狀，在超聲檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。既往行輸卵管手術(shù)者4例(25.0%)，包括同側(cè)輸卵管異位妊娠手術(shù)者2例、對(duì)側(cè)輸卵管異位妊娠手術(shù)者1例及輸卵管整形術(shù)者1例。

2.2 包塊型宮角妊娠患者治療方式

(1) 腹腔鏡下子宮角切開(kāi)+妊娠病灶清除+子宮修補(bǔ)+宮腔鏡檢查2例：通過(guò)宮腹腔鏡聯(lián)合探查，宮腔鏡下見(jiàn)患側(cè)子宮角深，宮角處見(jiàn)少量暗紅色機(jī)化膜樣組織，腹腔鏡下見(jiàn)膨大的紫藍(lán)色病灶位于一側(cè)宮角，予垂體后葉素3～6 u(10～20 mL)注射于包塊基底部，在病灶最突出處將子宮角漿肌層切開(kāi)并取出病灶內(nèi)妊娠組織，局部電凝止血，后縫合重塑子宮角并注射甲氨蝶呤(methotrexate，MTX)50 mg/m2，術(shù)中不切除病灶部位的子宮肌層及患側(cè)輸卵管。

(2) 11例采用腹腔鏡(7/11)或B超(4/11)監(jiān)測(cè)下行宮腔鏡下宮角妊娠胚物切除術(shù)。

(3) 3例采用藥物治療，MTX聯(lián)合中藥治療，MTX單次肌肉注射50 mg，單次劑量≤80 mg，如7 d血β-hCG下降<15%，則重復(fù)治療1次；對(duì)血β-hCG下降滿意且宮角處包塊無(wú)明顯增大的患者，出院后予米非司酮聯(lián)合中藥繼續(xù)治療，米非司酮10 mg，一日2次，治療6～10 d；1例入院前陰道出血多予雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)(uterine arterial embolization，UAE)治療。所有患者均治療成功，無(wú)失血性休克及子宮切除。

治療中對(duì)于超聲及MRI提示殘留胚物或部分絨毛植入組織在宮腔內(nèi)偏宮角時(shí)，包塊稍外突，局部肌層厚度≥3 mm行B超引導(dǎo)下宮腔鏡手術(shù)；對(duì)于超聲及MRI提示宮角包塊外突較明顯且包塊>3 cm或局部肌層菲薄(肌層厚度<3 mm)時(shí)行宮腹腔鏡聯(lián)合探查，如超聲及MRI提示宮角處包塊與宮腔不相通則行腹腔鏡下子宮角切開(kāi)可能性大，結(jié)合術(shù)中情況決定行腹腔鏡下子宮角切開(kāi)或腹腔鏡監(jiān)測(cè)下宮腔鏡下宮角妊娠胚物切除術(shù)，一旦術(shù)中出現(xiàn)子宮角穿孔，立即行手術(shù)修補(bǔ)，腹腔鏡術(shù)中見(jiàn)子宮角處包塊均位于圓韌帶內(nèi)側(cè)。

2.3 包塊型宮角妊娠患者不同治療方式的臨床特點(diǎn)

在3種治療方式中，腹腔鏡下子宮角切開(kāi)術(shù)中1例既往有同側(cè)輸卵管異位妊娠手術(shù)史；宮腔鏡下宮角胚物切除術(shù)中3例有剖宮產(chǎn)分娩史，無(wú)輸卵管手術(shù)史；藥物治療中均無(wú)分娩史，1例既往有同側(cè)輸卵管異位妊娠手術(shù)史，1例為對(duì)側(cè)輸卵管異位妊娠手術(shù)史，另1例既往行宮腹腔鏡聯(lián)合輸卵管整形術(shù)，詳見(jiàn)表1。3種治療方式的距離本次外院流產(chǎn)后時(shí)間、術(shù)前血β-hCG水平、病灶最大徑線均值詳見(jiàn)下頁(yè)表1。

表1 包塊型宮角妊娠患者不同治療方式的臨床特點(diǎn)[例

2.4 包塊型宮角妊娠患者治療及恢復(fù)情況

13例患者在宮腹腔鏡下完成手術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，手術(shù)時(shí)間(48.1±10.5)min，術(shù)中出血量(57.3±30.0)mL，術(shù)后陰道流血時(shí)間(8.5±2.9)d，β-hCG恢復(fù)正常時(shí)間(14.5±6.4)d。3例患者采用藥物保守治療，住院時(shí)間(12.7±4.7)d，β-hCG恢復(fù)正常時(shí)間(46.0±25.5)d，包塊消失時(shí)間7～8個(gè)月。

3 討論

宮角妊娠是一種特殊部位的異位妊娠，盡管有經(jīng)陰道超聲(transvaginal ultrasound,TVUS)及MRI等現(xiàn)代診斷方法，但由于宮角妊娠發(fā)病率和孕產(chǎn)婦死亡率(2.2%～2.5%)都較高,且與妊娠早期大量腹腔內(nèi)出血有關(guān)，給臨床診療帶來(lái)了很大的挑戰(zhàn)[2-3,5,8-10]。臨床中流產(chǎn)后的包塊型宮角妊娠更容易漏診和誤診，及時(shí)診斷和治療對(duì)防止大出血及子宮破裂、保護(hù)女性生殖力有積極意義。

3.1 包塊型宮角妊娠的發(fā)生機(jī)制及高危因素

宮角妊娠是一種嚴(yán)重危及孕產(chǎn)婦生命安全的疾病，但是其發(fā)病機(jī)制尚不清楚。本研究的流產(chǎn)后宮角妊娠患者，外院已行流產(chǎn)術(shù)，宮角部的胎囊被完全或部分清除，不能除外胎囊被清除后，附著于子宮肌層的滋養(yǎng)層細(xì)胞繼續(xù)增殖可能，導(dǎo)致術(shù)后血β-hCG下降不滿意同時(shí)超聲提示宮角部包塊伴血流信號(hào)。本研究中多數(shù)患者有流產(chǎn)史，部分患者有盆腔手術(shù)史、剖宮產(chǎn)史及輸卵管手術(shù)史，與文獻(xiàn)報(bào)道宮角妊娠高危因素一致[11-12]。本研究中有2例既往有同側(cè)輸卵管異位妊娠手術(shù)史，Li S等[13]研究表明輸卵管功能障礙與宮角妊娠的發(fā)生密切相關(guān)，即使在輸卵管切除或結(jié)扎后，子宮角妊娠的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)仍然存在，因此即使在雙側(cè)輸卵管切除和結(jié)扎后，也應(yīng)在開(kāi)始輔助生殖(assisted reproductive technology,ART)周期前告知患者子宮角妊娠的可能性。

3.2 包塊型宮角妊娠的早期診斷

2020中國(guó)“宮角妊娠診治專家共識(shí)”[12]指出宮角妊娠診斷標(biāo)準(zhǔn)：① 孕囊種植在子宮輸卵管交界處及圓韌帶內(nèi)側(cè)的宮角內(nèi)，與宮腔相通；② 孕囊部分被蛻膜包繞，部分被肌層包繞，肌層厚度大于5 mm；③ 間質(zhì)線征陰性。臨床中宮角妊娠早期診斷比較困難，而流產(chǎn)后包塊型宮角妊娠更易誤診為不全流產(chǎn)、輸卵管妊娠及宮角部的妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病，所以早期診斷極其重要。研究認(rèn)為如果在早孕期的超聲精確診斷后進(jìn)行適當(dāng)?shù)奶幚?，大量子宮角妊娠的婦女可能會(huì)出現(xiàn)良好的產(chǎn)科結(jié)局[14-15]。TVUS是診斷包塊型宮角妊娠的主要工具，MRI可用于臨床穩(wěn)定且TVUS仍診斷不明確的患者，并對(duì)區(qū)別宮角妊娠和間質(zhì)部妊娠有幫助。此外診斷還需要結(jié)合病史包括流產(chǎn)前超聲是否提示孕囊偏子宮角或?qū)m角妊娠，流產(chǎn)中絨毛組織是否完整，流產(chǎn)后查體情況及血β-hCG變化；在無(wú)法明確診斷且包塊持續(xù)存在的情況下宮腔鏡探查及腹腔鏡探查也是重要的鑒別診斷方法[16-17]。

3.3 包塊型宮角妊娠的治療方式選擇

宮角妊娠的治療方式包括腹腔鏡或開(kāi)腹宮角楔形切除、宮角切開(kāi)術(shù)、宮腔鏡手術(shù)、B超或腹腔鏡監(jiān)護(hù)下負(fù)壓吸宮術(shù)、藥物保守治療和超聲引導(dǎo)穿刺等。流產(chǎn)后包塊型宮角妊娠的治療較單純的宮角妊娠更為復(fù)雜，且目前尚無(wú)統(tǒng)一的指南及共識(shí)，多為個(gè)案報(bào)道。有研究認(rèn)為一旦宮角妊娠患者流產(chǎn)或分娩后發(fā)現(xiàn)胎盤或絨毛殘留，治療方案的選擇包括期待治療、MTX藥物治療、刮宮和宮腔鏡切除或者聯(lián)合治療[18-19]。李潔等[16]建議對(duì)包塊型宮角妊娠患者采用腹腔鏡下宮角切開(kāi)為主的手術(shù)治療。本研究對(duì)16例早孕期流產(chǎn)后包塊型宮角妊娠患者應(yīng)用手術(shù)及藥物保守治療，取得了良好的治療效果。

3.3.1 手術(shù)治療 手術(shù)治療是流產(chǎn)后包塊型宮角妊娠的主要治療方法。本研究宮腹腔鏡探查術(shù)中有2例宮腔鏡下宮角見(jiàn)少量機(jī)化膜樣組織，腹腔鏡下見(jiàn)宮角部明顯外突包塊并位于圓韌帶內(nèi)側(cè)，血β-hCG>10 000 IU/L行腹腔鏡下宮角切開(kāi)+子宮修補(bǔ)術(shù)，保留宮角部子宮肌層并行宮角部的子宮重建。宮角處切開(kāi)修補(bǔ)術(shù)相對(duì)于宮角楔形切除術(shù)可以減少手術(shù)時(shí)間，最大限度保持原有子宮結(jié)構(gòu)，并且可以降低再次妊娠時(shí)子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)，Mittal S等[20]研究認(rèn)為這種手術(shù)方式效果好。有研究對(duì)14例患者的回顧性分析表明，腹腔鏡下子宮角吻合術(shù)或子宮角修復(fù)術(shù)是治療子宮角異位妊娠的有效方法，包括子宮角破裂的妊娠[21]。

宮腔鏡在診治宮角妊娠胚物殘留中具有較大優(yōu)勢(shì)，本研究也證實(shí)了這一點(diǎn)，大多數(shù)患者(11/16)通過(guò)B超或腹腔鏡監(jiān)測(cè)下宮腔鏡手術(shù)完成治療，同Li C等[19]的研究一致，本研究認(rèn)為這是一種可靠的“保守”手術(shù)選擇，能夠降低宮角穿孔、絨毛殘留風(fēng)險(xiǎn)并保留子宮完整性。但宮腔鏡切除術(shù)中有大出血、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、發(fā)生嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥的潛在風(fēng)險(xiǎn)，建議可以考慮行二次手術(shù)治療來(lái)降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

本研究發(fā)現(xiàn)，宮腹腔鏡手術(shù)出血少(57.3±30.0)mL，術(shù)后陰道流血時(shí)間較短(8.5±2.9)d，β-hCG恢復(fù)正常時(shí)間快(14.5±6.4)d，并盡可能保留了子宮角的完整性，可認(rèn)為是流產(chǎn)后宮角妊娠患者的首選治療。

3.3.2 藥物治療 對(duì)于流產(chǎn)后包塊型宮角妊娠患者，不建議行藥物保守治療。藥物保守治療通過(guò)藥物殺胚，使孕囊吸收并維持患者未來(lái)的生育能力[22]。本研究中有3例患者既往有多次盆腹腔手術(shù)史及不良孕產(chǎn)史，均未生育且均有輸卵管手術(shù)史，距離本次流產(chǎn)后平均時(shí)間(36.7±14.4)d，術(shù)前血β-hCG平均(365.8±215.6)IU/L，病灶最大徑線均值(2.7±0.6)cm，超聲及MRI提示宮角處外突包塊，似與宮角局灶相通并可見(jiàn)血流信號(hào)，1例患者入院前陰道出血多,急診行UAE。3例患者入院后病情平穩(wěn)，少許陰道出血，無(wú)明顯下腹痛，均拒絕手術(shù)治療?？紤]患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，血β-hCG<500 IU/L-1 000 IU/L，包塊大小<3 cm，充分告知病情及風(fēng)險(xiǎn)的情況下予MTX等藥物保守治療。患者住院時(shí)間(12.7±4.7)d，β-hCG恢復(fù)正常時(shí)間(46.0±25.5)d，包塊消失時(shí)間7～8個(gè)月。

MTX是一種化學(xué)治療劑，通過(guò)抑制DNA的合成來(lái)阻止滋養(yǎng)細(xì)胞的生長(zhǎng)。雖然MTX治療在宮角妊娠中有一定的作用，但存在9.0%～65.0%的治療失敗率[4]。多項(xiàng)研究表明，MTX治療有效率和β-hCG水平、孕齡有關(guān)，且在很大程度上取決于血清β-hCG水平[4,23]，且診斷時(shí)的β-hCG水平和有無(wú)胎心可作為藥物保守治療失敗的一級(jí)預(yù)測(cè)指標(biāo)[24]。

總之，對(duì)于流產(chǎn)后出現(xiàn)β-hCG下降不滿意同時(shí)伴有宮角部包塊者應(yīng)考慮包塊型宮角妊娠的可能。宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療是較安全、有效的診斷和治療方法。藥物保守治療適用于藥物治療意愿強(qiáng)烈，且血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)、血β-hCG<500 IU/L～1 000 IU/L、包塊<3 cm的患者，并在充分了解其病情及風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)上實(shí)施。