王松娟，郭瑤珊，林菲，郝軼,2,5*

壓力性尿失禁(stress urinary incontinence,SUI)是指尿液不自主地從尿道口漏出，是女性尿失禁中最常見的一種類型，多在大笑、用力咳嗽、打噴嚏或運(yùn)動(dòng)等腹壓上升時(shí)發(fā)生[1-2]，嚴(yán)重影響患者的正常社交活動(dòng)、生活質(zhì)量及身心健康。近年來，產(chǎn)后盆底超聲技術(shù)的早期診斷以及盆底功能康復(fù)技術(shù)的開展，在預(yù)防和治療SUI中發(fā)揮著重要作用。SUI危險(xiǎn)因素的早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)成為減少SUI發(fā)生的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。研究表明，胎兒體重可能與盆底功能障礙的發(fā)生存在相關(guān)關(guān)系[3-4]，然而目前關(guān)于胎兒體重與初產(chǎn)婦產(chǎn)后SUI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的具體關(guān)系尚不明確。因此，本研究探討胎兒體重以及巨大兒與初產(chǎn)婦產(chǎn)后發(fā)生SUI風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性，旨在為臨床早期預(yù)防SUI提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2018年6月至2021年1月在中山大學(xué)附屬第七醫(yī)院和寶安區(qū)石巖人民醫(yī)院超聲科行盆底三維超聲檢查的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 檢查時(shí)間為產(chǎn)后1年內(nèi)；② 單胎妊娠；③ 首次分娩；④ 年齡<45歲；⑤ 孕周>28周。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 有泌尿生殖系統(tǒng)疾病或助產(chǎn)者；② 有婦科腫瘤病史、盆腔手術(shù)史；③ 精神意識(shí)不清晰、無法正常交流者；④ 無法完成Valsalva動(dòng)作者；⑤ 有嚴(yán)重的妊娠合并癥和并發(fā)癥；⑥ 順產(chǎn)轉(zhuǎn)急性剖宮產(chǎn)者。最終選取了449例初產(chǎn)婦，平均年齡為(27.09±4.25)歲；其中311例為經(jīng)陰道自然分娩,138例為剖宮產(chǎn)；胎兒平均體重為(3.22±0.44)kg，其中17例為巨大兒(≥ 4.0 kg)；平均孕周為(39.06±1.29)周。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

本研究中，胎兒體重為產(chǎn)婦分娩后30 min內(nèi)由婦產(chǎn)專業(yè)護(hù)理人員進(jìn)行測(cè)量，以kg為計(jì)量單位。巨大兒是指胎兒體重達(dá)到或超過4 kg。本研究中SUI具體診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《女性壓力性尿失禁診斷和治療指南》[5]。

1.3 基本資料收集

制作發(fā)放臨床資料收集表，征求患者知情同意后指導(dǎo)患者填寫相關(guān)信息，主要包括以下信息：① 患者基本資料：年齡、身高、產(chǎn)前體重、產(chǎn)后體重；② 有無基礎(chǔ)疾病史：嚴(yán)重高血壓、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病以及傳染病等；③ 分娩相關(guān)信息：分娩孕周、分娩方式、有無會(huì)陰側(cè)切、有無會(huì)陰撕裂、胎兒體重評(píng)估(雙頂徑、頭圍、身長(zhǎng)、出生體重)；④ 產(chǎn)后相關(guān)信息：產(chǎn)后盆底檢查時(shí)間、有無自主漏尿、有無便秘、腫物脫出。記錄保存好數(shù)據(jù)，與該次盆底超聲檢查結(jié)果一起整理在冊(cè)。

1.4 盆底超聲檢查

儀器：TOSHIBA Aplio500、GE Voluson E8彩色多普勒超聲診斷儀，RIC5-9-D型腔內(nèi)探頭及RAB6-D型腹部容積探頭，頻率5.0～9.0 MHz，最大掃查角度 75°～180°。囑患者檢查前排空大小便，使膀胱殘余尿量<50 mL。

檢查方法：患者平臥，取膀胱截石位，髖部屈曲并適度外展，采用專用隔離超聲膜將探頭包裹，并于探頭膜外層涂適量消毒耦合劑。穩(wěn)持探頭輕置于會(huì)陰處，避免探頭對(duì)脫垂臟器過度擠壓。獲取盆底正中矢狀切面，由腹側(cè)至背側(cè)依次顯示恥骨聯(lián)合、膀胱、膀胱頸、尿道、陰道、直腸壺腹部、肛管等結(jié)構(gòu)，測(cè)量靜息狀態(tài)及Valsalva動(dòng)作后檢查指標(biāo)，主要包括：膀胱頸位置、尿道傾斜度、膀胱尿道后角、子宮位置、膀胱頸移動(dòng)度、直腸前壁膨出高度等。觀察患者尿道內(nèi)口有無漏斗形成情況。每例數(shù)據(jù)重復(fù)測(cè)量3遍，取Valsalva動(dòng)作效果最佳(最大屏氣狀態(tài)下膨出最大限度)時(shí)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料情況

449例初產(chǎn)婦中，出現(xiàn)SUI者有65例，發(fā)生率為14.48%。17例分娩巨大兒產(chǎn)婦中，出現(xiàn)尿失禁者有5例，發(fā)生率為29.41%。

2.2 SUI組和非SUI組間變量比較

兩組間比較發(fā)現(xiàn)SUI組的產(chǎn)婦在年齡、產(chǎn)前BMI、巨大兒比例、順產(chǎn)比例、會(huì)陰側(cè)切和撕裂比例、盆底超聲檢查尿道內(nèi)口漏斗形成等變量上要高于非SUI組的產(chǎn)婦。其中，兩組間分娩方式、會(huì)陰側(cè)切及尿道內(nèi)口漏斗形成率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見下頁表1。

表1 SUI組和非SUI組間變量比較

2.3 SUI影響因素的單因素分析

在449例初產(chǎn)婦中，對(duì)SUI影響因素進(jìn)行單因素分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：與初產(chǎn)婦產(chǎn)后發(fā)生SUI相關(guān)的變量有分娩方式、尿道內(nèi)口漏斗形成、會(huì)陰側(cè)切(均P<0.05)，詳見下頁表2。

表2 SUI影響因素的單因素分析例(%)]

2.4 胎兒體重與SUI的多因素回歸分析

在調(diào)整混雜因素前，多因素回歸分析結(jié)果提示胎兒體重與SUI的發(fā)生無相關(guān)性(P=0.149)；根據(jù)初產(chǎn)婦SUI的單因素分析結(jié)果及既往研究報(bào)道，考慮需要調(diào)整的混雜因素有年齡、分娩方式、會(huì)陰撕裂、會(huì)陰側(cè)切、孕婦產(chǎn)前BMI、分娩孕周。在調(diào)整以上混雜因素后，多因素回歸分析結(jié)果顯示胎兒體重與SUI的發(fā)生有相關(guān)性(P=0.032)，詳見下頁表3。

表3 胎兒體重與尿失禁的多因素回歸分析

2.5 巨大兒與SUI的多因素回歸分析

與分娩胎兒體重<4 kg的產(chǎn)婦相比，分娩巨大兒(體重≥4 kg)的產(chǎn)婦發(fā)生SUI的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加3.11倍，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.046)，詳見表4。

表4 巨大兒與SUI的多因素回歸分析

3 討論

女性盆底功能障礙性疾病(pelvic floor dysfunction,PFD)是指女性盆底結(jié)締組織、肌肉、筋膜等支持結(jié)構(gòu)受到損傷后而出現(xiàn)的一系列癥狀，主要表現(xiàn)為SUI、盆腔臟器脫垂(pelvic organ prolapse,POP)、排便異常、性功能障礙及慢性盆腔痛等，其嚴(yán)重影響女性正常的社交活動(dòng)、身心健康以及生活質(zhì)量[8]。其中，SUI是女性產(chǎn)后盆底功能障礙的常見類型，本研究中初產(chǎn)婦出現(xiàn)SUI者有65例，發(fā)生率為14.48%，這與既往研究結(jié)果(13%)接近[9]。

研究表明，妊娠及陰道分娩是女性發(fā)生PFD的主要危險(xiǎn)因素，尤其是第一次妊娠和分娩對(duì)盆底組織的過度拉伸、撕裂，是盆底損傷發(fā)生的主要原因[10-11]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，剖宮產(chǎn)后產(chǎn)婦尿失禁的發(fā)生率約為10%，而在經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦中發(fā)生率為23.9%[12]，且隨著年齡增長(zhǎng)，患者發(fā)病率逐漸上升，在50～59歲年齡段發(fā)病率最高[5,9]。本研究單因素分析發(fā)現(xiàn)，分娩方式是導(dǎo)致初產(chǎn)婦發(fā)生SUI的危險(xiǎn)因素，與既往研究報(bào)道結(jié)果一致。 在排除年齡、分娩方式、會(huì)陰撕裂、會(huì)陰側(cè)切、產(chǎn)婦BMI、孕周6個(gè)混雜因素后，多因素回歸分析結(jié)果提示：胎兒體重與初產(chǎn)婦尿失禁的發(fā)生有相關(guān)性，胎兒體重每增加1 kg，產(chǎn)后發(fā)生SUI的風(fēng)險(xiǎn)增加1.24倍。在妊娠時(shí)，隨著胎兒體重及羊水量增加，子宮重量不斷增加，盆底肌肉、韌帶及筋膜會(huì)受到慢性損傷，對(duì)下尿道的壓迫也會(huì)增加[13]。產(chǎn)婦在妊娠過程中隨著胎兒孕周增長(zhǎng)、體重增加，其重心位置也會(huì)發(fā)生前移，對(duì)盆底前、中盆腔臟器的損傷更為顯著，尤其是以SUI常見[12-14]。也有研究認(rèn)為，產(chǎn)婦孕期雌孕激素、松弛素會(huì)發(fā)生變化，使盆底結(jié)締組織及韌帶的膠原彈性纖維減少，尿道括約肌的功能減低，加上調(diào)控尿道周圍結(jié)構(gòu)的神經(jīng)受損后[15]，產(chǎn)婦尿道黏膜閉合不良[13]，當(dāng)孕婦大笑、咳嗽等引起腹內(nèi)壓升高，此時(shí)膀胱內(nèi)壓力大于尿道閉合壓力，尿道內(nèi)口開放漏斗化，從而增加SUI的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

有文獻(xiàn)表明，巨大胎兒可能為產(chǎn)后發(fā)生SUI和POP的危險(xiǎn)因素[3]，卻少有文獻(xiàn)研究胎兒體重與產(chǎn)婦發(fā)生SUI的相關(guān)性。本研究發(fā)現(xiàn)，與分娩胎兒體重小于4 kg的初產(chǎn)婦相比，分娩巨大兒(體重≥4 kg)的初產(chǎn)婦發(fā)生尿失禁的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加3.11倍。近年來隨著人們經(jīng)濟(jì)水平改善、生活質(zhì)量的不斷提高，產(chǎn)婦患妊娠期糖尿病的發(fā)病率上升，使巨大兒的分娩率增加。胎兒在分娩時(shí)，先露部在下降通過軟產(chǎn)道過程中，盆底組織、韌帶、神經(jīng)受到嚴(yán)重壓迫、擴(kuò)張，導(dǎo)致形態(tài)、功能發(fā)生改變；尤其是當(dāng)胎兒體重過大、第二產(chǎn)程延長(zhǎng)、產(chǎn)鉗助產(chǎn)等產(chǎn)道因素使盆底肌、韌帶和神經(jīng)被過度伸展、牽拉，當(dāng)超出盆底支撐結(jié)構(gòu)一定的承受能力時(shí)，更易發(fā)生SUI和POP[16]。

綜上所述，胎兒體重與初產(chǎn)婦發(fā)生SUI具有相關(guān)性，當(dāng)胎兒每增重1 kg，產(chǎn)婦發(fā)生SUI的風(fēng)險(xiǎn)增加1.24倍。尤其是胎兒體重超過4 kg時(shí)，產(chǎn)婦發(fā)生SUI的風(fēng)險(xiǎn)將增加3.11倍。另外，陰道分娩及尿道內(nèi)口開放漏斗化會(huì)增加SUI的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此，陰道分娩、巨大兒及盆底超聲檢查中尿道內(nèi)口開放漏斗形成的產(chǎn)婦需特別注意及時(shí)管理、預(yù)防SUI發(fā)生，而孕期體重管理、胎兒體重的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、合理地選擇分娩方式以及產(chǎn)后盆底超聲檢查對(duì)于評(píng)估產(chǎn)婦SUI的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)具有重要的臨床意義。