曾誠 黃鵬

(北京體育大學運動醫(yī)學與康復學院 北京 100084)

雖然超聲技術在醫(yī)學中早已被廣泛應用，但是隨著技術的不斷進步與發(fā)展，曾被認為是超聲檢查診斷禁區(qū)的肌肉骨骼系統(tǒng)也越來越多地使用超聲技術，并逐漸形成肌骨超聲這一研究領域。在美國，2010 年以前的25年間，由于核磁共振成像（MRI）的存在，肌肉骨骼超聲一直被忽視，隨著技術的進步和設備的優(yōu)化，超聲技術在醫(yī)學實踐中得到快速革新。當前已越來越多地使用在眾多非影像科，肌骨超聲迎來了復興。與常用的電子計算機斷層掃描（CT）和MRI 相比，肌骨超聲對人體無影響，并且費用低、檢查簡便，還可動態(tài)實時反映檢查結果。現(xiàn)在也有了方便可攜帶的肌骨超聲儀器。其應用的實踐領域可分為康復超聲、診斷超聲、干預超聲、科研超聲。國內專家同樣敘述過肌骨超聲在臨床的應用領域，包括周圍神經(jīng)、運動損傷、風濕免疫性疾病以及康復醫(yī)學等。該文將就肌骨超聲在這些應用領域的研究進展進行綜述。

1 肌骨超聲在運動損傷中的應用

高頻超聲可精確地反映肌肉、肌腱、韌帶、關節(jié)等運動系統(tǒng)的信息，因此肌骨超聲在運動損傷中應用十分廣泛，有研究對運動損傷患者進行超聲檢查后與手術確診的符合率進行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)符合率為96.84%，肌骨超聲診斷準確率與手術確診率無顯著性差異，提示肌骨超聲檢查可為運動損傷提供較準確的診斷結果。

1.1 在肌肉、肌腱、韌帶中的應用

目前，已有大量關于超聲影像下肌肉各形態(tài)參數(shù)與肌肉力量之間的研究，Strasser 等人將年輕人和老年人股四頭肌等長收縮時的最大主動收縮力量（MVC）與肌骨超聲影像下的肌肉厚度、羽狀角和回聲反射性之間建立回歸分析，發(fā)現(xiàn)股四頭肌各塊肌肉的超聲厚度均與MVC有顯著高相關性，尤其是股內側肌和股中間肌的厚度在老年人中相關性極高，這可作為肌少癥的診斷和發(fā)展監(jiān)控工具。Santos 等人用超聲肌肉厚度和回聲強度參數(shù)來反映股四頭肌肌力訓練產生的肌肉結構適應性，在15 周的對照、向心、離心訓練后，除股內側肌外，力量訓練使肌肉所有部位的厚度均顯著增加，且向心與離心訓練并無統(tǒng)計學上的顯著差異，這表明肌肉厚度可作為肌骨超聲評價運動鍛煉肌肉適應性變化的定量參數(shù)。這兩項研究均驗證了肌骨超聲對肌肉評估和診斷的潛力，對于肌肉的一般損傷如拉傷、撕裂等，可在超聲下明顯探查出來，現(xiàn)在超聲在肌肉上的運用多為形態(tài)與功能狀態(tài)間的關系，這提示肌骨超聲可作為康復進程和效果的分析評估工具。

除肌肉外，肌骨超聲也常應用于肌腱與韌帶。趙立等人就肌腱損傷的肌骨超聲和普通超聲診斷效能進行了比較，在分別250例跟腱損傷運動員的不同超聲檢查中，普通超聲組損傷檢出率為72.8%，肌骨超聲組為92.4%，二者有顯著差異；肌骨超聲組跟腱鈣化灶1、2 級及總體異常檢出率均高于對照組，并且差異顯著，但在血流信號評級方面無差異。這說明相對于普通的超聲檢查，專業(yè)的肌骨超聲對于跟腱的損傷診斷具有更高的準確率，可更加直接地觀察和識別組織變化。盧肖凱以踝關節(jié)運動損傷就診患者周圍韌帶為主要觀察重點，將超聲檢查結果與MRI 診斷及手術結果進行比較分析來判斷超聲診斷的臨床價值。與MRI診斷相比，肌骨超聲表現(xiàn)出很高的敏感性（90.90%）、特異性（86.67%）和準確率（89.83%）。在手術的韌帶中，II 型損傷和III 型損傷的超聲診斷符合率分別為85.7%和84.4%，差異均無統(tǒng)計學意義。這說明超聲診斷踝關節(jié)周圍韌帶的臨床價值，也表現(xiàn)了肌骨超聲在臨床上應用于韌帶組織的有效性。有研究者已經(jīng)對肌骨超聲診斷肌腱和韌帶的應用進行了綜述，利用超聲彈性成像技術和三維超聲成像技術在肩袖、前交叉韌帶等其他部位的應用也已十分常見，肌骨超聲在這方面應用優(yōu)勢明顯。

1.2 在骨與軟骨中的應用

盡管超聲無法透過骨骼，但其仍能顯示檢查側的骨皮質，對于骨痂愈合和一些撕脫性骨折及隱匿性骨折的檢出仍然有其應用價值。Lau 等人對橈骨遠端骨折使用便攜超聲儀器進行診斷，將放射線檢查作為參考標準探究肌骨超聲診斷以及閉合復位術后質量評價的信效度。結果顯示，超聲對橈骨遠端骨折的診斷的敏感度和特異度均較高，并且在鑒定閉合復位術后質量評價上也表現(xiàn)出不錯的準確度。在肌肉骨骼放射科專家和手外科專家的比較中，二者的測試者間信度以及重測信度均很高。這說明了便攜式的超聲設備在橈骨遠端骨折的診斷和復位評估上很有應用價值，也提示肌骨超聲在骨折中應用的潛力。而軟骨由于其完全不同于骨骼的性質，在超聲成像上也十分理想。孫瑩等人就分析了超聲在膝關節(jié)炎軟骨厚度檢查中的價值，對患者以及健康人群膝關節(jié)不同部位軟骨厚度信息進行比較，結果關節(jié)炎患者的股骨滑車的軟骨厚度、外髁及內髁前后和負重區(qū)軟骨厚度均顯著小于對照組，這提示了超聲對骨關節(jié)炎患者軟骨厚度變化評估的準確性。李慧探究了膝關節(jié)軟骨超聲成像的價值，先就新鮮豬膝關節(jié)和人體標本的測量結果進行對比，說明了高頻超聲測量關節(jié)軟骨厚度的準確性，又探究了正常膝關節(jié)軟骨超聲和膝關節(jié)炎軟骨成像特點和影響退行性膝關節(jié)軟骨退化的因素，這也再次說明了超聲在軟組織和軟骨成像上應用的價值。

2 肌骨超聲在風濕免疫性病變中的應用

肌骨超聲對肌肉骨骼系統(tǒng)有著重要的成像價值，因此在以關節(jié)損傷為主要特征的類風濕性關節(jié)炎（RA）等免疫性病變中的超聲應用越來越廣泛。王春雨等人均對肌骨超聲在類風濕性關節(jié)炎的應用進行了綜述，得出常應用的圖像評估內容包括滑膜、滑囊、腱鞘、骨侵蝕、軟骨病變等，并且對于病情活動和治療反應的評估也有諸多定性到定量的檢查方法，包括利用肌骨超聲綜合評分的方法來對病情的整體情況進行判斷，這就產生了不同的關節(jié)組合、檢查的關節(jié)面、定量評分等方法的差異，關于多種評價系統(tǒng)目前也并未統(tǒng)一。Sapundzhieva 等人評價了肌骨超聲預測類風濕關節(jié)炎患者臨床緩解的作用，將141名患者分為兩組分別進行人工和生物的改善疾病抗風濕藥物治療，一年的隨訪期內在治療前和治療后1、3、6、12月對腕關節(jié)、第二及第三掌指關節(jié)、第二及第三近端指間關節(jié)和第二及第五跖趾關節(jié)進行灰階超聲和能量多普勒超聲檢查，臨床疾病活動度評分（DAS28）在12月進行，結果表明肌骨超聲可以很好地作為預測RA 患者臨床緩解的檢查方法。葉晶晶等人同樣探究了7關節(jié)超聲評分對RA 療效監(jiān)測的價值，除了DAS28 評分外，還進行了血清學指標的評估，結果顯示，無論灰階超聲，還是多普勒超聲的滑膜炎和腱鞘炎的分值均下降，并具有統(tǒng)計學意義，這與治療后3 月及6 月的DAS28 評分、血沉、C-反應蛋白均呈顯著的正相關。這表明肌骨超聲的7 關節(jié)半定量評分對RA 療效監(jiān)測和臨床緩解評估的價值。肌骨超聲在診斷類風濕性關節(jié)炎膝關節(jié)病變中亦可運用，對比患者與健康者的膝關節(jié)軟骨、積液、滑膜厚度以及包括滑膜炎、腱鞘炎、滑液囊炎的超聲評分和Lysholm膝關節(jié)評分，發(fā)現(xiàn)肌骨超聲的檢查效果明顯，超聲檢查結果與膝關節(jié)評分也有顯著的相關性，說明其在此類問題臨床診斷中的價值。

在風濕免疫性病變的早期診斷、活動性評價、療效監(jiān)測等方面，肌骨超聲的價值值得肯定，現(xiàn)在在皮肌炎、硬皮病、銀屑病性關節(jié)炎中的應用也日益增多。甘倫勝等人對肌骨超聲在銀屑病性關節(jié)炎中的應用進行了總結，表明了肌骨超聲在關節(jié)、皮膚、指（趾）甲炎等的應用可能，并可與類風濕性關節(jié)炎和肌腱疲勞損傷相鑒別，但是肌骨超聲在這方面的應用仍然缺乏統(tǒng)一的評分系統(tǒng)，并且也存在一定的難度。

3 肌骨超聲在康復醫(yī)學中的應用

超聲在康復醫(yī)學中的應用主要集中在各類超聲引導下的治療中，干預超聲能準確、高效、安全地介導干針和濕針進行一系列侵入性干預，包括針灸、干針、電針、注射或引流術等。Finnoff 等人在美國運動醫(yī)學會關于介入性肌骨超聲的立場聲明中，對關于大中小關節(jié)以及軟組織注射治療的精確性、療效、成本-效益研究進行了系統(tǒng)性綜述，發(fā)現(xiàn)有強證據(jù)表明肌骨超聲引導下注射要比標記引導下注射更加精確；中等證據(jù)表明超聲引導下注射的療效也更加理想，但關于成本效益的比較，只有初級證據(jù)證明超聲引導下的治療更有益。這也需要肌骨超聲引導在更多的新的前沿治療中加以運用，使技術在未來取得創(chuàng)新性的發(fā)展。Balog等人在骨科診所進行超聲引導下髖關節(jié)內注射精確性的研究，注射后立即進行骨盆前后位的X 光片檢查來判斷注射液所在部位。最終納入分析的髖關節(jié)中，注射準確率達96%，平均用時2.6min，VAS 評分1.9，這些數(shù)據(jù)可以說明在骨科診所進行此方法是非常精確、高效和友好的，無需常規(guī)的轉診，還可以提高患者對診所的信任。超聲引導下的注射應用也越來越廣泛和成熟，在對肩袖損傷患者進行常規(guī)物理治療的基礎上，采用肌骨超聲引導下富血小板血漿（PRP）注射治療已十分常見，結果表明對于肩部疼痛和功能的改善更加明顯。

除肌骨超聲引導下注射治療外，還有很多將超聲應用于其他治療或手術方法中的研究。陳波等人將超聲用作體外沖擊波來治療頸肩肌筋膜疼痛綜合征，收獲較常規(guī)理療，推拿更好的疼痛和活動功能改善效果。這表明通過超聲明確定位肩頸肌肉肌筋膜后再進行超聲波治療也是十分高效的。有研究者將肌骨超聲用于引導下針刀治療退行性半月板病變，在對照組常規(guī)康復功能鍛煉、藥物和注射治療的基礎上進行，治療后較對照組疼痛改善和膝關節(jié)功能量表評分均更加顯著。這提示肌骨超聲引導下侵入性的治療也是其應用價值之一。

4 肌骨超聲在周圍神經(jīng)傷病中的應用

周圍神經(jīng)雖然屬于神經(jīng)系統(tǒng)，但是由于與肌肉骨骼系統(tǒng)的解剖關系，使得肌骨超聲在諸如神經(jīng)卡壓、外傷性神經(jīng)創(chuàng)傷和神經(jīng)源性腫瘤的檢查中有一定的應用價值。腕管綜合征是常見是外周神經(jīng)卡壓問題，有研究者將經(jīng)過神經(jīng)生理學確診的患者與相匹配的健康患者進行比較，用高分辨率的肌骨超聲來評估腕管內正中神經(jīng)遠端和近端的橫截面積并計算二者面積差及均值，分析發(fā)現(xiàn)兩組受試者的四組數(shù)據(jù)均有顯著性差異；并且遠端橫截面積、面積差和面積均值均與腕管綜合征的嚴重程度有顯著的正相關性；當面積差切點閾值為2.5mm時，此檢查有著最高的敏感度和特異度。該研究說明高分辨率肌骨超聲檢查方法對于腕管綜合征及其嚴重程度的診斷有效準確，有很大的應用價值。對于創(chuàng)傷性神經(jīng)損傷的超聲診斷，Chen等人研究了神經(jīng)節(jié)前后不同創(chuàng)傷性臂叢神經(jīng)損傷的術前超聲影像評估的可行性，結果表明超聲可檢出大多數(shù)的臂叢神經(jīng)損傷（56/58），并且準確區(qū)分神經(jīng)節(jié)前或后損傷的比例可以達到93%，這說明了超聲可用于對臂叢神經(jīng)損傷術前的診斷，但這一結果也與肌骨超聲檢查者的經(jīng)驗相關。

關于肌骨超聲運用在神經(jīng)鞘瘤臨床診療中價值的研究，臨床上已有大量有關方面的病例及研究。張小龍就對30 例經(jīng)病理確診的神經(jīng)鞘瘤患者的超聲報告進行了回顧性分析，發(fā)現(xiàn)大多數(shù)的影像具有一致的特征，高頻超聲有較高的診斷準確率，尤其是彩色多普勒超聲。但關于肌骨超聲在神經(jīng)中的應用還存在一定的局限性，尤其是對于一些深層的神經(jīng)結構；并且超聲對神經(jīng)的評價非常依賴操作者，需要大量的經(jīng)驗。因此，這一有潛力的領域仍需前瞻性的研究來對其應用效果進行評估。

5 結語

肌骨超聲在臨床的應用范圍已十分廣泛，不同于常規(guī)內臟等組織的超聲檢查，肌骨超聲在肌肉骨骼損傷如肌肉、肌腱、韌帶、骨、關節(jié)等方面的應用深入，有著很高的價值，可對病損進診斷、鑒別診斷、康復評估。在肌肉骨骼的應用的優(yōu)勢也體現(xiàn)在一些累及關節(jié)的風濕免疫性疾病中的應用，肌骨超聲對類風濕性關節(jié)炎的早期診斷、活動性評價、療效監(jiān)測、臨床緩解預測均能實現(xiàn)，在其他類似疾病中的應用研究也在日益增多。在康復醫(yī)學中的應用較多集中于肌骨超聲引導下的多種治療中，包括藥物注射、干針和針刀治療及一些手術流程，康復醫(yī)學中的應用可能會是未來肌骨超聲的應用重點?？祻歪t(yī)生掌握超聲技術后可為診斷、評估、治療等方面提高效率，使得康復的進行更加可靠。在外周神經(jīng)創(chuàng)傷性損傷、神經(jīng)卡壓、神經(jīng)源性腫瘤問題中的應用也有肌骨超聲的一席之地，但由于神經(jīng)系統(tǒng)的復雜性和一些深層的神經(jīng)使得目前的應用可能還存在一定的局限性，雖然在有些領域的應用表現(xiàn)出不錯的信度，但也會存在依賴操作者經(jīng)驗的現(xiàn)象。同時，隨著肌骨超聲越來越多地應用于非影像科，其他相關方面的如康復醫(yī)師、康復治療師等角色需要對超聲的技術熟練掌握，這也在目前的醫(yī)療系統(tǒng)或教育系統(tǒng)中要求注重對相關人士進行肌骨超聲操作的培訓與教育，這樣才能最大化肌骨超聲的應用價值。有關超聲的科學技術也在發(fā)展進步，多種超聲技術的出現(xiàn)使得肌骨超聲的各種應用成為可能，未來也會使其更具臨床應用價值。