柏 雪

“健康中國2030”戰(zhàn)略實(shí)施的要點(diǎn)，在于構(gòu)建一個(gè)覆蓋全民的高質(zhì)量、強(qiáng)有力的基本醫(yī)療保障制度體系(以下簡(jiǎn)稱“基本醫(yī)保制度”)。近年來，雖然一個(gè)覆蓋全民的基本醫(yī)保體系已經(jīng)建立起來，在保障城鄉(xiāng)居民看病吃藥等基本醫(yī)療需要方面發(fā)揮著重要的作用，但受基本醫(yī)保參保者群體、制度實(shí)施主體及客觀社會(huì)環(huán)境的影響，現(xiàn)行基本醫(yī)保體系存在保障水平不高、實(shí)施效率低下等問題。毋庸置疑的是，政府部門持續(xù)推進(jìn)基本醫(yī)保政策演進(jìn)完善，是化解社會(huì)公眾“看病難、看病貴”和“因病返貧、因病致貧”等問題和鞏固脫貧攻堅(jiān)成果的有效舉措。2016年10月25日，中共中央、國務(wù)院頒布的《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》明確指出，要通過“完善全民醫(yī)保體系、健全醫(yī)保管理服務(wù)體系”等舉措，提升基本醫(yī)保制度的服務(wù)效能，推進(jìn)全面醫(yī)保體系成熟定型。由此，實(shí)務(wù)界和學(xué)術(shù)界聚焦于通過政府部門“自上而下”的政策調(diào)試，以實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)保體系高效助力現(xiàn)實(shí)發(fā)展需要。但該類政策改良方式，往往缺乏對(duì)現(xiàn)實(shí)情況的有效識(shí)別與需求主體的精準(zhǔn)考量，容易引致社會(huì)主體“自下而上”的抵牾，使基本醫(yī)保體系的改進(jìn)工作陷入低效。如所周知，優(yōu)化基本醫(yī)保體系的精準(zhǔn)高效之路徑，應(yīng)當(dāng)根據(jù)服務(wù)對(duì)象的真實(shí)需要及意見反饋，“倒逼”政策制定與實(shí)施主體優(yōu)化政策體系，以提升醫(yī)保服務(wù)的韌性及其社會(huì)發(fā)展的適配性。就基本醫(yī)保制度而言，衡量其實(shí)施結(jié)果有效與否的重要指標(biāo)之一就是居民的獲得感，居民獲得感的具體體現(xiàn)在于其對(duì)制度的滿意度。因襲于此，本研究調(diào)查了江蘇省居民對(duì)基本醫(yī)保制度的認(rèn)知和參保情況，分析其對(duì)基本醫(yī)保制度服務(wù)滿意度的影響，旨在為提升基本醫(yī)保制度的實(shí)施效能、完善基本醫(yī)保體系提供參考。

一、研究對(duì)象與方法

(一)研究對(duì)象

本研究采用便利抽樣的方法，于2020年6至7月對(duì)江蘇省的4個(gè)地市(蘇南的蘇州市和常州市，蘇中的淮安市、蘇北的徐州市)共17個(gè)區(qū)縣的420名社會(huì)居民進(jìn)行調(diào)查。研究對(duì)象須滿足以下4個(gè)標(biāo)準(zhǔn)：①已參加過至少一項(xiàng)基本醫(yī)保制度，并有就診報(bào)銷經(jīng)歷；②知情并自愿積極參與本課題研究；③態(tài)度理性客觀，能夠正常交流；④具備一定理解能力，了解調(diào)查問卷的基本內(nèi)容。

(二)調(diào)查工具

調(diào)查工具為課題組自制問卷，在參照相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，基于前期研究基礎(chǔ)，通過問卷信效度檢驗(yàn)，以及兩次業(yè)內(nèi)權(quán)威專家咨詢，最終確定了問卷內(nèi)容。問卷對(duì)涉及量表、定序變量的結(jié)果，采用Liket分級(jí)評(píng)分法，由“1—5”進(jìn)行賦值；對(duì)二分類變量采用“0、1”進(jìn)行賦值，其他定類變量使用“1—5”進(jìn)行賦值。問卷均已實(shí)行匿名化處理，分為三個(gè)部分，第一部分為研究對(duì)象的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征，包括性別、年齡、戶籍狀況、婚姻狀況、受教育程度、家庭收入等；第二部分為基本醫(yī)保制度的認(rèn)知、參保及運(yùn)用情況，包括對(duì)已參保的基本醫(yī)保政策的了解程度、具體參加醫(yī)保的類型、醫(yī)保實(shí)際報(bào)銷情況等；第三部分為基本醫(yī)保制度的服務(wù)感知，包括參保人員的醫(yī)保服務(wù)滿足感、公平性感知與醫(yī)保政策需求偏好等。

(三)研究方法

本研究采用現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放紙質(zhì)版問卷的方法收集數(shù)據(jù)。首先，由課題組負(fù)責(zé)人對(duì)五名學(xué)生進(jìn)行問卷內(nèi)容講解與問卷調(diào)查專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，并進(jìn)行嚴(yán)格考核。其次，在負(fù)責(zé)人的協(xié)同下到調(diào)查地區(qū)發(fā)放問卷。在調(diào)查過程中，通過征得調(diào)查對(duì)象的同意，對(duì)其進(jìn)行課題情況與問卷調(diào)查內(nèi)容說明，確保其以客觀的態(tài)度進(jìn)行問卷作答。最后，及時(shí)回收問卷并通過電腦備份調(diào)查問卷數(shù)據(jù)。2020年6至7月，本課題組共計(jì)發(fā)放500份問卷，共回收450份問卷，其中有效問卷420份，問卷有效回收率為93.33%。

(四)統(tǒng)計(jì)分析

對(duì)問卷調(diào)查數(shù)據(jù)采用Epidata3.1進(jìn)行平行雙向錄入，統(tǒng)計(jì)分析過程輔以Stata14.0軟件進(jìn)行，采用描述性統(tǒng)計(jì)、卡方檢驗(yàn)、多元線性回歸進(jìn)行影響因素分析。以P<0.05為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、研究結(jié)果

(一)問卷信效度檢驗(yàn)

調(diào)查問卷的Cronbach’s alpha(克隆巴赫α)值為0.7，KMO值為0.8，Bartlett檢測(cè)結(jié)果為X=1719.97，P=0.00<0.01。這表明，文章涉及的調(diào)查問卷具有較好的信、效度。因變量居民基本醫(yī)保服務(wù)滿足度與居民人口統(tǒng)計(jì)變量、基本醫(yī)保公平性感知、基本醫(yī)保知曉度等自變量的Pearson(皮爾森)檢驗(yàn)在5%的水平上具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明變量間存在相關(guān)性，結(jié)果符合預(yù)期，可以進(jìn)行下一步分析。

(二)調(diào)查對(duì)象的基本情況

調(diào)查對(duì)象中，男性208人，占比為49.52%，女性212人，占比為50.48%；本地戶籍人口占絕對(duì)多數(shù)，為299人，占比超70%；年齡情況，接近60%為40歲及以下中青年人口；文化程度，本科及以上文化程度占比最高，人數(shù)為177人，占比為42.14%；家庭年收入，超過65%的居民家庭年收入超過5萬元人民幣；婚姻狀況，有將近70%的居民經(jīng)歷過或正處于婚姻狀態(tài)。

(三)基本醫(yī)保認(rèn)知、參保類型與服務(wù)滿意度情況

調(diào)查樣本中接近90%的居民知曉基本醫(yī)保制度，超過六成的居民對(duì)其有較多的了解；參保類型方面，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的參保人數(shù)最多為223人，占比為53.1%，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保，參保人數(shù)為146人，占比為34.76%，新農(nóng)合的參保人數(shù)最少，為51人，占比僅為12.14%；基本醫(yī)保制度的滿意度方面，超過七成的居民對(duì)基本醫(yī)保服務(wù)比較滿意，詳見表1。

表1 基本醫(yī)保認(rèn)知與服務(wù)滿意度情況(n=420)

(四)基本醫(yī)保服務(wù)滿意度的單因素分析

如表2所示，以基本醫(yī)保服務(wù)滿意度為因變量，以居民的性別、戶籍狀況、年齡、文化程度、家庭年收入、婚姻狀況、醫(yī)保知曉度、醫(yī)保公平感知、醫(yī)保門診報(bào)銷比例評(píng)價(jià)、醫(yī)保住院報(bào)銷比例評(píng)價(jià)、醫(yī)保參保繳費(fèi)評(píng)價(jià)、醫(yī)保報(bào)銷程序感知、醫(yī)保異地報(bào)銷政策感知、醫(yī)保減輕就醫(yī)負(fù)擔(dān)的情況為自變量，對(duì)自、因變量賦值，并進(jìn)行單因素分析。結(jié)果表明，除性別要素外其他13個(gè)因素在居民基本醫(yī)保服務(wù)滿意度上的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 基本醫(yī)保服務(wù)滿意度的單因素分析(n=420)

(五)基本醫(yī)保服務(wù)滿意度的多因素分析

基于單因素分析結(jié)果，選取了13個(gè)自變量按照逐步回歸分析法進(jìn)行處理，結(jié)果將“婚姻狀況、醫(yī)保知曉度、醫(yī)保公平感知、醫(yī)保住院報(bào)銷比例、醫(yī)保減輕就醫(yī)負(fù)擔(dān)的情況”5個(gè)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)的變量納入多元線性模型(F值為25.82，P<0.01；R=0.238；VIF值=1.22)，具體見表3。

表3 基本醫(yī)保服務(wù)滿意度的多因素分析(n=420)

三、討論與建議

多元線性回歸結(jié)果表明，婚姻狀況、醫(yī)保知曉度、醫(yī)保公平感知、醫(yī)保住院報(bào)銷比例、醫(yī)保減輕就醫(yī)負(fù)擔(dān)的情況是影響江蘇省居民基本醫(yī)保制度滿意度的因素(P<0.05)。其中，就婚姻狀況的影響而言，處于未婚、已婚“較好”狀態(tài)的居民較之處于離婚、喪偶的“較差”境況的居民，對(duì)基本醫(yī)保制度的滿意度更高。這說明，現(xiàn)階段基本醫(yī)保服務(wù)需要更加關(guān)注處于離婚、喪偶這類居民群體的需求滿足，以提升其基本醫(yī)保服務(wù)的獲得感。

居民基本醫(yī)保政策的知曉度越高，對(duì)基本醫(yī)保服務(wù)的滿意度也越高。原因在于，居民熟知基本醫(yī)保政策中就醫(yī)惠民舉措的具體內(nèi)容，在實(shí)際就醫(yī)過程中可以及時(shí)、有效地獲得醫(yī)保報(bào)銷服務(wù)，因而對(duì)基本醫(yī)保政策的服務(wù)評(píng)價(jià)較高。這驗(yàn)證了有關(guān)學(xué)者的研究結(jié)論，也在一定程度上佐證了近年來地方政府持續(xù)推進(jìn)基本醫(yī)保政策宣傳與執(zhí)行工作的積極作用。

就基本醫(yī)保服務(wù)公平性而言，居民的公平感知越好，對(duì)基本醫(yī)保政策滿意度就越高?；踞t(yī)保服務(wù)的公平性包括實(shí)質(zhì)內(nèi)容公平與服務(wù)過程公平，而居民的公平感知更多地在醫(yī)保報(bào)銷的服務(wù)過程中體現(xiàn)。有學(xué)者指出，基本醫(yī)保制度的服務(wù)過程公平又可以進(jìn)一步細(xì)分，包括權(quán)利公平、機(jī)會(huì)公平與規(guī)則公平三個(gè)組合要素。從這個(gè)角度出發(fā)，基本醫(yī)保制度的優(yōu)化必然路徑是通過提升服務(wù)質(zhì)量，加強(qiáng)服務(wù)過程全周期透明化管理，注重醫(yī)保服務(wù)過程、結(jié)果公平，最終實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)保制度的資源配置均衡化和服務(wù)均等化。

實(shí)證結(jié)果表明，醫(yī)保住院報(bào)銷比例越大，居民基本醫(yī)保服務(wù)滿意度就越高。居民住院就醫(yī)成本遠(yuǎn)高于門診，且費(fèi)用較多，基本醫(yī)保住院費(fèi)用的報(bào)銷比例越大，因而居民實(shí)際醫(yī)保制度受益程度也越大。這也進(jìn)一步佐證了有關(guān)學(xué)者的研究結(jié)論。從這一點(diǎn)出發(fā)，政府部門在基本醫(yī)保服務(wù)供給方面，需要加強(qiáng)針對(duì)救治周期長、成本高的罹難患者的救助力度，提高大病醫(yī)保報(bào)銷比例，激發(fā)制度韌性適應(yīng)力，完善社會(huì)防范化解居民“因病返貧、因病致貧”等風(fēng)險(xiǎn)的穩(wěn)固機(jī)制。

基本醫(yī)保服務(wù)能否減輕居民就醫(yī)負(fù)擔(dān)，是評(píng)價(jià)政策實(shí)際效用的根本依據(jù)。故而，本文從實(shí)證分析的角度，驗(yàn)證了居民對(duì)基本醫(yī)保服務(wù)的滿意度會(huì)受到醫(yī)保政策效用的影響。有學(xué)者以農(nóng)民參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保為切入點(diǎn)，同樣得出了醫(yī)療服務(wù)的價(jià)值感知，即實(shí)際效用是影響醫(yī)保服務(wù)滿意度的關(guān)鍵變量。因此，政府部門需要不斷推進(jìn)基本醫(yī)保政策改革，完善基本醫(yī)保體系，以提升全體公民醫(yī)保服務(wù)獲得感。政府作為基本醫(yī)保服務(wù)的供給者，應(yīng)當(dāng)將工作重心聚焦于主動(dòng)尋求醫(yī)保服務(wù)機(jī)制與居民醫(yī)保需求的平衡點(diǎn)，積極促進(jìn)醫(yī)保服務(wù)機(jī)制之間良性互動(dòng)和高效耦合，提升醫(yī)保服務(wù)供給方的效率和質(zhì)量，以及醫(yī)保服務(wù)接受方的獲得感和滿意度。

①基本醫(yī)療保障體系由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度(簡(jiǎn)稱“城鎮(zhèn)職工醫(yī)?！?、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度(簡(jiǎn)稱“新農(nóng)合”)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度(簡(jiǎn)稱“城鎮(zhèn)居民醫(yī)?！?組成。