王振海，宋慶辰，趙鎖柱，張磊，王雷

（中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第967醫(yī)院 骨科，遼寧 大連 116011）

錘狀指是手部較為常見(jiàn)的一種損傷，臨床表現(xiàn)為遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)（DIPJ）主動(dòng)伸直受限，伴或不伴近指間關(guān)節(jié)（PIPJ）代償性過(guò)伸的一種損傷，如處理不當(dāng)，影響患指功能。對(duì)于錘狀指的治療，文獻(xiàn)報(bào)道方法較多，療效不一[1]。目前常見(jiàn)的并發(fā)癥是：止點(diǎn)不易重建導(dǎo)致錘狀指復(fù)發(fā)；內(nèi)固定物外露；局部排異反應(yīng)；切口皮膚并發(fā)癥；關(guān)節(jié)功能受限等[2]。自2019年11月-2021年6月，我們收治需行止點(diǎn)重建的錘狀指患者11例，術(shù)前X線(xiàn)片檢查，排除骨性錘狀指，用可吸收線(xiàn)（WEGO威高可吸收性外科縫線(xiàn)，PGA）經(jīng)骨隧道行止點(diǎn)重建，克氏針跨DIPJ支架外固定治療，經(jīng)臨床觀察，術(shù)后取得了較滿(mǎn)意的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組11例，均為男性單指損傷；年齡19～43歲。其中小指6例，環(huán)指4例，中指1例。傷后均表現(xiàn)為DIPJ可以屈曲，但不能主動(dòng)伸直，呈錘狀指畸形。術(shù)前X線(xiàn)片均無(wú)撕脫骨折。開(kāi)放傷1例，閉合傷10例。

1.2 手術(shù)方法

本組使用1%利多卡因注射液做指根局部神經(jīng)阻滯麻醉，指根部橡皮手套折卷止血。開(kāi)放性損傷先行局部清創(chuàng)，結(jié)合傷口情況根據(jù)手術(shù)需要延長(zhǎng)傷口。閉合性損傷取單側(cè)甲襞側(cè)方向近端2.5～3.0 cm直切口，術(shù)中可根據(jù)需要延長(zhǎng)。銳性剝離甲襞背側(cè)疏松結(jié)締組織，勿損傷指甲根部甲母質(zhì)，自肌腱外膜表面向近端及對(duì)側(cè)掀起皮瓣，可充分顯露甲母質(zhì)、伸肌腱斷端。將指伸肌腱近斷端和遠(yuǎn)節(jié)指骨基底背側(cè)止點(diǎn)處適當(dāng)銳性游離，注意保護(hù)背側(cè)關(guān)節(jié)囊、甲母質(zhì)。

建立肌腱止點(diǎn)縫線(xiàn)，用一根直徑為0.8 mm克氏針從遠(yuǎn)節(jié)指骨背側(cè)伸肌腱止點(diǎn)側(cè)方貼近骨面處，自背側(cè)向掌側(cè)與遠(yuǎn)節(jié)指骨長(zhǎng)軸呈45°～60°方向鉆入，經(jīng)指腹皮膚穿出，再用針頭（5 mL注射器用）從骨隧道穿過(guò)雙股5/0可吸收線(xiàn)（WEGO威高可吸收性外科縫線(xiàn)，PGA），在指腹端將線(xiàn)端打結(jié)，多次打結(jié)至線(xiàn)結(jié)大于骨隧道孔徑為度。然后逆向從遠(yuǎn)節(jié)指骨基底背側(cè)拉緊縫線(xiàn)，將線(xiàn)結(jié)卡在末節(jié)指骨隧道口的腹側(cè)。同樣方法在伸肌腱止點(diǎn)另一側(cè)建立逆向縫合線(xiàn)。末節(jié)指骨克氏針穿針。用直徑1.0 mm的克氏針自末節(jié)指尖沿指骨中心軸向鉆入，至末節(jié)指骨基底，不穿透關(guān)節(jié)面。肌腱斷端縫合，利用伸肌腱止點(diǎn)骨隧道建立的4股可吸收線(xiàn)，進(jìn)行肌腱斷端Kessler縫合。中節(jié)指骨克氏針穿針。在中節(jié)指骨距近端1/3處，以直徑1.0 mm的克氏針自中節(jié)指骨背側(cè)與指骨縱軸近端呈80°鉆入，穿至指骨第2層骨皮質(zhì)。鎖緊外固定支架。將DIPJ保持在10°過(guò)伸位，折彎克氏針，指尖折彎處距手指5.0～10.0 mm，指背折彎處距手指10.0～15.0 mm高度，將克氏針折彎后反折環(huán)形扣緊，剪斷過(guò)長(zhǎng)針尾，縫合切口，無(wú)菌包扎（圖1-7）。

圖1 術(shù)前外觀

圖2 切口設(shè)計(jì)

圖3 肌腱逆行止點(diǎn)重建

圖4 肌腱斷端縫合

圖5 切口縫合

圖6 支架外固定

圖7 術(shù)后X線(xiàn)片

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后掌指關(guān)節(jié)及PIPJ正?；顒?dòng)，常規(guī)換藥拆線(xiàn)。拆線(xiàn)后克氏針支架針道每日酒精消毒1次，6周后拔除克氏針。指導(dǎo)患者漸進(jìn)性DIPJ主被動(dòng)屈伸功能訓(xùn)練，恢復(fù)功能。

2 結(jié)果

本組11例均獲得5～18個(gè)月隨訪(fǎng)，平均12個(gè)月。切口均一期愈合，術(shù)后切口或傷口無(wú)并發(fā)癥，未出現(xiàn)甲板畸形等并發(fā)癥。根據(jù)Crawford[3]錘狀指功能評(píng)價(jià)法評(píng)定：優(yōu)5例，良5例，可1例（圖8，9）。

圖8,9 術(shù)后功能

3 討論

錘狀指作為一種常見(jiàn)損傷，臨床治療方法較多，各有其優(yōu)缺點(diǎn)[4-6]。有學(xué)者提出無(wú)論新鮮還是陳舊性錘狀指，均以手術(shù)治療為宜[7]，陸濤等[8]認(rèn)為錘狀指手術(shù)治療較保守更能達(dá)到治療的要求。但是手術(shù)治療方法多樣，臨床報(bào)道療效各異[9-11]。各種伸肌腱止點(diǎn)重建手術(shù)治療主要圍繞伸肌腱止點(diǎn)修復(fù)重建，包括肌腱直接縫合DIPJ克氏針固定法、鋼絲抽出法、微型骨錨釘修復(fù)法，末節(jié)指骨鉆孔雙套圈縫合等。對(duì)于單純終腱斷裂遠(yuǎn)殘端大于2.0 mm者，通常直接縫合后DIPJ固定可以獲得滿(mǎn)意療效。但是當(dāng)遠(yuǎn)殘端肌腱小于2.0 mm時(shí)，則肌腱無(wú)法直接進(jìn)行有效的斷端縫合，此時(shí)如果強(qiáng)行直接縫合終腱，容易造成終腱殘端撕脫，且易損傷甲根及甲母質(zhì)。傳統(tǒng)的抽出鋼絲固定，局部易出現(xiàn)壓瘡、潰瘍等并發(fā)癥，并且二期抽出鋼絲時(shí)可對(duì)肌腱產(chǎn)生二次損傷[12]。帶線(xiàn)錨釘修復(fù)止點(diǎn)重建，價(jià)格昂貴，剝離范圍較大，容易損傷甲母質(zhì)，還存在線(xiàn)結(jié)排異，松動(dòng)拔出等風(fēng)險(xiǎn)[13]。鉆孔縫合法，于遠(yuǎn)節(jié)指骨基底偏背側(cè)鉆橫孔[14]，將終腱縫合于末節(jié)指骨基底背側(cè)來(lái)重建肌腱與骨骼的連續(xù)性，此方法在建立橫向骨隧道時(shí)易將骨質(zhì)劈裂，或固定時(shí)縫合線(xiàn)與骨隧道口摩擦斷裂，另外容易損傷甲基質(zhì)導(dǎo)致甲板畸形，嚴(yán)重影響美觀。

本組術(shù)式借鑒帶線(xiàn)骨錨釘?shù)膬?yōu)點(diǎn)，將可吸收線(xiàn)遠(yuǎn)端多次打結(jié)后，逆行卡在骨隧道遠(yuǎn)端開(kāi)口處緊貼骨質(zhì)，能夠像錨釘一樣用尾線(xiàn)重建止點(diǎn)，局部無(wú)需過(guò)多剝離，減少損傷甲基質(zhì)風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)大大節(jié)約手術(shù)費(fèi)用?？耸厢樛夤潭ㄖЪ芸邕^(guò)DIPJ，不經(jīng)過(guò)關(guān)節(jié)面固定，不影響DIPJ關(guān)節(jié)的功能。

本術(shù)式優(yōu)點(diǎn)：⑴解剖位重建肌腱止點(diǎn)，可提高腱骨愈合能力；⑵肌腱止點(diǎn)殘端剝離范圍非常小，僅需在骨面以直徑0.8 mm克氏針鉆孔，對(duì)局部甲基質(zhì)干擾??；⑶末端線(xiàn)結(jié)緊貼骨質(zhì)，對(duì)手指末端皮膚無(wú)壓迫，無(wú)表皮壓創(chuàng)；⑷皮膚切口在指背側(cè)方，可避免止點(diǎn)重建的縫合區(qū)與切口產(chǎn)生粘連；⑸克氏針外固定支架跨過(guò)DIPJ，對(duì)關(guān)節(jié)面無(wú)損傷，不影響DIP功能，可避免DIPJ發(fā)生手術(shù)后關(guān)節(jié)炎；⑹拆除外固定支架前，可以在可調(diào)控范圍內(nèi)松開(kāi)克氏針適應(yīng)性活動(dòng)DIPJ，有利于關(guān)節(jié)功能的康復(fù)。不足之處：克氏針經(jīng)皮外固定時(shí)間較長(zhǎng)，存在針道感染的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)克氏針支架外固定，一定程度上對(duì)日常生活帶來(lái)不便。

對(duì)于術(shù)中操作需要注意：⑴切口選擇背側(cè)方從甲襞向近端直切口，從一側(cè)向?qū)?cè)全層銳性分離，甲根基質(zhì)保護(hù)及斷端暴露都很充分，便于保護(hù)甲母基質(zhì)；⑵骨性隧道建立時(shí)，克氏針直徑不能超過(guò)0.8 mm（過(guò)大則末端線(xiàn)結(jié)卡不?。g(shù)中也可以選擇7號(hào)針頭（5 mL注射器用）代替克氏針鉆隧道骨孔；⑶先穿指骨克氏針，后縫合肌腱；先閉合創(chuàng)口后折彎固定克氏針支架；⑷折彎克氏針時(shí)，指尖折彎處距手指5.0～10.0 mm，指背折彎處距手指10.0～15.0 mm為宜，距離過(guò)小不便于日常換藥包扎，距離過(guò)大，日常生活易受影響。該方法治療錘狀指目前臨床觀察的病例還相對(duì)較少，與其他方法的療效對(duì)比，還需進(jìn)一步科學(xué)評(píng)估研究。