馬相飛，黃家珍，明少鵬，黃 冰，杜學(xué)柯，，秦 科**

(1.廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉科，廣西南寧 530007；2.廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院麻醉科，廣西南寧 530021)

目前肝癌治療手段多樣化，但手術(shù)仍是肝癌首選的治療方法[1]。由于肝臟結(jié)構(gòu)復(fù)雜，術(shù)中大出血是手術(shù)治療的重大危險(xiǎn)因素之一[2]，而相應(yīng)的輸血需求也會增加。有研究表明，輸注異體血引起不良反應(yīng)和預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)會大大增加[3,4]?？刂菩g(shù)中出血和輸血是肝切除術(shù)中關(guān)注的重點(diǎn)[5-7]。低容量性自體儲血(Hypovolemic Phlebotomy，HP)是一種新穎的干預(yù)手段，有研究表明HP與肝切除術(shù)中出血量和異體血輸注的減少密切相關(guān)[8-10]，但其安全性和有效性仍待研究。本研究通過觀察在肝癌肝臟部分切除術(shù)中應(yīng)用HP對出血和輸血的影響及其安全可靠性，為臨床提供依據(jù)。

1 臨床資料和方法

1.1 一般資料

本研究獲得廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院人類科學(xué)倫理委員會的同意批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號：KY2018004)，所有患者或家屬已簽署知情同意書，并在中國臨床試驗(yàn)注冊中心注冊成功，注冊號為ChiCTR180001734。選取2018年7月至2019年1月行開腹肝癌肝部分切除術(shù)的患者80例，年齡28-65歲，體質(zhì)指數(shù)(Body Mass Index，BMI) 18-25 kg/m2，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級Ⅰ級或Ⅱ級，按照隨機(jī)數(shù)字表法分成觀察組(H組)和對照組(C組)，H組40人，C組40人。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前診斷肝癌以及術(shù)后證實(shí)為肝癌；ASAⅠ、Ⅱ級；心功能Ⅰ、Ⅱ級；無嚴(yán)重慢性疾?。恍g(shù)前心、肝、腎、凝血功能無明顯異常；術(shù)前血紅蛋白110 g/L以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：有凝血功能障礙或近期使用抗凝藥物；二次肝癌手術(shù)者、術(shù)前已行放化療治療者；術(shù)中使用血管活性藥物難以維持平均動脈壓(Mean Arterial Pressure，MAP)≥60 mmHg者；臨時(shí)改變手術(shù)方式；無法測量中心靜脈壓(Central Venous Pressure,CVP)者；數(shù)據(jù)記錄不完整者。病例的具體納入流程如圖1所示。

圖1 病例納入流程圖

1.2 方法

入室后給予患者心率(Heart Rate，HR)、血氧飽和度(Blood Oxygen Saturation，SPO2)、腦電雙頻指數(shù)(Bispectral Index，BIS)監(jiān)護(hù)，開放頸內(nèi)靜脈及橈動脈。麻醉后，H組在開腹后切除肝實(shí)質(zhì)前，根據(jù)體重計(jì)算采血量，采用微電腦采液控制器從橈動脈置管中精準(zhǔn)緩慢采集占體重0.7%的全血，同時(shí)限制輸液，不給予其他液體替代，以維持采血后的CVP在目標(biāo)范圍直至肝實(shí)質(zhì)切除完畢。采集的血液儲存在專用的血液采集袋。當(dāng)肝癌組織切除完畢，即可開始液體復(fù)蘇，同時(shí)回輸血液，若出現(xiàn)血紅蛋白≤70 g/L，先補(bǔ)液再回輸自體血，若未改善再輸注異體血。C組為對照組，不實(shí)行術(shù)中采血并常規(guī)輸液，術(shù)中監(jiān)測記錄中心靜脈壓。

1.3 監(jiān)測時(shí)點(diǎn)和指標(biāo)

記錄麻醉前(T0)、麻醉后(T1)、開始采血時(shí)(T2)、采血完成時(shí)(T3)、開始切除肝臟前(T4)、肝癌切除并止血完成時(shí)(T5)、手術(shù)完成時(shí)(T6)的CVP、HR、MAP。記錄術(shù)中出血量、采血量、手術(shù)前后血紅蛋白(Hemoglobin，HBG)差值(△HBG)以及其他手術(shù)麻醉相關(guān)情況、一般資料。記錄術(shù)前、術(shù)后第7天(T7)的肝功能[總膽紅素(Total Bilirubin，TBIL)、直接膽紅素(Direct Bilirubin，DBIL)、間接膽紅素(Indirect Bilirubin，IBIL)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)換酶(Alanine Aminotransferase，ALT)、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)換酶(Aspartate Aminotransferase，AST)、白蛋白(Albumin，ALB)]、腎功能[尿素氮(Blood Urea Nitrogen，BUN)、肌酐(Creatinine，Cr)、腎小球?yàn)V過率(Glomerular Filtration Rate，GFR)]，凝血功能[凝血酶原時(shí)間(Prothrombin Time，PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(Activated Partial Thromboplastin Time，APTT)、纖維蛋白原(Fibrinogen，F(xiàn)IB)、D-二聚體(D-dimer，DD)]、術(shù)后院內(nèi)并發(fā)癥、入住ICU時(shí)間、總住院時(shí)間以及術(shù)后住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。對計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的資料用中位數(shù)[四分位數(shù)，M(Q1，Q3)]表示，兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本的Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，統(tǒng)計(jì)值為z值；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果與分析

2.1 兩組患者的資料比較

兩組患者的一般資料(性別、年齡、身高、體重、體質(zhì)指數(shù))、手術(shù)麻醉相關(guān)資料(肝腫瘤位置、Child- pugh評分、ASA分級、丙泊酚、瑞芬、芬太尼、手術(shù)時(shí)間、輸液量、尿量、△乳酸)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)，結(jié)果提示臨床觀察過程中能夠排除患者自身因素和手術(shù)麻醉因素對觀察因素的影響。

表1 兩組患者一般資料、手術(shù)麻醉相關(guān)資料的比較

2.2 兩組患者術(shù)中CVP的比較

T2、T3時(shí)點(diǎn)H組的CVP平均降低2.27 cmH2O，即HP后CVP明顯降低，提示HP能夠有效降低CVP。T4、T5時(shí)點(diǎn)H組的CVP低于C組(P<0.01，表2)，說明在肝癌組織切除期間HP能夠維持患者的CVP在一個(gè)較低的水平。

表2 兩組患者術(shù)中CVP的比較

2.3 兩組患者出血和輸血相關(guān)的比較

C組平均出血量為300 mL，H組平均出血量為200 mL，H組出血量低于C組(P<0.05)，HP能夠降低患者術(shù)中出血量，C組有3例異體輸血，而H組無異體輸血，可能與自體血儲存有關(guān)(表3)。

表3 兩組患者出血和輸血相關(guān)的比較

2.4 兩組患者術(shù)中HR、MAP的比較

與C組相比，H組患者術(shù)中各時(shí)間點(diǎn)HR、MAP無明顯改變(P>0.05，表4)，由此可見HP對患者術(shù)中血流動力學(xué)無明顯影響，說明HP后患者術(shù)中血流動力比較平穩(wěn)。

表4 兩組患者術(shù)中HR、MAP的比較

2.5 兩組患者術(shù)前術(shù)后重要臟器功能的比較

兩組間術(shù)前、術(shù)后第7天時(shí)點(diǎn)的肝功能、腎功能、凝血功能、血小板比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05，表5)，說明HP對患者術(shù)后重要臟器功能未產(chǎn)生明顯的影響。

表5 兩組患者術(shù)前術(shù)后重要臟器功能的比較

續(xù)表

2.6 兩組患者的圍術(shù)期情況比較

兩組患者總住院時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、二期縫合及術(shù)后胸腔積液情況的比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05，表6)，提示HP對患者術(shù)后短期恢復(fù)無不良影響。

表6 兩組患者的圍術(shù)期情況比較

3 討論

Hashimoto等[11]于2007年在肝臟分離前放出了占體重0.7%的全血，使得出血量明顯減少，首次引進(jìn)了標(biāo)準(zhǔn)化HP的概念。與Hashimoto等[11]的觀察結(jié)果一致，本研究觀察到HP組出血量比對照組明顯減少。Rekman等[12]選擇了術(shù)前采血4.7-10 mL/kg，結(jié)合其他措施維持CVP<5 cmH2O，發(fā)現(xiàn)術(shù)中失血量顯著減少。本研究采用標(biāo)準(zhǔn)化HP，采集占體重0.7%的全血，HP后主要通過限制輸液維持采血后的CVP在目標(biāo)范圍內(nèi)直至肝癌切除并止血完成，并未全部要求CVP<5 cmH2O。結(jié)果表明實(shí)行HP能有效減少術(shù)中出血。Ryckx等[13]回顧分析了100例肝移植病例，發(fā)現(xiàn)HP后可使CVP下降，術(shù)中出血量可降低至165 mL。本研究發(fā)現(xiàn)HP 后CVP平均降低2.27 cmH2O，且T4、T5時(shí)點(diǎn)H組的CVP比C組顯著降低，即整個(gè)肝實(shí)質(zhì)切除過程，H組的CVP維持在一個(gè)較低的狀態(tài)，這也是實(shí)行HP能有效減少術(shù)中出血的原因。

術(shù)中出血過多的必然結(jié)果是術(shù)中或術(shù)后輸血量的增加。而肝癌肝切除術(shù)相關(guān)的病例回顧分析發(fā)現(xiàn)，影響患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素包含術(shù)中或術(shù)后輸血[14-16]。Al Khaldi等[9]和Park等[8]研究發(fā)現(xiàn)HP與肝臟手術(shù)患者輸血減少有關(guān)，本研究也發(fā)現(xiàn)H組無異體輸血的病例，可能與切肝前行HP減少術(shù)中出血相關(guān)，同時(shí)儲備自體血有利于降低輸注異體血的風(fēng)險(xiǎn)。而自體血的儲備和回輸是血液保護(hù)的關(guān)鍵所在[17]，故HP有利于血液保護(hù)。

區(qū)別于急性等容量血液稀釋[18]、急性高容量血液稀釋[19]兩種血液保護(hù)方法，HP的特點(diǎn)是放出自身血液后不使用其他液體替代，直至切除肝實(shí)質(zhì)完畢后再回輸自體血液。肝臟手術(shù)出血主要在于切除肝實(shí)質(zhì)的過程，本研究選擇麻醉開腹后在切除肝實(shí)質(zhì)前進(jìn)行采血，目的是減少血流動力學(xué)波動的時(shí)間。當(dāng)急性失血不足全身血容量的15%時(shí)[20]，機(jī)體可通過自身代償。按照體重的0.7%實(shí)行HP，并未超出血容量的15%。雖然C組有1例、H組有2例患者使用了去甲腎上腺素，但是術(shù)中生命體征較為平穩(wěn)，H組39例患者均在安全可控的條件下順利完成手術(shù)，說明HP在短時(shí)間內(nèi)不會導(dǎo)致血流動力學(xué)的劇烈波動。

有關(guān)HP的爭議是低血容量是否容易導(dǎo)致臟器灌注不足，增加術(shù)后并發(fā)癥。Ryckx等[13]只提到HP后對腎功能無明顯影響。本研究追蹤了肝功能、腎功能、凝血功能、血小板多個(gè)臟器和系統(tǒng)情況，所有患者在住院期間未發(fā)生上述重要臟器功能衰竭。與術(shù)前相比，HP未增加對終末器官臟器的損傷。兩組術(shù)后情況無明顯差異，說明HP術(shù)后未引起嚴(yán)重并發(fā)癥，對患者術(shù)后康復(fù)未產(chǎn)生不良影響。

本研究也存在局限。首先是樣本例數(shù)過少，雖然樣本量少，但是研究前期查閱有關(guān)肝癌肝切除術(shù)的臨床觀察研究[21-23]所選取的樣本量小也能得到有意義的結(jié)論；其次是沒有嚴(yán)格控制CVP低于5 cmH2O，但是我們發(fā)現(xiàn)H組的CVP均維持在一個(gè)較低的水平，能夠有效減少術(shù)中失血，因此并不一定要嚴(yán)格控制CVP低于5 cmH2O，應(yīng)結(jié)合實(shí)際情況進(jìn)行操作。

4 結(jié)論

綜上所述，HP在肝癌肝部分切除術(shù)中可以降低中心靜脈壓進(jìn)而減少術(shù)中出血量，自體血回輸減少了輸注異體血相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)；HP后，術(shù)中及術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，對重要臟器功能無明顯損傷。該技術(shù)的應(yīng)用是安全可靠的，故推薦在肝癌肝部分切除術(shù)中使用HP以減少術(shù)中出血量和異體血的輸注。