何利方 徐建飛 魯華榮 姜景衛(wèi) 吳超 朱龍飛 毛晨俊

臨床上對下肢手術(shù)老年患者的麻醉可采取椎管麻醉和全身麻醉兩種方式，椎管麻醉相較于全身麻醉可減少患者術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，并降低術(shù)后肺部感染、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險[1,2]。麻醉前準(zhǔn)確定位是成功實施椎管麻醉的重要前提，傳統(tǒng)的椎管麻醉主要依靠手觸摸解剖標(biāo)志進(jìn)行定位，麻醉醫(yī)師的手感和解剖標(biāo)志的清晰度可直接影響穿刺的成功率[3]。老年患者可能存在脊柱畸形和退行性改變，會直接影響麻醉醫(yī)師觸摸解剖學(xué)標(biāo)志的定位，進(jìn)而降低椎管麻醉定位的準(zhǔn)確性[4]。近年來，已有研究表明采用超聲輔助定位可直觀地觀察椎管內(nèi)的解剖結(jié)構(gòu)，實現(xiàn)椎管內(nèi)麻醉的精確化和可視化[5]。而目前關(guān)于超聲輔助定位對老年下肢手術(shù)患者麻醉效果和術(shù)后疼痛的影響尚不明確，為明確其在老年下肢手術(shù)患者麻醉中的應(yīng)用效果，本次研究主要探討超聲輔助定位和傳統(tǒng)體表標(biāo)志定位在下肢手術(shù)老年患者椎管麻醉中的穿刺成功率、麻醉效果及對術(shù)后疼痛的影響。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年1 月至2020 年12 月期間于江山市人民醫(yī)院擇期行下肢手術(shù)的200 例老年患者作為研究對象，其中男性105 例、女性95 例；年齡65～88 歲，平均（71.96±6.69）歲；體重指數(shù)（body mass index，BMI）19～30 kg/m2，平 均BMI（23.94±2.31）kg/m2；平均受教育年限（5.27±1.53）年；美國麻醉醫(yī)師學(xué)會（American society of anesthesiologists，ASA）分級：Ⅰ級19 例、Ⅱ級165 例、Ⅲ級16 例。納入標(biāo)準(zhǔn)為：①均符合下肢手術(shù)指征，擬在椎管麻醉下行單側(cè)下肢手術(shù)；②ASA 分級為Ⅰ～Ⅲ級；③年齡≥65 歲。并剔除：①術(shù)前存在精神及認(rèn)知障礙者；②有椎管內(nèi)麻醉禁忌證者；③存在嚴(yán)重肝腎功能異常、感染性疾病及惡性腫瘤者；④脊柱結(jié)核者；⑤對超聲耦合劑過敏、穿刺部位感染破潰者；⑥腰部創(chuàng)傷或者有腰椎手術(shù)史者。本次研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均知情且自愿參與本次研究。采用隨機(jī)數(shù)字表法將200 例患者隨機(jī)分為超聲組（100 例）和傳統(tǒng)組（100 例），兩組患者的年齡、BMI、ASA 分級和受教育年限等一般資料見表1。兩組患者的一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法 兩組患者術(shù)前常規(guī)8 h 禁食、禁飲?；颊哌M(jìn)入手術(shù)室后采用監(jiān)護(hù)儀實時監(jiān)測呼吸、心率、血壓、血氧飽和度等生命體征，開通其靜脈通路，給予面罩吸氧，根據(jù)患者精神緊張狀況酌情給予適量咪達(dá)唑侖。

傳統(tǒng)組患者采用傳統(tǒng)的體表標(biāo)志定位方式?；颊呷?cè)臥位，低頭屈膝。由麻醉醫(yī)師選擇兩側(cè)髂嵴最高點(diǎn)連線與后脊柱交點(diǎn)為腰3～4椎間隙或腰4棘突，定位腰2～3 間隙并做標(biāo)記。依據(jù)間隙的清晰度確定穿刺間隙的選擇順序，分別旁開1 cm 用記號筆標(biāo)注，作為旁正中入路進(jìn)針點(diǎn)。局部麻醉后在正中入路用22G 穿刺針穿刺進(jìn)針，穿刺針與皮膚角度約75°進(jìn)針，穿刺針如遇骨質(zhì)，應(yīng)改變進(jìn)針方向再次進(jìn)針，直至進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔。拔出針芯，可見腦脊液流出，注入局部麻醉藥物。

超聲組采用超聲輔助定位方式。使用便攜式超聲儀器以及低頻弧形探頭（4 mHz）掃查患者腰椎管后定位穿刺點(diǎn)進(jìn)行定位，調(diào)整超聲儀器參數(shù)：小器官模式，深度8～10 cm，增益46～48。檢查區(qū)域涂抹耦合劑后，從骶尾部開始沿背部旁正中線縱軸檢查，探頭緊貼皮膚，扇形調(diào)整探頭角度，確定骶骨位置（可見連續(xù)高亮聲影），沿縱軸向頭側(cè)滑動探頭可見第一個不與骶骨相連的骨性山包樣聲影為腰5 椎板，并作標(biāo)記，繼續(xù)向頭側(cè)移動探頭，尋找腰4、腰3、腰2 椎板，確定椎間隙位置，并標(biāo)記。將探頭放置在已標(biāo)記腰2～3 間隙處，探頭縱軸與后正中線平行。輕壓探頭并沿橫截面扇形轉(zhuǎn)動探頭找到最佳影像，將穿刺間隙置于圖像一側(cè)。麻醉醫(yī)師在局麻后手持22G 穿刺針緊鄰探頭尾端皮膚刺入，保持穿刺針角度同探頭角度一致，采用平面內(nèi)穿刺技術(shù)，在超聲影像的引導(dǎo)下逐層突破組織，當(dāng)針尖到達(dá)黃韌帶/硬膜時，此處針尖不顯影，直至突破硬膜，針尖影像重新清晰可見，說明針尖已達(dá)蛛網(wǎng)膜下腔。拔出針芯，可見腦脊液流出，注入局部麻醉藥物。

觀察患者無不適后，兩組均予以2 mg/kg 鹽酸納布啡注射液混合100 ml 的0.9%氯化鈉注射液泵注，采取持續(xù)恒速劑量與自控靜脈給藥方式，鎮(zhèn)痛泵持續(xù)流速為2 ml/h，設(shè)置每次按壓劑量在2 ml，鎖定時間設(shè)置為15 min，同時術(shù)后均進(jìn)行7 d隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 穿刺情況 記錄和統(tǒng)計兩組患者調(diào)整穿刺針方向次數(shù)、平均穿刺次數(shù)、穿刺時間（從進(jìn)針開始到穿刺針到達(dá)蛛網(wǎng)膜下腔，拔出針芯見到腦脊液流出的時間）、穿刺成功（穿刺到位后拔出針芯，可見腦脊液流出，給藥后可測得麻醉平面，并滿足手術(shù)要求）情況。

1.3.2 麻醉效果評價 患者肌肉處于放松狀態(tài)，無痛感，手術(shù)者操作滿意為優(yōu)；患者出現(xiàn)輕度牽拉反應(yīng)，能夠滿足手術(shù)需要為良；患者表現(xiàn)為中度牽拉反應(yīng)，需多次應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物，尚可完成手術(shù)為可；患者出現(xiàn)重度牽拉反應(yīng)，鎮(zhèn)痛不全，需要鎮(zhèn)靜劑，嚴(yán)重影響手術(shù)操作為差[6]。

麻醉的優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%

1.3.3 術(shù)后疼痛程度 分別于術(shù)后1 h、3 h、12 h 和24 h，采用疼痛視覺模擬（visual analogue scale，VAS）評分評價兩組患者鎮(zhèn)痛效果，0～10 分表示無痛到劇痛，評分越高，表示疼痛感越強(qiáng)[7]。

1.3.4 認(rèn)知功能評價 分別于術(shù)前和術(shù)后6 h、1 d、3 d，采用簡易精神狀態(tài)評價量表（mini-mental status examination scale，MMSE）評價患者的認(rèn)知功能，MMSE 評價內(nèi)容包括定向力、記憶力、注意力和計算力、重復(fù)能力四方面，共30 個項目，總分30 分。總分越高，表示患者認(rèn)知功能越好[8]。

1.3.5 穿刺不良反應(yīng)和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 記錄兩組患者在術(shù)中穿刺不良反應(yīng)及術(shù)后內(nèi)出現(xiàn)的腰痛、頭痛、惡心嘔吐等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0 數(shù)據(jù)處理軟件。計數(shù)資料用例（%）表示，采用χ2檢驗或Fisher確切概率法；計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗。設(shè)P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組穿刺情況比較見表2

表2 兩組穿刺情況比較

由表2 可見，超聲組患者的調(diào)整穿刺針方向次數(shù)、平均穿刺次數(shù)和穿刺時間均少于傳統(tǒng)組（t分別=15.57、25.52、40.84，P均＜0.05），一次穿刺成功率高于傳統(tǒng)組（χ2=14.97，P＜0.05）。

2.2 兩組麻醉效果比較見表3

表3 兩組麻醉效果比較

由表3 可見，超聲組患者的麻醉優(yōu)良率與傳統(tǒng)組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.23，P＞0.05）。

2.3 兩組術(shù)后疼痛程度比較見表4

表4 兩組術(shù)后不同時間點(diǎn)VAS評分比較/分

由表4 可見，兩組患者術(shù)后3 h、12 h 和24 h 的VAS 評分均低于術(shù)后1 h（t分別=3.14、2.98、4.11、3.95、3.54、4.26，P均＜0.05），且超聲組術(shù)后1 h、3 h 的VAS 評分均低于傳統(tǒng)組（t分別=7.78、4.12，P均＜0.05），兩組術(shù)后12 h、24 hVAS 評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（t分別=0.10、1.75，P均＞0.05）。

2.4 兩組手術(shù)前后認(rèn)知功能情況比較見表5

表5 兩組手術(shù)前后MMSE評分比較/分

由表5 可見，兩組患者在術(shù)后6 h 和術(shù)后1 d 的MMSE 評分均低于術(shù)前（t分別=4.36、5.84、3.98、6.02，P均＜0.05），術(shù)后3 d MMSE 與術(shù)前比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（t分別=0.39、0.74，P均＞0.05）。兩組術(shù)前和術(shù)后6 h、1 d、3 d 的MMSE 評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（t分別=0.22、1.88、1.91、0.29，P均＞0.05）。

2.5 兩組穿刺不良反應(yīng)和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較見表6

表6 兩組穿刺不良反應(yīng)和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較/例（%）

由表6 可見，超聲組的腰痛和頭痛發(fā)生率均低于傳統(tǒng)組（P均＜0.05），兩組穿刺時異感和惡心嘔吐發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）。

3 討論

椎管麻醉是臨床上常用的一種麻醉方式，相比于全身麻醉具有起效快、神經(jīng)損傷較小的優(yōu)勢，在老年手術(shù)患者的應(yīng)用中具有緩解術(shù)后的疼痛感，意識清醒快，不會引起時間較長的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷等優(yōu)勢[9，10]。傳統(tǒng)的椎管麻醉前定位方式為體表標(biāo)記定位法，其主要依賴于麻醉醫(yī)師對解剖標(biāo)志的觸摸，解剖標(biāo)志的清晰度是準(zhǔn)確定位穿刺的重要影響因素[11]。而患者的年齡、肥胖、脊柱畸形等因素可導(dǎo)致解剖標(biāo)志的喪失、模糊或變形，進(jìn)而增加麻醉前的穿刺難度。并且在老年下肢手術(shù)麻醉前穿刺定位時易將棘突定位誤認(rèn)為棘突間隙，出現(xiàn)“假間隙”現(xiàn)象，導(dǎo)致棘突間隙觸摸困難，醫(yī)生往往需要反復(fù)穿刺，不但引起患者疼痛，同時增加穿刺不良反應(yīng)和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險[12]。故積極尋求一種準(zhǔn)確且安全性高的麻醉前穿刺定位方式尤為重要。

本次研究將超聲顯像技術(shù)應(yīng)用于老年下肢手術(shù)患者椎管麻醉前的定位中，并與傳統(tǒng)體表標(biāo)記定位方式進(jìn)行對比，分析其對患者穿刺成功率、麻醉效果及術(shù)后疼痛的影響，結(jié)果顯示，兩組患者的麻醉優(yōu)良率，術(shù)前和術(shù)后6 h、1 d、3 d 的MMSE 評分均無明顯差異，可見兩種定位方式下麻醉和手術(shù)的患者其麻醉效果和術(shù)后認(rèn)知功能相當(dāng)，這主要與兩組患者均使用同樣的藥物和劑量有關(guān)。但本次研究發(fā)現(xiàn)，超聲組患者的調(diào)整穿刺針方向次數(shù)、平均穿刺次數(shù)和穿刺時間均少于傳統(tǒng)組，術(shù)后1 h、3 h的疼痛VAS 評分均低于傳統(tǒng)組，一次穿刺成功率高于傳統(tǒng)組，表明超聲輔助定位明顯縮短了穿刺時間，減少了穿刺次數(shù)，減輕了麻醉穿刺部位疼痛感，并提高了穿刺成功率。超聲作為一種利用聲波的可視化技術(shù)，可幫助指導(dǎo)解剖標(biāo)志清晰度不高、穿刺困難患者的穿刺角度和方向，準(zhǔn)確估計進(jìn)針的深度，其在測量硬膜外腔深度方面的準(zhǔn)確性較高，與實際穿刺的硬膜外深度具有較好的相關(guān)性，提高困難穿刺操作的成功率[13,14]。再者，超聲實時引導(dǎo)下的麻醉前穿刺可幫助快速、準(zhǔn)確尋找穿刺點(diǎn)，準(zhǔn)確率可達(dá)80%以上，縮短穿刺時間，在對老年患者實施手術(shù)時，可增加麻醉醫(yī)師的穿刺信心；且超聲輔助定位實施穿刺可對患者的穿刺難度進(jìn)行預(yù)判，有利于麻醉醫(yī)師及時調(diào)整穿刺方式，減少試穿、穿刺次數(shù)增加等對患者造成的不必要損傷[15]。椎管麻醉后常易出現(xiàn)腰痛、頭痛等并發(fā)癥，而本次研究中經(jīng)超聲輔助定位實施麻醉的患者其腰痛和頭痛發(fā)生率更低，這可能與超聲輔助定位下穿刺的次數(shù)減少和穿刺時間的縮短有一定關(guān)系。同時，本次研究超聲實施引導(dǎo)下的穿刺入路避開了棘上韌帶和棘間韌帶，可能一定程度上減少了因韌帶損傷引起術(shù)后腰背痛的發(fā)生風(fēng)險[16]。但超聲輔助定位在老年下肢手術(shù)患者椎管麻醉中的應(yīng)用亦存在一定的局限性，如儀器的購買和維護(hù)成本較高、聲窗觀察范圍狹窄等，限制了其在脊柱解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜患者中的應(yīng)用。

綜上所述，與傳統(tǒng)體表標(biāo)志定位比較，采用超聲輔助定位對下肢手術(shù)老年患者進(jìn)行椎管麻醉可減少穿刺次數(shù)，縮短穿刺時間，提高穿刺成功率，減少腰痛等并發(fā)癥的發(fā)生，具有明顯的應(yīng)用優(yōu)勢。