丁汀汀，于震，梁鈺穎，溫鴻雁

基于表面分子表達不同，T細胞可分為CD4T細胞和CD8T細胞，基于細胞功能的不同，T細胞細分為自然殺傷T(natural killer T cells，NKT)細胞、CD8細胞毒性T(cytotoxic T lymphocyte，CTL)細胞、調節(jié)性T(regulatory T cell，Treg)細胞、和T輔助(helper T cell，Th)細胞等。原始CD4T細胞經(jīng)過抗原刺激后至少可分化為五類被明確定義的T細胞亞群，包括Th1、Th2、濾泡輔助T細胞(follicular helper T cell，Tfh)、Th17和Treg細胞，近期一些研究報告了新的CD4T細胞亞群，包括Th9和Th22細胞，以及他們在SSc患者的外周血、血清和皮膚病變中各自的細胞因子。有研究表明CD8T細胞系統(tǒng)性硬化癥(systemic sclerosis，SSc)的發(fā)生、發(fā)展中也起到重要作用，其中CD8CD28T、CD8Treg細胞均介導異常免疫反應。SSc傳統(tǒng)治療藥物以糖皮質激素、免疫抑制劑及血管活性藥物為主，其長期使用產(chǎn)生的不良反應使人們期望有更精準的治療藥物。本文回顧近期有關T細胞亞群失調及其細胞因子產(chǎn)生的效應功能異常對SSc發(fā)病機制的影響的相關文獻，以尋求SSc的潛在治療靶點。

1 系統(tǒng)性硬化癥與CD4+T細胞

1.1 系統(tǒng)性硬化癥與Th1/Th2細胞

炎癥是導致纖維化的主要步驟之一，但促炎細胞因子不一定促纖維化。Th1細胞以分泌干擾素(IFN)-γ為特征，參與宿主對細胞內(nèi)病原體的防御。白細胞介素(IL)- 12誘導幼稚CD4T細胞分化為Th1細胞以產(chǎn)生IFN-γ。IFN-γ抑制成纖維細胞誘導的膠原合成并減輕纖維化，因此，Th1細胞具有抗纖維化作用。Th2細胞主要產(chǎn)生標志性細胞因子IL- 4、IL- 5和IL- 13等，其與嗜酸性粒細胞、嗜堿性粒細胞、巨噬細胞、2型先天淋巴細胞(ILC2)共同參與2型免疫誘導的纖維化病理過程。正常情況下Th1細胞與Th2細胞之間存在著平衡，這種平衡的破壞與多種疾病的發(fā)生發(fā)展有關。Shah等研究表明早期重度SSc患者外周血CD4T細胞表型更偏向于Th2，且淋巴細胞亞群的差異由疾病本身引起，與免疫抑制劑(DMARDs)的使用無關。SSc為Th2細胞介導的疾病，Th1細胞及其分泌的細胞因子在其發(fā)病機制中發(fā)揮抗纖維化功能，同時，Th2細胞及其分泌的細胞因子可以改變與Th1相關的IFN-γ表達水平。此外，IL- 13是纖維化的必需細胞因子，其參與炎癥階段，介導 T 細胞和成纖維細胞之間的相互作用，有助于SSc從炎癥階段過渡到纖維化階段，并促進受累器官持續(xù)纖維化。然而IL- 13不是單純的Th2細胞因子，它也可以由Th1、Th17等細胞產(chǎn)生，并作用于多種細胞。IL- 13通過與IL- 13Rα2受體結合誘導轉化生長因子-β1的產(chǎn)生，進而影響Th1/Th2細胞之間的平衡，因此是治療SSc的潛在靶點之一。IL- 31是IL- 6族細胞因子，有研究發(fā)現(xiàn)SSc患者血清IL- 31水平與皮膚和肺纖維化的嚴重程度以及血清IL- 4、IL- 6和IL- 13水平呈正相關，這表明IL- 31與SSc中的纖維化和Th2免疫反應有關，因此IL- 31也可能是SSc的潛在治療靶點。

1.2 系統(tǒng)性硬化癥與Th17細胞

Th17細胞主要分泌IL- 17族細胞因子，IL- 17A 是其標志性細胞因子，RORγt是其特異性的轉錄因子。有研究發(fā)現(xiàn)SSc患者和SSc小鼠模型的外周血Th17細胞數(shù)量及血清中IL- 17水平顯著增加，同時SSc患者T細胞與自體皮膚成纖維細胞共培養(yǎng)物中IL- 17A水平增加，表明Th17細胞和IL- 17在SSc發(fā)病過程中發(fā)揮一定的作用。IL- 17是公認的促炎因子，Th17細胞和IL- 17通過誘導細胞因子(如IL- 6、IL- 8)、趨化因子(如CCL2)、基質金屬蛋白酶的產(chǎn)生和基質細胞粘附分子的表達來參與和放大炎癥反應。但最新研究顯示IL- 17A在系統(tǒng)性硬化癥患者T細胞與自體皮膚成纖維細胞共培養(yǎng)物中可能發(fā)揮抗纖維化和促凋亡作用。IL- 17A一方面具有明顯的促炎活性，另一方面可能具有抗纖維化的能力，在SSc發(fā)展過程中的作用是復雜的，所以中和IL- 17對治療SSc是否有益仍無定論。

SSc患者外周血Th17細胞比例上升在多項研究中得到了證實，但在其中哪個亞群上升比例更為明顯的報道較少，Gabsi等對50例SSc患者的血清游離CD146及CD146Th17細胞進行研究，首次提出SSc患者Th17細胞上升部分中CD146Th17細胞所占比例更高。SSc患者中血清游離CD146和IL- 17A的水平較正常對照組升高，且兩者之間呈正相關，表明血清游離CD146影響IL- 17A介導的炎癥和纖維化的平衡，同時SSc患者CD146Th17細胞數(shù)量增加與肺纖維化呈負相關，因此CD146Th17細胞可能是SSc適應性免疫應答的新組成部分，并可能成為潛在的治療靶點。

1.3 系統(tǒng)性硬化癥與Treg細胞

Treg細胞特征性表面標志物為CD25分子(IL- 2受體的α鏈)，其他主要標志物有表面抗體CD3、CD127(IL- 7受體α鏈)、CD45RA及核內(nèi)抗體Foxp3等。目前CD4Treg細胞多以CD4CD25、CD4CD25Foxp3、CD4CD25CD127標記。近期研究在系統(tǒng)性硬化癥患者外周血Treg細胞變化情況上仍存在分歧(表1)。部分研究對于分歧產(chǎn)生的可能原因進行了闡述，認為實驗結果的不同可能與疾病的分期、分型、活動情況、治療藥物的影響、Treg細胞標記方式及納入研究的標本量有關。Krasimirova等的研究將SSc患者分別按活動情況、分型、分期進行分組，發(fā)現(xiàn)疾病的分期和活動情況對CD4CD25Foxp3細胞的比例沒有影響，但CD4CD25細胞比例較正常對照組下降，且在彌漫性系統(tǒng)性硬化癥(dcSSc)組下降更為明顯，dcSSc患者均接受了甲潑尼龍治療，尚不能明確引起這種差異的原因是疾病分型還是藥物影響。Ugor等認為Treg細胞的比例差異可能與免疫抑制治療無關，與Treg的不同標記方式有關，研究發(fā)現(xiàn)接受免疫抑制治療的SSc患者和未接受免疫抑制治療的患者Treg細胞比例沒有顯著差異，但使用不同標記方式時Treg細胞的比例在各組間出現(xiàn)差異，使用Foxp3、CD127聯(lián)合標記CD4CD25Treg細胞時，Treg細胞比例上升，但單獨使用Foxp3或CD127標記時，與對照組相比有上升趨勢但無統(tǒng)計學意義。

表1 SSc患者外周血Treg細胞變化

在Treg細胞增殖抑制試驗中，部分研究顯示SSc患者效應T細胞增殖水平高于健康對照組，即SSc患者Treg細胞對外周血效應T細胞增殖的抑制能力減弱。Treg細胞抑制功能受損可能與Treg細胞的發(fā)育關鍵轉錄因子Foxp3的低表達有關。Foxp3的轉錄可以受到某些細胞因子如IL- 2的正調控，同時也受到促炎細胞因子如腫瘤壞死因子(TNF)、IL- 6的負調控。通過調節(jié)這些細胞因子，可以達到調控Foxp3表達的目的，從而影響Treg細胞的功能。

1.4 系統(tǒng)性硬化癥與Th17/Treg細胞比例失衡

Th17細胞與Treg細胞，兩者表面的趨化受體基本相同，并且在許多組織中同時存在，正常情況下，兩者之間存在著平衡。目前在很多自身免疫性疾病中都發(fā)現(xiàn)了Th17與Treg細胞比例的失衡，如在SLE、RA中Th17細胞水平升高，Treg細胞水平降低，Th17/Treg比值明顯高于正常。系統(tǒng)性硬化癥患者外周血Th17水平升高已在多項研究中得到證實，但與Treg細胞比例變化仍有爭議，有報道指出SSc患者也存在外周血Th17與Treg比值的失衡。轉化生長因子-β(TGF-β)可以上調膠原和細胞外基質的合成，被認為是系統(tǒng)性硬化癥及其他纖維化疾病中纖維化過程的主要參與者。TGF-β既可以激活Th17細胞介導炎癥和自身免疫反應，引起纖維化，又可以激活Treg細胞，抑制免疫反應，維持自身免疫耐受功能，正常情況下，TGF-β對這兩類細胞分化的促進作用處于動態(tài)平衡狀態(tài)。在IL- 2的存在下，F(xiàn)oxp3表達增加，同時通過激活STAT5抑制RORγt的表達，使得幼稚T細胞向Treg細胞分化；IL- 6則可以消除對RORγt轉錄的抑制作用，誘導幼稚T細胞中RORγt的表達，使其向Th17細胞分化。因此IL- 6、IL- 2等細胞因子的失衡可能造成患者T細胞亞群失衡。有報道稱系統(tǒng)性硬化癥患者血清IL- 6水平升高，并與肺纖維化和皮膚纖維化呈正相關，因此部分研究嘗試將IL- 6受體拮抗劑用于SSc患者的治療。

1.5 系統(tǒng)性硬化癥與Tfh細胞

Tfh以表達特異性轉錄因子 Bcl6 和分泌IL- 21 為特征，能夠通過表達高水平的趨化因子受體 CXCR5 作用于B 細胞。Tfh的分化和激活依賴于多種因素的作用，并受多種信號通路的調節(jié)。其中，信號轉導和轉錄激活因子(STAT)3/janus激酶(JAK)2 信號通路在SSc中過度激活。STAT3 參與SSc患者和博來霉素誘導的小鼠模型中的皮膚纖維化以及Tfh細胞分化。有研究表明外周血Tfh細胞在SSc中失調并且有增加的趨勢，尤其是在dcSSc和疾病的早期階段。其產(chǎn)生高水平的IL- 21并表達可引起異常B細胞活化和分化的共刺激信號，從而導致免疫功能異常。盡管有研究表明Tfh細胞與SSc的發(fā)病機制有關，但Tfh細胞與SSc中其他相關細胞亞群及細胞因子之間的相互作用仍未明確。研究Tfh細胞異常增加與自身反應性 B 細胞擴增、成纖維細胞活化和促纖維化介質產(chǎn)生之間的聯(lián)系可以更好地了解SSc的發(fā)病機制。

1.6 系統(tǒng)性硬化癥與Th9細胞

Yanaba等首次報道了SSc患者血清IL- 9水平升高，提出Th9和IL- 9可能與SSc的發(fā)病機制有關。Guggino等的最新研究報道了在局限性系統(tǒng)性硬化癥(lcSSc)和dcSSc患者的受累皮膚中IL- 9、IL- 9R及促進Th9分化的因子如IL- 4、TGF-β和胸腺基質淋巴細胞生成素(TSLP)的高表達，同時SSc患者外周血Th9細胞上升，并與皮膚纖維化程度正相關，在腎臟受累的SSc患者的腎活檢中也檢測到IL- 9的過度表達。這些發(fā)現(xiàn)表明，Th9細胞和IL- 9與SSc的發(fā)病有關。但IL- 9 和 Th9 參與SSc炎癥和纖維化的過程仍不清楚，可能與肥大細胞-ILC2-Th9 通路的激活有關，但仍需要進一步研究來闡明。

1.7 系統(tǒng)性硬化癥與Th22細胞

Th22細胞(CD4IL- 22IL- 17IFNIL- 4T細胞)是以分泌IL- 22為特征的Th細胞的新子集。與Th1細胞相比，Th22在SSc患者的組織中過度表達，并與疾病活動性相關，因此推測IL- 22具有直接的促纖維化作用。此外，Truchetet等發(fā)現(xiàn)Th22細胞升高與SSc相關間質性肺病之間成正相關。Brembilla等也報道了IL- 22T細胞在SSc表皮中表達升高，并且IL- 22 促進成纖維細胞對TNF 的反應，并通過促進TNF誘導角質形成細胞活化從而促進成纖維細胞形成。因此，Th22與IL- 22在SSc組織纖維化的病理生理中起著重要作用，可能成為SSc治療的靶點。

2 系統(tǒng)性硬化癥與CD8+T細胞

2.1 系統(tǒng)性硬化癥與CD8+CD28-T細胞

有研究發(fā)現(xiàn)早期活動性dcSSc患者的病變皮膚中可分離出CD8T 細胞，并表達極高水平的IL- 13和IFN-γ。最近的一些研究進一步發(fā)現(xiàn)產(chǎn)生 IL- 13的CD8T細胞在體外表現(xiàn)出強烈的細胞毒活性，在SSc患者真皮成纖維細胞中誘導促纖維化表型，且與晚期SSc患者相比，早期dcSSc患者的皮膚病變中CD8T細胞占比更高。也有相關動物實驗表明活化的CD8T細胞可以分泌 IL- 13，促進博萊霉素誘導的肺纖維化。

Fox等對一組早期的活動性dcSSc患者外周血CD8T細胞進行分析，發(fā)現(xiàn)CD8T細胞百分比降低，這組患者均沒有顯著的器官受累，也均未接受過DMARDs或生物制劑治療，并且使用糖皮質激素的比例極低。但SSc患者的外周血和皮膚中的CD8CD28T細胞的百分比均增加，與年齡無關。通常CD8T細胞會隨著年齡的增長或慢性炎癥的影響而喪失CD28表達，CD8CD28T細胞是抗原特異性、單克隆擴增、終末分化的衰老T細胞。研究還發(fā)現(xiàn)SSc患者外周血 CD8CD28T細胞與皮膚mRSS評分正相關，與疾病持續(xù)時間之間沒有顯著關聯(lián)，且較CD8CD28T細胞相比CD8CD28T細胞亞群產(chǎn)生更多IL- 13。此外，SSc患者的CD8CD28T細胞在真皮中顯著積累。表明CD8T細胞中CD8CD28T細胞亞群更可能參與SSc的發(fā)病。

2.2 系統(tǒng)性硬化癥與CD8+Treg細胞

根據(jù)Treg細胞的不同表面標記進行亞組分型，Treg細胞分為CD4及CD8兩大類，在SSc方面CD4Treg細胞研究較多，但近年也有CD8Treg細胞(CD8CD28CD127CD39T)的相關報道，CD8Treg細胞與CD4Treg細胞一樣能夠抑制過度的免疫反應并維持人體免疫穩(wěn)態(tài)。在抑制試驗中，SSc患者體內(nèi)CD8Treg細胞抑制活性降低，可能與CD8Treg細胞的成熟過程受阻有關，同時與健康對照組相比，SSc患者CD8Treg細胞中CD39表達降低、CD127表達增加，這些改變與CD8Treg細胞的功能缺陷有一定相關性?？傊?，SSc患者外周血CD8Treg細胞抑制功能受損可能參與SSc的發(fā)病，CD39、CD127表達水平的改變可能是SSc患者外周血CD8Treg細胞抑制功能受損的原因之一。

綜上所述，T細胞與系統(tǒng)性硬化癥的發(fā)病關系密切，研究系統(tǒng)性硬化癥與T細胞的關系是為了研究出更加高效、毒副作用小的治療藥物。隨著對系統(tǒng)性硬化癥的發(fā)病機制的研究，越來越多的靶向藥物將從實驗走向臨床，用于治療系統(tǒng)性硬化癥的臨床藥物將有更大選擇空間，如多項研究表明外周血Th17/Treg平衡與系統(tǒng)性硬化癥發(fā)病相關，且外周血異常升高的IL- 6參與Th17/Treg平衡，2010年Yoshihito Shima等開始將托珠單抗(重組人IL- 6受體單克隆抗體)用于SSc患者的治療，2020年Dinesh Khanna等完成了托珠單抗治療系統(tǒng)性硬化癥的III期臨床試驗，發(fā)現(xiàn)托珠單抗有助于SSc患者減少DMARDs用量，且在延緩肺間質纖維化進展方面有效。本文提到的潛在治療靶點有IL- 17、IL- 2、IL- 13、CD146Th17細胞、Th9細胞、Th22細胞等，為后續(xù)新興藥物的研發(fā)提供了思路。