劉倩倩,孫玉今
本文為回顧性研究,經(jīng)過延邊大學附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準,受試者已簽署知情同意,批準文號:2022140。
患者女,57 歲,胸痛伴干咳1 月余加重7 天,2020 年6 月28日就診于我院,既往體健。胸部CT平掃+增強:右肺中葉見分葉狀腫塊影(圖1A),大小約4.5 cm×3.5 cm,邊界尚清晰,密度均勻,平均CT值約20 HU,增強后強化不明顯(圖1B)。胸部MRI:腫塊呈“玫瑰花瓣樣”,T2WI 呈不均勻等高混雜信號(圖1C),內(nèi)見樹枝樣等信號,T1WI 呈等信號,擴散加權成像(diffusion-weighted imaging, DWI)信號不高,表觀擴散系數(shù)(apparent diffusion coefficient, ADC)值2.8×10-3mm2/s。腹部MRI:肝臟多個大小不等的異常信號影,較大病灶直徑約8.8 cm,T2WI呈高信號,T1WI呈低信號,DWI呈等信號(圖1D),ADC 值3.0×10-3mm2/s;較小病灶信號欠均勻,T2WI 呈不均勻稍高信號,T1WI 呈不均勻稍低信號,DWI 呈稍高信號,ADC 值1.2×10-3mm2/s。影像學診斷為右肺中葉肺癌可能,肝內(nèi)病灶待查轉(zhuǎn)移。全麻下行胸腔鏡下右肺中葉切除術,術中見:腫物大小約5.0 cm×5.0 cm,質(zhì)地軟,有完整包膜,內(nèi)含膠凍狀物和內(nèi)囊,速凍病理提示寄生蟲病。術后病理:右肺中葉腫物內(nèi)含寄生蟲,形態(tài)為肺棘球蚴病(圖1F),伴周圍慢性異物肉芽腫性炎癥及機化性肺炎,送檢3 枚淋巴結(jié)呈反應性增生。術后按療程服用阿苯達唑,隨訪至今,未見復發(fā)征象。
討論肺囊性棘球蚴病(cystic echinococcosis, CE)又稱肺包蟲?。╬ulmonary hydatidosis),由細粒棘球絳蟲感染所致。我國青藏高原地區(qū)流行。肝臟常見,肺包蟲病約占棘球蚴病的20%[1]。有研究[2]提出,肺CE 常見于40~49 歲的女性。本例發(fā)生于非流行病區(qū),且為肝肺囊型包蟲病,較為少見。肺CE 臨床表現(xiàn)以胸痛、咳嗽、咯血、消瘦等為首發(fā)癥狀,最常見于右肺的中、下葉[3]。根據(jù)WHO 包蟲病專家工作組(Informal Working Group on Echinococcosis, IWGE)在Gharbi 超聲分型基礎上制訂并達成共識的分型方案,CE 分為6型:囊型病灶(CE)、單囊型(CE1)、多子囊型(CE2)、內(nèi)囊塌陷型(CE3)、實變型(CE4)、鈣化型(CE5)。肺CE的CT表現(xiàn)為肺內(nèi)單個或多個圓形或類圓形囊性病灶,CT 值為3~20 HU,囊壁光滑,“囊中囊”是特異性影像表現(xiàn),囊腫破裂時可見胸腔積液,增強掃描包蟲不強化。MRI 病灶可表現(xiàn)為“小囊泡”“雙邊征”“玫瑰花瓣征”“輪輻征”“飄帶征”等,T1WI 呈低信號,T2WI呈高信號,可清楚顯示肺內(nèi)囊實性腫塊伴肺炎、肺癌樣改變及周圍支氣管、血管受壓移位情況[4]。李婷等[5]的研究提到:CE病灶隨著CE1~CE5 分型的變化,CT 值呈逐漸遞增趨勢,各型的ADC 值呈遞減趨勢,由此可以反映包蟲是否感染、破裂,從而間接反映包蟲的活性。
本例診斷為肝肺囊性包蟲?。–E2型),CT肺部病灶呈分葉狀囊性腫塊,肝實質(zhì)見多發(fā)囊性低密度。MRI肺內(nèi)病灶呈“玫瑰花瓣樣”,T1WI呈等信號,T2WI呈高信號,并見“樹枝樣”的等信號及“支氣管血管束”分布,提示病灶周邊發(fā)生了機化性肺炎,與病理結(jié)果相符。肝內(nèi)病灶大小不等,T2WI呈高信號,T1WI呈低信號,可見均勻一致的包膜。另肝右葉較小病灶,DWI信號稍高,ADC值較其余病灶低,反映較小病灶的包蟲活性較高。
分析本例誤診原因如下:(1)對本病認識不足,患者生活于非包蟲病流行區(qū),放射科、呼吸科臨床大夫缺乏對肺CE 的診斷經(jīng)驗,慣性思維會優(yōu)先考慮常見?。唬?)病史采集不詳細,忽略流行病史采集,本例是術后回顧性問診得知患者曾有5年肉類市場工作經(jīng)歷,一般結(jié)合流行病史及影像學表現(xiàn)可于術前明確診斷;(3)肺CE 影像學表現(xiàn)復雜多樣,與周圍型肺癌、肺膿腫較難鑒別。周圍型肺癌發(fā)病人群多為中老年人,肺內(nèi)見孤立性腫塊,邊界不光整,可見深分葉、短毛刺及胸膜凹陷征,病灶實質(zhì)在DWI 序列上常有擴散受限,是與包蟲病鑒別的最明顯特征。肺CE2 型影像學表現(xiàn)更是多樣,當周圍伴有炎癥形成時,很難以與周圍型肺癌鑒別。肺膿腫囊內(nèi)可見氣-液平面,CT增強掃描膿腫壁呈厚壁強化,外周可伴低密度水腫帶,全身癥狀重,白細胞計數(shù)顯著上升,棘球蚴病血清學檢查為陰性。本病確診仍需依靠病理。
作者利益沖突聲明:全部作者均聲明無利益沖突。