劉倩倩，孫玉今

本文為回顧性研究，經(jīng)過延邊大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，受試者已簽署知情同意，批準(zhǔn)文號(hào)：2022140。

患者女，57 歲，胸痛伴干咳1 月余加重7 天，2020 年6 月28日就診于我院，既往體健。胸部CT平掃+增強(qiáng)：右肺中葉見分葉狀腫塊影（圖1A），大小約4.5 cm×3.5 cm，邊界尚清晰，密度均勻，平均CT值約20 HU，增強(qiáng)后強(qiáng)化不明顯（圖1B）。胸部MRI：腫塊呈“玫瑰花瓣樣”，T2WI 呈不均勻等高混雜信號(hào)（圖1C），內(nèi)見樹枝樣等信號(hào)，T1WI 呈等信號(hào)，擴(kuò)散加權(quán)成像（diffusion-weighted imaging, DWI）信號(hào)不高，表觀擴(kuò)散系數(shù)（apparent diffusion coefficient, ADC）值2.8×10-3mm2/s。腹部MRI：肝臟多個(gè)大小不等的異常信號(hào)影，較大病灶直徑約8.8 cm，T2WI呈高信號(hào)，T1WI呈低信號(hào)，DWI呈等信號(hào)（圖1D），ADC 值3.0×10-3mm2/s；較小病灶信號(hào)欠均勻，T2WI 呈不均勻稍高信號(hào)，T1WI 呈不均勻稍低信號(hào)，DWI 呈稍高信號(hào)，ADC 值1.2×10-3mm2/s。影像學(xué)診斷為右肺中葉肺癌可能，肝內(nèi)病灶待查轉(zhuǎn)移。全麻下行胸腔鏡下右肺中葉切除術(shù)，術(shù)中見：腫物大小約5.0 cm×5.0 cm，質(zhì)地軟，有完整包膜，內(nèi)含膠凍狀物和內(nèi)囊，速凍病理提示寄生蟲病。術(shù)后病理：右肺中葉腫物內(nèi)含寄生蟲，形態(tài)為肺棘球蚴?。▓D1F），伴周圍慢性異物肉芽腫性炎癥及機(jī)化性肺炎，送檢3 枚淋巴結(jié)呈反應(yīng)性增生。術(shù)后按療程服用阿苯達(dá)唑，隨訪至今，未見復(fù)發(fā)征象。

討論肺囊性棘球蚴病（cystic echinococcosis, CE）又稱肺包蟲?。╬ulmonary hydatidosis），由細(xì)粒棘球絳蟲感染所致。我國(guó)青藏高原地區(qū)流行。肝臟常見,肺包蟲病約占棘球蚴病的20%[1]。有研究[2]提出，肺CE 常見于40～49 歲的女性。本例發(fā)生于非流行病區(qū)，且為肝肺囊型包蟲病，較為少見。肺CE 臨床表現(xiàn)以胸痛、咳嗽、咯血、消瘦等為首發(fā)癥狀，最常見于右肺的中、下葉[3]。根據(jù)WHO 包蟲病專家工作組（Informal Working Group on Echinococcosis, IWGE）在Gharbi 超聲分型基礎(chǔ)上制訂并達(dá)成共識(shí)的分型方案，CE 分為6型：囊型病灶（CE）、單囊型（CE1）、多子囊型（CE2）、內(nèi)囊塌陷型（CE3）、實(shí)變型（CE4）、鈣化型（CE5）。肺CE的CT表現(xiàn)為肺內(nèi)單個(gè)或多個(gè)圓形或類圓形囊性病灶，CT 值為3～20 HU，囊壁光滑，“囊中囊”是特異性影像表現(xiàn)，囊腫破裂時(shí)可見胸腔積液，增強(qiáng)掃描包蟲不強(qiáng)化。MRI 病灶可表現(xiàn)為“小囊泡”“雙邊征”“玫瑰花瓣征”“輪輻征”“飄帶征”等，T1WI 呈低信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)，可清楚顯示肺內(nèi)囊實(shí)性腫塊伴肺炎、肺癌樣改變及周圍支氣管、血管受壓移位情況[4]。李婷等[5]的研究提到：CE病灶隨著CE1～CE5 分型的變化，CT 值呈逐漸遞增趨勢(shì)，各型的ADC 值呈遞減趨勢(shì)，由此可以反映包蟲是否感染、破裂，從而間接反映包蟲的活性。

本例診斷為肝肺囊性包蟲?。–E2型），CT肺部病灶呈分葉狀囊性腫塊，肝實(shí)質(zhì)見多發(fā)囊性低密度。MRI肺內(nèi)病灶呈“玫瑰花瓣樣”，T1WI呈等信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)，并見“樹枝樣”的等信號(hào)及“支氣管血管束”分布，提示病灶周邊發(fā)生了機(jī)化性肺炎，與病理結(jié)果相符。肝內(nèi)病灶大小不等，T2WI呈高信號(hào)，T1WI呈低信號(hào)，可見均勻一致的包膜。另肝右葉較小病灶，DWI信號(hào)稍高，ADC值較其余病灶低，反映較小病灶的包蟲活性較高。

分析本例誤診原因如下：（1）對(duì)本病認(rèn)識(shí)不足，患者生活于非包蟲病流行區(qū)，放射科、呼吸科臨床大夫缺乏對(duì)肺CE 的診斷經(jīng)驗(yàn)，慣性思維會(huì)優(yōu)先考慮常見??；（2）病史采集不詳細(xì)，忽略流行病史采集，本例是術(shù)后回顧性問診得知患者曾有5年肉類市場(chǎng)工作經(jīng)歷，一般結(jié)合流行病史及影像學(xué)表現(xiàn)可于術(shù)前明確診斷；（3）肺CE 影像學(xué)表現(xiàn)復(fù)雜多樣，與周圍型肺癌、肺膿腫較難鑒別。周圍型肺癌發(fā)病人群多為中老年人，肺內(nèi)見孤立性腫塊，邊界不光整，可見深分葉、短毛刺及胸膜凹陷征，病灶實(shí)質(zhì)在DWI 序列上常有擴(kuò)散受限，是與包蟲病鑒別的最明顯特征。肺CE2 型影像學(xué)表現(xiàn)更是多樣，當(dāng)周圍伴有炎癥形成時(shí)，很難以與周圍型肺癌鑒別。肺膿腫囊內(nèi)可見氣-液平面，CT增強(qiáng)掃描膿腫壁呈厚壁強(qiáng)化，外周可伴低密度水腫帶，全身癥狀重，白細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著上升，棘球蚴病血清學(xué)檢查為陰性。本病確診仍需依靠病理。

作者利益沖突聲明：全部作者均聲明無利益沖突。