鄭占樂(lè)，劉家倫，張英澤

(河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院創(chuàng)傷急救中心，河北省骨科重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，河北 石家莊 050051)

尺橈骨雙骨折是一種常見(jiàn)骨折，約占全身骨折的0.37%，約占上肢骨折的2.36%[1]，其穩(wěn)定性較差，骨折端常發(fā)生旋轉(zhuǎn)、成角或者重疊移位[2]。尺橈骨結(jié)構(gòu)比較特殊，同時(shí)具有伸屈和旋轉(zhuǎn)功能，手術(shù)治療要求解剖復(fù)位，術(shù)后要求恢復(fù)前臂伸曲和旋轉(zhuǎn)功能[3]。目前尺橈骨骨折的固定方法包括：彈性髓內(nèi)釘、外固定架和接骨板內(nèi)固定等。彈性髓內(nèi)釘有微創(chuàng)植入、保護(hù)骨外膜和易取出等優(yōu)點(diǎn)[4]；外固定架具有創(chuàng)傷小、不干擾骨折端和功能恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[5]，但存在釘?shù)栏腥撅L(fēng)險(xiǎn)，護(hù)理難度高；接骨板固定可直視下獲得解剖復(fù)位堅(jiān)強(qiáng)固定，但同時(shí)有切口大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)和術(shù)后切口感染風(fēng)險(xiǎn)高等缺點(diǎn)[5]。張氏雙反牽引復(fù)位器微創(chuàng)治療骨折目前已成功應(yīng)用于脛骨平臺(tái)骨折、肱骨外科頸骨折、股骨干骨折和股骨粗隆間骨折的微創(chuàng)治療中，并獲得滿意效果[6-9]。本文將對(duì)1例張氏牽引復(fù)位器微創(chuàng)治療尺橈骨雙骨折進(jìn)行報(bào)道。

1 資料與方法

1.1一般資料 女性，55歲，平地走路時(shí)摔傷致左前臂疼痛腫脹活動(dòng)受限1 d，于2022年3月16日來(lái)院。查體：左前臂腫脹、壓痛、活動(dòng)受限，手指感覺(jué)未見(jiàn)明顯異常，左橈動(dòng)脈搏動(dòng)可及。拍X線片示：左尺橈骨骨折，斷端移位明顯(圖1)。根據(jù)癥狀、體征和X線片所示初步診斷為：左尺橈骨骨折(AO分型 22-A 3.2)。經(jīng)術(shù)前常規(guī)檢驗(yàn)檢查后，擬于全身麻醉下行左尺橈骨雙骨折閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。

1.2手術(shù)方式 患者術(shù)中取平臥位，左上肢外展置于小桌上，全身麻醉效果滿意后常規(guī)消毒鋪單。安裝張氏牽引復(fù)位器：首先于第2～4掌骨靠近遠(yuǎn)端干骺端和尺骨鷹嘴分別植入直徑2.5 mm骨圓針1枚，連接張力牽引弓，安裝牽引器，前臂旋后位牽引恢復(fù)患肢力線(圖2)。透視見(jiàn)尺橈骨折雙骨折基本復(fù)位(圖3)，自橈骨莖突處經(jīng)皮植入彈性釘1枚，彈性釘?shù)纳疃韧ㄟ^(guò)骨折線后直達(dá)橈骨頭軟骨下骨，以增強(qiáng)固定強(qiáng)度，使之達(dá)到類似于接骨板的固定強(qiáng)度。尺骨作為前臂旋轉(zhuǎn)的中軸骨，強(qiáng)度要求較高，采用接骨板固定。以尺骨骨折端為中心，保留6 cm長(zhǎng)度完整軟組織，于兩側(cè)各切開(kāi)約2 cm長(zhǎng)小切口，在骨膜外進(jìn)行剝離，建立接骨板通道，經(jīng)皮植入接骨板，使用螺釘進(jìn)行固定，透視骨折復(fù)位良好(圖4)，接骨板固定可靠，逐層縫合切口(圖5)。

圖1 患者術(shù)前正側(cè)位X線片圖2 張氏牽引復(fù)位器牽引復(fù)位骨折圖3 牽引后透視見(jiàn)骨折復(fù)位良好圖4 術(shù)中固定骨折X線片圖5 縫合后的手術(shù)切口縫合后的手術(shù)切口圖6 術(shù)后3個(gè)月復(fù)查X線片圖7 術(shù)后3個(gè)月前臂功能

2 結(jié) 果

術(shù)后拍片示尺橈骨骨折復(fù)位良好，內(nèi)固定牢固。給予頭孢唑啉鈉預(yù)防感染，術(shù)后遵照快速康復(fù)(enhanced recovery after surgery，ERAS)原則，給予鎮(zhèn)痛，術(shù)后第2天開(kāi)始進(jìn)行肘關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)伸屈和前臂旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，術(shù)后72 h出院，切口沒(méi)有出現(xiàn)感染跡象。

術(shù)后1個(gè)半月門診復(fù)查：拍片示骨折愈合趨勢(shì)良好，骨折無(wú)二次移位?；颊邿o(wú)不適，腕關(guān)節(jié)伸65 °，屈55 °，肘關(guān)節(jié)伸0 °，屈135 °，前臂旋前50 °，旋后80 °，活動(dòng)時(shí)腕部輕微疼痛。術(shù)后3個(gè)月門診復(fù)查：拍片示骨折愈合良好，骨折端解剖對(duì)位(圖6)。患者無(wú)不適，腕關(guān)節(jié)伸80 °，屈75 °，肘關(guān)節(jié)伸0 °，屈140 °，前臂旋前80 °，旋后90 °，活動(dòng)時(shí)肘關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)無(wú)疼痛(圖7)。

3 討 論

骨折作為一種常見(jiàn)的創(chuàng)傷類疾病，其復(fù)位固定方法多樣，其主要包括閉合復(fù)位固定術(shù)和切開(kāi)復(fù)位內(nèi)(外)固定術(shù)。近年來(lái)，閉合復(fù)位微創(chuàng)固定逐漸成為骨折治療的主流。微創(chuàng)治療的核心技術(shù)是如何實(shí)現(xiàn)閉合復(fù)位，如何最大限度保護(hù)好骨折斷端的血運(yùn)[10]，張氏牽引微創(chuàng)手術(shù)作為一種新的微創(chuàng)復(fù)位技術(shù)，目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用于上肢、下肢等各種長(zhǎng)骨干骨折及關(guān)節(jié)內(nèi)骨折[11-13]。本文報(bào)道的病例首次將張氏牽引技術(shù)應(yīng)用于尺橈骨骨折的復(fù)位病例。一般來(lái)說(shuō)，由于尺橈骨較細(xì)小，骨干直徑不大，對(duì)位后穩(wěn)定性不足，因而完全錯(cuò)位的尺橈骨雙骨折的閉合復(fù)位十分困難。既往復(fù)位尺橈骨骨折多為切開(kāi)復(fù)位，但直視復(fù)位會(huì)破壞骨折端周圍軟組織及其血運(yùn)。彈性髓內(nèi)釘固定屬于中心型固定，對(duì)骨折斷端血液循環(huán)干擾少，同時(shí)具有較好的生物力學(xué)特性，可以提供彎曲、軸向、橫向和抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性。其優(yōu)點(diǎn)在于可通過(guò)閉合復(fù)位微創(chuàng)植入，有效保護(hù)骨折周圍軟組織，對(duì)其血運(yùn)影響小；不足之處在于需要在植入彈性釘前復(fù)位骨折，對(duì)復(fù)位技術(shù)要求高，其次是固定強(qiáng)度較弱，如成人尺橈骨雙骨折均采用彈性釘固定則穩(wěn)定性較差。彈性髓內(nèi)釘治療管狀骨是依靠髓腔內(nèi)預(yù)彎弧形的彈性釘形成三點(diǎn)支撐達(dá)到復(fù)位固定，髓內(nèi)釘直徑一般選擇髓腔狹窄處寬度的1/3。尺橈骨使用單根彈性釘在髓腔串連骨折端，達(dá)到復(fù)位固定。對(duì)于成年人來(lái)講，彈性釘越粗越好，可以提高穩(wěn)定性。

關(guān)于尺橈骨固定順序，有學(xué)者認(rèn)為，應(yīng)該優(yōu)先固定橈骨，橈骨骨折復(fù)位后，尺骨骨折往往隨之部分復(fù)位，使后續(xù)復(fù)位變得簡(jiǎn)單[14]。如術(shù)中復(fù)位橈骨失敗，則可嘗試復(fù)位尺骨，尺骨得到復(fù)位后，部分橈骨骨折的復(fù)位可以得到改善。

如術(shù)中骨折多次閉合復(fù)位失敗，則應(yīng)在骨折端處做一小切口，使用手指引導(dǎo)輔助復(fù)位骨折，可以避免因反復(fù)多次整復(fù)造成的次生軟組織損傷。彈性釘?shù)牟l(fā)癥主要有再骨折、切口感染、釘尾“激惹”、肌腱斷裂、骨折愈合不良和彈性釘折彎等。Kruppa等[15]分析了202例彈性釘治療尺橈骨骨折并發(fā)癥發(fā)生率，其中釘尾“激惹”現(xiàn)象主要與釘尾保留長(zhǎng)度有關(guān)，一般認(rèn)為保留0.5 cm較為適合。發(fā)生率最高的并發(fā)癥為取釘后再骨折，共7例，占總數(shù)的3.5%。

張氏牽引微創(chuàng)復(fù)位固定尺橈骨骨折手術(shù)體會(huì)：①植入尺骨近端牽引針時(shí)要注意避開(kāi)尺神經(jīng)，防止神經(jīng)損傷；②植入掌骨牽引時(shí)要盡量靠近遠(yuǎn)端干骺端，此處骨質(zhì)較軟，牽引針容易植入；③進(jìn)行接骨板操作是要保證在骨膜外進(jìn)行，對(duì)骨折端的血運(yùn)進(jìn)行有效保護(hù)；④牽引時(shí)盡力做到過(guò)牽，骨折端之間出現(xiàn)間隙，這樣更容易閉合復(fù)位；⑤植入橈骨彈性釘時(shí)要控制好深度，首先將深度控制到橈骨頭下方6 mm處，之后剪斷釘尾，使用小錘對(duì)釘尾進(jìn)行錘擊，使頂頭鑲?cè)霕锕穷^中至橈骨頭下方2 mm，可有效提高固定的穩(wěn)定程度；⑥固定尺骨的接骨板要采用經(jīng)皮橋接技術(shù)，植入位置位于尺側(cè)腕伸肌和尺側(cè)腕屈肌之間，減少對(duì)前臂肌肉的剝離和干擾。張氏牽引微創(chuàng)復(fù)位固定尺橈骨骨折具有以下優(yōu)點(diǎn)：①通過(guò)均勻一致的牽引力量恢復(fù)骨折力線，實(shí)現(xiàn)閉合復(fù)位，無(wú)需切開(kāi)顯露骨折端，減少軟組織血運(yùn)破壞；②持續(xù)的牽引力量可在植入彈性釘或接骨板時(shí)保持骨折端穩(wěn)定，不需要進(jìn)行臨時(shí)固定；③微創(chuàng)復(fù)位固定骨折可以使手術(shù)切口最小化，減少出血的同時(shí)降低感染率；④微創(chuàng)技術(shù)有效地降低前臂軟組織損傷程度，術(shù)后疼痛減低，有利于術(shù)后早期功能鍛煉。同時(shí)本研究具有一定的局限性：①目前僅進(jìn)行了1例患者手術(shù)；②隨訪時(shí)間只有3個(gè)月，沒(méi)有長(zhǎng)期隨訪結(jié)果；③手術(shù)需要在尺骨近端和掌骨遠(yuǎn)端植入牽引針，增加了手術(shù)損傷；④近端牽引針位于尺骨鷹嘴，距離尺神經(jīng)較近，有損傷尺神經(jīng)風(fēng)險(xiǎn)。

本研究介紹了雙反牽引微創(chuàng)治療尺橈骨雙骨折的技術(shù)，其具有一定的優(yōu)勢(shì)和局限性，可以用于微創(chuàng)復(fù)位固定復(fù)雜尺橈骨雙骨折。今后將進(jìn)一步開(kāi)展大宗病例臨床實(shí)驗(yàn)，術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，通過(guò)隨訪結(jié)果進(jìn)一步驗(yàn)證雙反牽引微創(chuàng)技術(shù)的有效性。