陳舒婷，黃悅翎，曼力開(kāi)·阿色伊汗，吳聘奇

（1.蘭州大學(xué) 資源環(huán)境學(xué)院，甘肅 蘭州 7 3 0 0 0 0；2.中國(guó)農(nóng)業(yè)大學(xué) 土地科學(xué)與技術(shù)學(xué)院，北京 100193；3.華中師范大學(xué) 城市與環(huán)境科學(xué)學(xué)院，湖北 武漢 4 3 0 0 7 9；4.福州大學(xué) 環(huán)境與安全工程學(xué)院，福建 福州 350116）

0 引言

醫(yī)療衛(wèi)生資源是提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的生產(chǎn)要素的總稱(chēng)，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是其中的重要載體和關(guān)鍵要素［1］，其空間配置和可達(dá)性水平直接關(guān)系著居民的生活質(zhì)量和安全健康［2］。近年來(lái)，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展迅速，醫(yī)療衛(wèi)生資源供給水平逐步改善［3］，但醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的可及性在區(qū)域間、城鄉(xiāng)間、市郊間和群體間存在較大差異，整體上距離實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源均等化存在一定差距［4］。醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可達(dá)性的空間均等化作為公眾關(guān)切的民生問(wèn)題，不僅成為區(qū)域政府的發(fā)展目標(biāo)，也是學(xué)術(shù)研究的熱點(diǎn)課題［5］。保健地理歷來(lái)重視對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的提供、可及和公平在地理空間上的組織的研究［6］，在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的可達(dá)性方面積累了成熟的研究手段與豐富的實(shí)證成果?？蛇_(dá)性是指一個(gè)地方克服時(shí)間、距離、費(fèi)用等成本到另一個(gè)地方的難易程度［7］，是醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可及的重要方面［8］，測(cè)度方法包括引力模型、最小距離模型、供需比例模型和兩步移動(dòng)搜索法等［9］。目前，兩步移動(dòng)搜索法已成為測(cè)度醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可達(dá)性的主要研究方法［10］。

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)地理學(xué)逐漸向強(qiáng)調(diào)社會(huì)文化視角的健康地理學(xué)變革，引入城市環(huán)境、地方和空間等概念，重視醫(yī)療空間本身的地方意義和相關(guān)的地方問(wèn)題［11］，尤其關(guān)注社會(huì)文化環(huán)境對(duì)醫(yī)療空間建構(gòu)的影響［12］。國(guó)際上不少研究將醫(yī)療機(jī)構(gòu)的空間可達(dá)性同非空間的社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素相聯(lián)系。如：Higgs［13］指出，性別、年齡、種族等社會(huì)文化障礙影響醫(yī)療服務(wù)的可達(dá)性水平；Barbabella 等［14］以意大利為例，證實(shí)了年齡、獨(dú)居、經(jīng)濟(jì)水平、城鎮(zhèn)化率等社會(huì)經(jīng)濟(jì)要素與老年人使用醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施間存在著顯著的相關(guān)關(guān)系。相比之下，國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)地理學(xué)關(guān)于可達(dá)性研究的社會(huì)文化轉(zhuǎn)向較為滯后，目前大量研究集中在對(duì)空間格局、特征和差異的測(cè)度，較少?gòu)?qiáng)調(diào)影響可達(dá)性的非空間因素［15］。近年來(lái)有學(xué)者開(kāi)始關(guān)注這一問(wèn)題。如：曾文等［4］基于對(duì)南京市的分析，認(rèn)為醫(yī)療服務(wù)設(shè)施可達(dá)性的空間格局是由歷史、市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)、政府和醫(yī)療體制等多重因素共同作用的結(jié)果；陶印華等［16］分析了上海市就醫(yī)可達(dá)性的影響因素，發(fā)現(xiàn)居住空間特征、個(gè)體社會(huì)經(jīng)濟(jì)屬性和醫(yī)保制度性因素都對(duì)居民就醫(yī)可達(dá)性具有顯著影響。

總體上看，現(xiàn)有關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可達(dá)性影響因素 的 研 究 多 集 中 在 地 市［17］、城 市 群［18］和 全 國(guó)［19］等宏觀地理尺度上開(kāi)展，而對(duì)承載各類(lèi)社會(huì)關(guān)系和文化背景的地方環(huán)境關(guān)注有限，從鎮(zhèn)街、社區(qū)等微觀尺度上分析就醫(yī)可達(dá)性差異及影響因素的研究較少。盡管有學(xué)者已經(jīng)認(rèn)識(shí)到醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)空間可達(dá)性格局是多因素作用的結(jié)果［4，20］，但是多數(shù)研究仍在線性路徑下探究不同層面的影響因素［21］，對(duì)多因素交互作用的研究不足。空間生產(chǎn)理論由法國(guó)哲學(xué)家列斐伏爾提出［22］，他提供了“空間三元辯證法”來(lái)解釋復(fù)雜社會(huì)空間問(wèn)題［23］。在空間生產(chǎn)語(yǔ)境中，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的可達(dá)性格局存在空間分異和非均衡發(fā)展等特征，可視為由社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、文化和制度等多重因素交互作用的產(chǎn)物。空間生產(chǎn)理論為系統(tǒng)闡釋醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可達(dá)性的影響因素及其過(guò)程路徑提供了新的研究視角和理論框架［24］。鑒于此，本文以福州市中心城區(qū)為實(shí)證案例，采用改進(jìn)的兩步移動(dòng)搜索法、空間自相關(guān)和地理探測(cè)器等方法演繹空間生產(chǎn)理論，探討不同交通方式下不同層級(jí)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可達(dá)性的空間格局及其影響因素，以期為優(yōu)化城市醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配置，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源均等化提供一定參考。

1 理論基礎(chǔ)與分析框架

1.1 空間生產(chǎn)理論

空間生產(chǎn)理論源于列斐伏爾的《空間的生產(chǎn)》，其核心觀點(diǎn)認(rèn)為“空間是生產(chǎn)”，并提出了涉及三元概念組的空間認(rèn)識(shí)論，包括空間實(shí)踐、空間的表征和表征的空間［23］。其中：空間實(shí)踐指向物質(zhì)性，作為生產(chǎn)社會(huì)空間性的物質(zhì)建構(gòu)過(guò)程，是被感知的空間［25］；空間的表征指向精神性，作為科學(xué)家、規(guī)劃師、管理者等的意識(shí)形態(tài)所概念化的場(chǎng)域，是被建構(gòu)的空間［26］；表征的空間指向社會(huì)性，作為居住者和使用者主導(dǎo)的場(chǎng)所，是生活的空間［23］?？臻g生產(chǎn)理論以其深刻的洞察力在后現(xiàn)代思潮中備受學(xué)術(shù)界推崇［26，27］。Harvey［28］較早傳播并發(fā) 展 了 列 斐 伏 爾 的 觀點(diǎn)，在概念三元組的框架下架構(gòu)空間實(shí)踐格網(wǎng)對(duì)可達(dá)性等概念進(jìn)行解析，形成了包括工業(yè)資本生產(chǎn)、城市建成環(huán)境生產(chǎn)和社會(huì)公共服務(wù)生產(chǎn)的資本三次循環(huán)邏輯；Soja［29］較為忠實(shí)地承續(xù)了空間生產(chǎn)理論，提出了社會(huì)空間辯證法，強(qiáng)調(diào)社會(huì)關(guān)系和政治權(quán)利與城市空間生產(chǎn)之間的相互作用；Castells［30］通過(guò)強(qiáng)調(diào)住房、醫(yī)療、教育等集體消費(fèi)在城市空間生產(chǎn)中的作用，將空間研究同社會(huì)單元有機(jī)聯(lián)系?？臻g生產(chǎn)理論不僅是一種理論工具，也被作為一種方法體系在鄉(xiāng)村空間［31］、城市群空間和城市化動(dòng)力機(jī)制［32］等研究中顯示了較好的適用性。

國(guó)內(nèi)學(xué)者自2000 年開(kāi)始引介空間生產(chǎn)理論［33］，結(jié)合國(guó)內(nèi)案例的應(yīng)用研究在2010 年后大量涌現(xiàn)，但本土化工作還有待完善［34］。我國(guó)多數(shù)研究效仿西方分析框架，過(guò)分強(qiáng)調(diào)空間生產(chǎn)中的資本邏輯，忽視了其他可能的相背離的解釋?zhuān)?4］。同時(shí)，多數(shù)研究關(guān)注的空間是連續(xù)的空間實(shí)體，如城中村［35］、新區(qū)［36］等，較少涉及如同性戀空間［37］、基礎(chǔ)設(shè)施網(wǎng)絡(luò)［38］和可達(dá)性空間這類(lèi)較抽象和離散的空間，鮮見(jiàn)利用空間生產(chǎn)理論對(duì)可達(dá)性的相關(guān)研究，更甚少?gòu)奈镔|(zhì)環(huán)境、社會(huì)關(guān)系和制度空間等綜合層面解釋醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可達(dá)性的空間生產(chǎn)。此外，空間生產(chǎn)理論的實(shí)證大多是基于觀察和調(diào)研的質(zhì)性研究，近年來(lái)逐漸有學(xué)者通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查［31］、指標(biāo)體系［36］等方法量化三元空間，但進(jìn)一步量化其作用和關(guān)系的研究還不多見(jiàn)。鑒于此，本文以三元辯證分析方法論為基礎(chǔ)，結(jié)合案例研究，嘗試定量探討醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的空間生產(chǎn)過(guò)程中自然、資本、社會(huì)、制度等多要素的作用與關(guān)系。

1.2 分析框架

空間生產(chǎn)理論建構(gòu)了由物質(zhì)空間、精神空間和社會(huì)空間構(gòu)成的三位一體的理論分析框架［23］，三元空間不斷變化并通過(guò)互動(dòng)實(shí)現(xiàn)具體的空間生產(chǎn)［34］。醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可達(dá)性可以解讀為“特殊利益集團(tuán)和社會(huì)階級(jí)通過(guò)控制土地、建筑物等空間和醫(yī)療衛(wèi)生供給等消費(fèi)品的主要特征來(lái)塑造和影響城市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的空間組織和形態(tài)的過(guò)程”［34］，受多重因素的影響和塑造。根據(jù)國(guó)內(nèi)外學(xué)者空間生產(chǎn)三元概念組的解讀，本文設(shè)計(jì)了醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可達(dá)性空間格局的影響因素分析框架（圖1），從物質(zhì)空間、社會(huì)空間和精神空間3 個(gè)維度系統(tǒng)探討醫(yī)療空間生產(chǎn)過(guò)程中多方面力量的作用和互動(dòng)。

圖1 三元空間視角下醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可達(dá)性空間格局的影響因素分析框架Figure 1 Analytical framework of factors influencing the spatial pattern of accessibility to medical institutions from the ternary spatial perspective

物質(zhì)空間是物質(zhì)的和物質(zhì)化了的“物理”空間［23］，強(qiáng)調(diào)客觀性和物質(zhì)性，包括物質(zhì)生產(chǎn)過(guò)程、建成環(huán)境和資本分配等［31，39］。本文中，物質(zhì)空間是承載醫(yī)療衛(wèi)生資源的基礎(chǔ)和具體呈現(xiàn)，一定程度上影響著醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的建設(shè)和改造，與地形條件［17］、城市化水平［19］和地方經(jīng)濟(jì)水平［40］等密切相關(guān)。社會(huì)空間是直接跟生活相關(guān)的空間，是社會(huì)建構(gòu)的產(chǎn)物和社會(huì)過(guò)程的結(jié)果［22］。在西方研究中，社會(huì)空間多指向弱勢(shì)階層通過(guò)社會(huì)運(yùn)動(dòng)重塑空間的過(guò)程。國(guó)內(nèi)并沒(méi)有十分明顯的階層矛盾［34］，但不同區(qū)域的社會(huì)結(jié)構(gòu)和群組分層存在差異，產(chǎn)生的醫(yī)療訴求差異通過(guò)影響政策導(dǎo)向（精神空間）和資本流動(dòng)（物質(zhì)空間）重塑醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的可達(dá)性空間。精神空間包括邏輯抽象和形式抽象［23］，是規(guī)劃師、管理者等人通過(guò)文字、政策等構(gòu)想的理性抽象空間，實(shí)為制度和權(quán)力對(duì)空間的建構(gòu)［36］。我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系以非營(yíng)利性的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主體，以營(yíng)利性的社會(huì)辦醫(yī)為補(bǔ)充，因此政府機(jī)構(gòu)能夠通過(guò)土地利用制度、區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)工作方案等對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可達(dá)性的空間生產(chǎn)進(jìn)行管理、控制和創(chuàng)造，這在以往研究中鮮有涉及［34］。

2 研究區(qū)域、數(shù)據(jù)來(lái)源及研究方法

2.1 研究區(qū)域與數(shù)據(jù)來(lái)源

福州市地處我國(guó)華東地區(qū)，是福建省的省會(huì)和福州都市圈核心城市。截至2020 年末，全市每千人擁有醫(yī)療床位5.20 張、衛(wèi)技人員8.30 人。相比于同時(shí)期杭州市每千人擁有醫(yī)療床位7.53 張、衛(wèi)技人員11.22 人，南京市每千人擁有醫(yī)療床位5.28 張、衛(wèi)技人員11.04 人，福州市與其他東部沿海省會(huì)城市的醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展水平存在一定差距。本文研究區(qū)域?yàn)椤陡Ｖ葜行某菂^(qū)空間發(fā)展規(guī)劃》（下稱(chēng)《規(guī)劃》）劃定的中心城區(qū)范圍，研究單元為福州市中心城區(qū)的74 個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道。

研究數(shù)據(jù)分為可達(dá)性評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)和影響因素分析數(shù)據(jù)。在可達(dá)性評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)中，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)來(lái)源于百度地圖POI數(shù)據(jù)，包括75 家綜合醫(yī)院、54 家專(zhuān)科醫(yī)院、103 家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生中心）、172 家村衛(wèi)生所（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）、340 家診所和622 家藥店；路網(wǎng)數(shù)據(jù)來(lái)源于中國(guó)科學(xué)院資源環(huán)境科學(xué)數(shù)據(jù)中心（http：//www.resdc.cn），在ArcGIS中重分類(lèi)為高速、國(guó)道、省道、縣道、鄉(xiāng)道、村道；人口密度來(lái)源于世界人口官網(wǎng)（https：//www.worldpop.org/）；衛(wèi)技人員數(shù)來(lái)源于福州市衛(wèi)計(jì)委發(fā)布的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名錄與99醫(yī)院庫(kù)（https：//yyk.99.com.cn/fuzhou/），對(duì)缺少的機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)，根據(jù)《2020 福州統(tǒng)計(jì)年鑒》計(jì)算的各類(lèi)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的衛(wèi)技人員的平均數(shù)代替。影響因素的數(shù)據(jù)來(lái)源如表1 所示。

表1 影響因素的數(shù)據(jù)來(lái)源Table 1 Data sources of influencing factors

（續(xù)表1）

2.2 研究方法

兩步移動(dòng)搜索法被醫(yī)學(xué)地理學(xué)者視為可達(dá)性的最有效表達(dá)［6，41］。第一步，對(duì)每個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)b，搜索距離閾值（d0）范圍內(nèi)的研究單元，計(jì)算每個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的供需比Rb；第二步，對(duì)每個(gè)研究單元a，搜索距離閾值（d0）范圍內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，將所有的供需比Ra求和即得到研究單元a 的可達(dá)性Aa。計(jì)算公式為：

式中：Aa為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總供給，采用衛(wèi)技人員數(shù)表示；d0為醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)半徑；dkb為點(diǎn)b 與點(diǎn)k 的距離；Dk為搜索閾值范圍內(nèi)點(diǎn)k 的需求，采用人口數(shù)量表示；Rb為點(diǎn)b 搜索閾值范圍內(nèi)的供需比。Aa越大，說(shuō)明研究單元a 的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可達(dá)性越好。

兩步移動(dòng)搜索法未考慮不同層級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)間的服務(wù)能力差異，并假設(shè)所有的設(shè)施資源都得到最優(yōu)配置與充分利用［42］，難以準(zhǔn)確反映實(shí)際情況。因此，考慮使用偏好、規(guī)模等級(jí)、距離衰減等因素改進(jìn)原始公式。計(jì)算公式為：

式中：Sn為所有第n 層級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的衛(wèi)技人員數(shù)，Ssum為所有醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的衛(wèi)技人員數(shù)，二者比值表示就醫(yī)選擇概率（表2）；β為距離衰減系數(shù)，由于同一類(lèi)型不同層級(jí)的公共服務(wù)設(shè)施與居民的空間聯(lián)系隨距離變化存在明顯差別，高層級(jí)設(shè)施的距離衰減效應(yīng)較弱［43］，因此將一級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的β取1，其他β取2；dn0為第n 層級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)半徑（表2）；da0為研究單元a 以慢行交通（或機(jī)動(dòng)交通）在15min（或30min）內(nèi)通行的交通距離，采用網(wǎng)絡(luò)分析法計(jì)算。機(jī)動(dòng)交通速度設(shè)定為：高速100km/h、國(guó)道80km/h、省道60km/h、縣道40km/h、鄉(xiāng)道30km/h、村道20km/h；慢行交通速度參考同類(lèi)研究［44］，高速0km/h、其他道路5km/h。

表2 不同醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的計(jì)算取值Table 2 Calculated values of different medical institutions

采用全局空間自相關(guān)（Moran′s I）描述醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可達(dá)性的整體關(guān)聯(lián)程度，采用局部空間自相關(guān)（LISA）識(shí)別可達(dá)性集聚的具體空間位置［45］。計(jì)算公式為：

式中：xi、xj分別為鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）i 和j 的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可達(dá)性，且i ≠j；ωij為空間位置權(quán)重矩陣；x為醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可達(dá)性的平均值；S2為醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可達(dá)性的方差；n 為空間單元數(shù)量。Moran′s I 的值域?yàn)椋? 1，1］，若取值大于0 且顯著，說(shuō)明存在正的空間自相關(guān)，即福州市醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可達(dá)性具有顯著的空間集聚特征。

利用地理探測(cè)器分析三元空間對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可達(dá)性格局的影響程度及交互作用。地理探測(cè)器是探測(cè)空間分異性和分析驅(qū)動(dòng)因子的統(tǒng)計(jì)工具，是測(cè)度地理要素空間格局成因和機(jī)理的重要方法［46］。計(jì)算公式為：

式中：q 為因子x 對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可達(dá)性格局的解釋程度，值域?yàn)椋?，1］，值越大，說(shuō)明其影響越大；L 為因子或因變量的分層，h =1，2，…，L；N、σ2分別為樣本總量和方差；Nh、σ2h分別為層h 的樣本量和方差。采用自然斷點(diǎn)法將數(shù)值型因子x 離散化為類(lèi)型量（圖2）。

圖2 福州市醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可達(dá)性空間格局的影響因素Figure 2 Influencing factors on the spatial pattern of accessibility to medical institutions in Fuzhou City

3 結(jié)果及分析

3.1 醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可達(dá)性的空間格局

基于改進(jìn)的兩步移動(dòng)搜索法，分別評(píng)價(jià)機(jī)動(dòng)交通和慢行交通方式下，福州市一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)和加權(quán)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可達(dá)性水平（圖3）。

圖3 福州市醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可達(dá)性的空間格局Figure 3 The spatial pattern of accessibility to medical institutions in Fuzhou City

從圖3 可見(jiàn)，福州市醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可達(dá)性的空間分異特征和空間集聚特征較為顯著，總體上以閩江南北兩岸構(gòu)成的主城區(qū)為核心，以長(zhǎng)樂(lè)——濱海新城構(gòu)成的副城區(qū)位次核心向外圍郊區(qū)衰減，呈現(xiàn)南優(yōu)北劣的空間格局。不同情境中的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可達(dá)性的空間格局存在著差異，具體體現(xiàn)在以下方面：①對(duì)比機(jī)動(dòng)交通和慢行交通情境，交通機(jī)動(dòng)化對(duì)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可達(dá)性具有擴(kuò)大作用，同時(shí)改善了其空間均衡性。在慢行交通的情境下，可達(dá)性均值為2.055，標(biāo)準(zhǔn)偏差值為均值的6.467 倍，可達(dá)性高值主要集聚于福州市發(fā)展歷史悠久的鼓樓區(qū)、臺(tái)江區(qū)和長(zhǎng)樂(lè)區(qū)。在機(jī)動(dòng)交通的情境下，可達(dá)性均值大幅提高，標(biāo)準(zhǔn)偏差值為均值的10.971 倍，可達(dá)性高值的地域范圍由主城區(qū)向外圍擴(kuò)展，東南方向的提升尤為顯著，而北峰山區(qū)的改善較為有限。②對(duì)比不同層級(jí)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可達(dá)性，以一級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為主的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的可達(dá)性“核心——邊緣”特征顯著，對(duì)晉安區(qū)北峰山區(qū)、閩侯縣西南山區(qū)和長(zhǎng)樂(lè)區(qū)東南鄉(xiāng)鎮(zhèn)的輻射作用有限；以二、三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為主的基礎(chǔ)醫(yī)療資源的可達(dá)性相對(duì)均衡，在晉安區(qū)北峰山區(qū)和閩侯縣西南山區(qū)較為薄弱。二、三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可達(dá)性格局的主要差異在于：二級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)以公立衛(wèi)生院為主，其布局與行政區(qū)劃密切相關(guān)，因此能夠在城市邊緣地區(qū)形成可達(dá)性高值，是邊遠(yuǎn)郊區(qū)醫(yī)療資源的重要來(lái)源；而三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中市場(chǎng)化的民營(yíng)基層醫(yī)療占大部分，可達(dá)性高值基本分布在人口密集的生活區(qū)，空心化、老齡化較嚴(yán)重的偏遠(yuǎn)郊區(qū)對(duì)市場(chǎng)資本的吸引力不足，民營(yíng)基層醫(yī)療資源較為匱乏。

結(jié)合空間自相關(guān)分析，福州市醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)空間可達(dá)性共存在3 種空間關(guān)聯(lián)特征：高——高集聚（H- H）、低——高集聚（L - H）和無(wú)顯著相關(guān)關(guān)系。H- H主要分布在人口密集的老城區(qū)，基礎(chǔ)設(shè)施與公共服務(wù)配套完善，因此具有較高的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可達(dá)性；L- H多鄰近鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）行政邊界，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可達(dá)性低于周邊地區(qū)，成為醫(yī)療資源配置的洼地?？傮w上，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可達(dá)性的集聚程度在慢行交通下隨層級(jí)提高逐漸減弱，在機(jī)動(dòng)交通下隨層級(jí)提高逐漸增強(qiáng)?？赡艿脑蚴牵郝薪煌ㄉ婕暗某鲂蟹秶^小，可達(dá)性差異主要體現(xiàn)在鄰里空間尺度；機(jī)動(dòng)交通方式涉及的出行范圍廣，反映了城郊地區(qū)間的醫(yī)療資源差異。值得注意的是，交通機(jī)動(dòng)化主要是通過(guò)提高居民出行能力進(jìn)而提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)可達(dá)性水平，主城區(qū)及周邊地區(qū)的提升幅度顯著，但對(duì)于醫(yī)療資源匱乏的偏遠(yuǎn)地區(qū)的改善相對(duì)有限。

3.2 可達(dá)性空間格局的影響因素

福州市醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的可達(dá)性空間格局存在顯著的空間集聚和空間分異特征，空間生產(chǎn)理論為解釋這種異化的醫(yī)療空間提供了系統(tǒng)的分析框架?；谌臻g的代理變量計(jì)算得到因子探測(cè)結(jié)果（表3），變量按照平均貢獻(xiàn)程度排序：x13（0.375）＞x4（0.296）＞x9（0.294）＞x5（0.280）＞x1（0.276）＞x12（0.265）＞x6（0.216）＞x2（0.203）＞x14（0.175）＞x3（0.154）＞x16（0.143）＞x7（0.128）＞x11（0.108）＞x15（0.104）＞x10（0.095）＞x17（0.092）＞x8（0.077）。

表3 醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可達(dá)性空間格局的影響因素探測(cè)結(jié)果Table 3 Detection results of influencing factors on the spatial pattern of accessibility to medical institutions

物質(zhì)空間是影響醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可達(dá)性空間格局的一個(gè)基礎(chǔ)因素。其中，資本積累、自然基底、建成環(huán)境對(duì)可達(dá)性空間格局的影響程度逐漸增強(qiáng)，對(duì)海拔、規(guī)模以上工業(yè)總產(chǎn)值和財(cái)政總收入的影響較?。╭ ＜0.2），對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可達(dá)性格局的影響有限。這在一定程度上說(shuō)明資本對(duì)于醫(yī)療空間建構(gòu)并不具有多數(shù)研究所強(qiáng)調(diào)的決定性作用，地方對(duì)發(fā)展以醫(yī)療為代表的公共服務(wù)事業(yè)的市場(chǎng)動(dòng)力不足，與曾文等［4］在南京市的研究發(fā)現(xiàn)相同。NDVI、行政區(qū)域面積、路網(wǎng)密度、NDBI 和坡度對(duì)可達(dá)性格局的影響較顯著（q ＞0.2），這些變量反映了區(qū)域的物理空間性，是建構(gòu)醫(yī)療空間的物質(zhì)基礎(chǔ)，通過(guò)土地利用、交通網(wǎng)絡(luò)和建設(shè)條件的制約，從而影響醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的空間布局。

精神空間是影響醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可達(dá)性空間格局的主導(dǎo)因素。其中，制度管治對(duì)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的空間布局影響顯著，社區(qū)治理對(duì)鄰里空間的影響較強(qiáng)。制度管治中，規(guī)劃定位是指《福州市區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃（2016——2020 年）》中根據(jù)衛(wèi)生服務(wù)需求、經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r等因素將全市劃分為4 類(lèi)地區(qū)，以此作為醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的依據(jù)，體現(xiàn)了政府主導(dǎo)下的空間生產(chǎn)。規(guī)劃作為政府管控空間的重要政策工具，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)布局具有很強(qiáng)的引導(dǎo)作用，尤其對(duì)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源配置具有絕對(duì)的話語(yǔ)權(quán)優(yōu)勢(shì)，q 值達(dá)到0.639。醫(yī)衛(wèi)用地平均劃撥規(guī)模反映了土地制度作用下政府對(duì)壟斷性資源的運(yùn)營(yíng)，能夠通過(guò)介入土地空間的資本化過(guò)程促進(jìn)或約束醫(yī)療空間的擴(kuò)張發(fā)展，對(duì)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源布局的影響較大，對(duì)基層醫(yī)療資源的影響不顯著。社區(qū)治理中，基層治理主體的數(shù)量規(guī)模反映了鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道的基層治理力量，對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的配置具有直接影響，q 均值為0.265。

社會(huì)空間是影響醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可達(dá)性空間格局的重要因素，其中，居民密度的影響力度大于居民特征。人口密度的q 均值為0.375，對(duì)二、三、一級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可達(dá)性格局的影響程度逐漸增強(qiáng)，最大值為0.787。這反映了醫(yī)療資源布局的人口集聚效應(yīng)，即人口分布越密集的地區(qū)，醫(yī)療衛(wèi)生資源的供給越能夠得到保障。居民特征中，老年人口比例對(duì)于醫(yī)療資源布局的影響模式與人口密度類(lèi)似，但影響程度相對(duì)小，q 值約為0.2。實(shí)際上，女性、兒童、獨(dú)居人口和老年人口通常具有較高的醫(yī)療需求，均為醫(yī)療資源配置需要重點(diǎn)關(guān)注的人群，其人口比例反映了居民對(duì)醫(yī)療空間的權(quán)利訴求。但相關(guān)變量基本只對(duì)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源可達(dá)性格局具有顯著影響，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)布局對(duì)人群分層的響應(yīng)有待提升。

三元空間交互建構(gòu)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可達(dá)性空間格局。交互作用包括雙因子增強(qiáng)效應(yīng)（即交互作用大于單一作用的最大值）、非線性增強(qiáng)效應(yīng)（即交互作用大于單一作用之和），前者的交互作用較弱于后者。限于篇幅，表4 僅說(shuō)明加權(quán)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可達(dá)性的影響因子的交互效應(yīng)。結(jié)果表明，任意兩種變量對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可達(dá)性空間格局的交互作用都會(huì)大于變量的單一作用。物質(zhì)空間與精神空間的交互作用以雙因子增強(qiáng)效應(yīng)為主，非線性增強(qiáng)效應(yīng)主要由政府部門(mén)開(kāi)展醫(yī)療衛(wèi)生活動(dòng)的次數(shù)和財(cái)政總收入引起，說(shuō)明在社區(qū)治理能夠增強(qiáng)物質(zhì)空間對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可達(dá)性的影響。物質(zhì)空間與社會(huì)空間的交互作用表現(xiàn)為雙因子增強(qiáng)和非線性增強(qiáng)效應(yīng)共存，非線性增強(qiáng)效應(yīng)主要由財(cái)政總收入和老年人口比例引起，說(shuō)明地方資本力量能夠促進(jìn)醫(yī)療資源更好地滿(mǎn)足居民就醫(yī)需求。精神空間與社會(huì)空間的交互作用表現(xiàn)為雙因子增強(qiáng)和非線性增強(qiáng)效應(yīng)共存，非線性增強(qiáng)效應(yīng)主要由政府部門(mén)開(kāi)展醫(yī)療衛(wèi)生活動(dòng)的次數(shù)和獨(dú)居人口比例引起。

表4 影響因子的交互效應(yīng)Table 4 The interaction of influencing factors

4 結(jié)論與討論

本文基于空間生產(chǎn)理論，采用改進(jìn)的兩步移動(dòng)搜索法、空間自相關(guān)和地理探測(cè)器等方法分析了福州市醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可達(dá)性的空間格局及影響因素。主要結(jié)論如下：①福州市醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可達(dá)性的空間分異特征和空間集聚特征顯著，總體呈現(xiàn)為南優(yōu)北劣的空間格局。優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源基本集中在主城中心，其可達(dá)性的城郊差距較大；基層醫(yī)療資源主要分布在社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件較好的發(fā)達(dá)社區(qū)周邊，其可達(dá)性的鄰里差距較大。交通機(jī)動(dòng)化能夠大幅提升醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的可達(dá)性水平，同時(shí)促進(jìn)醫(yī)療資源布局的空間均衡性，但對(duì)于改善邊遠(yuǎn)地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生水平是不充分的。②物質(zhì)空間、精神空間、社會(huì)空間分別是影響醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可達(dá)性空間格局的基礎(chǔ)因素、主導(dǎo)因素和重要因素，三元空間的交互作用大于任一空間的單一作用。

本文嘗試將空間生產(chǎn)理論提供的整體性分析空間的三元辯證方法論應(yīng)用到醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可達(dá)性格局的影響因素研究，三元空間展示了很強(qiáng)的解釋能力。福州市醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)空間布局不均衡及其空間生產(chǎn)邏輯是當(dāng)前我國(guó)城市公共服務(wù)資源配置的縮影，日益突出的醫(yī)療衛(wèi)生資源供需矛盾將對(duì)其優(yōu)化配置提出新的要求。未來(lái)應(yīng)堅(jiān)持公平與效率相統(tǒng)一，實(shí)施差異化的發(fā)展策略：一是鼓勵(lì)公立優(yōu)質(zhì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在新區(qū)舉辦分院；二是提升邊遠(yuǎn)鄉(xiāng)村地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力，尤其是強(qiáng)化鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的診療功能；三是提倡在老齡化程度高的區(qū)域設(shè)立提供老年病、康復(fù)保健等特殊醫(yī)療服務(wù)的專(zhuān)科醫(yī)院。此外，政府應(yīng)發(fā)揮在公共資源配置中的主導(dǎo)作用，統(tǒng)籌人口需求、土地利用、區(qū)域差異等要素，科學(xué)制定規(guī)劃。同時(shí)，在保障醫(yī)療衛(wèi)生資源公益性的基礎(chǔ)之上，重視資本的促進(jìn)作用，落實(shí)財(cái)政衛(wèi)生投入，支持社會(huì)資本參與辦醫(yī)。限于數(shù)據(jù)的可得性，本文未評(píng)價(jià)公共交通方式下的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可達(dá)性，未來(lái)將補(bǔ)充完善相關(guān)研究數(shù)據(jù)，以更準(zhǔn)確地模擬居民就醫(yī)情境，并進(jìn)一步探索空間生產(chǎn)理論在公共資源配置的應(yīng)用。