苗豐，孫媛，羅建梅

榆林市第二醫(yī)院藥劑科，陜西 榆林 719000

口服降糖藥是目前臨床最常規(guī)控制血糖的方法，常見藥物有雙胍類、促胰島素分泌劑、噻唑烷二酮類(TZDs)、α-糖苷酶抑制劑(AGI)和新型的胰高血糖素樣肽-1(GLP-1)受體激動(dòng)劑、二肽基肽酶4(DPP-4)抑制劑和鈉葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2(SGLT)抑制劑[1]。合理控制血糖是現(xiàn)今臨床防治糖尿病的主要目標(biāo)，然而國(guó)內(nèi)糖尿病防控形勢(shì)極不理想，糖尿病的知曉率、治療率、控制達(dá)標(biāo)率普遍不高，說(shuō)明在血糖控制上存在很大問(wèn)題，其中關(guān)鍵點(diǎn)就在于降糖藥物的應(yīng)用問(wèn)題上，尤其是傳統(tǒng)的口服降糖藥物療效不強(qiáng)，不良反應(yīng)較多，嚴(yán)重影響患者的治療依從性和臨床治療結(jié)局，無(wú)法實(shí)現(xiàn)臨床療效和治療安全性間的平衡[2-3]。由此可見降糖藥物的合理應(yīng)用依然有待優(yōu)化。本文擬通過(guò)收集、分析臨床口服降糖藥物的不良反應(yīng)發(fā)生情況，探索其應(yīng)用的合理性。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年3月至2020年3月榆林市第二醫(yī)院收治的112例糖尿病患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；(2)年齡18～80歲；(3)能正常溝通交流；(4)獲得患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)1型糖尿?。?2)聯(lián)合應(yīng)用胰島素；(3)病情危重，或合并嚴(yán)重并發(fā)癥；(4)嚴(yán)重肝腎功能障礙；(5)合并精神疾病。112例患者中男性67例，女性45例；年齡52～77歲，平均(65.28±6.71)歲；體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)19.24～26.47 kg/m2，平均(23.04±2.17)kg/m2；合并高血壓16例，合并高脂血癥8例。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

1.2 方法(1)相關(guān)信息：采用自行設(shè)計(jì)的《糖尿病口服降糖藥使用情況調(diào)查表》采集入組患者的相關(guān)信息，內(nèi)容包括患者的個(gè)人基本信息、糖尿病用藥方案、用藥劑量及頻率、血糖控制情況、日常用藥實(shí)際情況、合并用藥情況、不良反應(yīng)發(fā)生情況等。不良反應(yīng)包括不良反應(yīng)的類型和癥狀表現(xiàn)。醫(yī)務(wù)人員將調(diào)查表發(fā)放給患者并指導(dǎo)患者進(jìn)行日常記錄，醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者為期6個(gè)月指導(dǎo)監(jiān)督，完成記錄后由醫(yī)護(hù)人員將調(diào)查表進(jìn)行回收[5]。(2)用藥合理性：完成6個(gè)月指導(dǎo)監(jiān)督后采用藥物合理性指數(shù)(medi cat enessIndex，MAI)對(duì)用藥方案進(jìn)行合理性評(píng)價(jià)，該量表有10條目，每條目分別計(jì)0～1分，0分表示用藥合理[6]。(3)用藥依從性：完成6個(gè)月指導(dǎo)監(jiān)督后采用Moriky用藥依從問(wèn)卷對(duì)患者口服降糖藥的用藥依從性進(jìn)行評(píng)估，量表有8條目，總分0～8分，8分計(jì)依從性好，6～8分計(jì)依從性中等，6分以下計(jì)依從性差，并采用自行設(shè)計(jì)的依從性原因調(diào)查問(wèn)卷對(duì)患者不依從的原因進(jìn)行采集[7-8]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 口服降糖藥用藥方案本研究共發(fā)放調(diào)查表112份，全部回收，回收率為100.00%。用藥方案中以雙藥聯(lián)合方案為主，占63.39%，而單藥方案占36.61%，見表1。

表1 口服降糖藥用藥方案

2.2 不同用藥方案不良反應(yīng)發(fā)生情況雙藥方案患者不良反應(yīng)的發(fā)生率為22.54%，明顯低于單藥方案的41.46%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.481，P＜0.05)，見表2。

表2 不同用藥方案不良反應(yīng)發(fā)生情況[(例)%]

2.3 用藥方案不合理的原因本研究中MAI量表0分患者有74例，占66.07%，非0分患者38例，占33.93%，用藥方案不合理原因中以藥物疾病-異常狀態(tài)相互作用、藥物的經(jīng)濟(jì)性不合理占比最高，見表3。

表3 用藥方案不合理原因

2.4 用藥依從性及其原因112例中43例依從性好，38例依從性中等，31例患者依從性差，依從性不佳者69例，占61.61%，其中以因忘記用藥、不良反應(yīng)和癥狀不明顯致依從性差的占比較高，見表4。

表4 用藥依從性不佳的原因

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)本區(qū)糖尿病患者口服降糖藥用藥方案以雙藥聯(lián)合方案為主，占63.39%，其中又以雙胍類+AGI占比最高。目前常見的組合為雙胍類與其他常用降糖藥的二藥聯(lián)合方案，該藥物可促進(jìn)脂肪組織攝取葡萄糖，減少葡萄糖在腸的吸收和糖原異生，無(wú)需像磺酰脲類刺激胰島素分泌，又能充分利用內(nèi)源性胰島素，降低糖合血紅蛋白，這也是該藥為臨床聯(lián)合用藥首選的原因[9]。雙藥聯(lián)合方案不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于單藥方案。糖尿病單藥方案屬一種階梯式的治療模式，用藥劑量相對(duì)較大，如二甲雙胍與療效呈劑量依賴性效應(yīng)，隨著藥物劑量的增加，藥物的不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)隨之增高。而聯(lián)合方案則可在一定程度上規(guī)避該風(fēng)險(xiǎn)，主要原因是雙藥聯(lián)合方案可以通過(guò)降糖機(jī)制的互補(bǔ)，更好發(fā)揮降糖作用以實(shí)現(xiàn)血糖控制達(dá)標(biāo)的目的，此外也可以避免應(yīng)用單藥劑量應(yīng)用過(guò)大的問(wèn)題，從而減少藥物不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，相關(guān)共識(shí)也指出低劑量二甲雙胍聯(lián)合DPP-4與大劑量二甲雙胍具有相似的療效和安全性，是作為大劑量二甲雙胍不能耐受的一種選擇[10]。在張麗菊等[11]研究中表明二甲雙胍聯(lián)合阿卡波糖片具有協(xié)同增效的作用，在控制糖代謝紊亂的同時(shí)還能改善脂質(zhì)代謝，且不良反應(yīng)發(fā)生率為3.37%，略低于二甲雙胍單藥方案的5.14%，研究指出二藥聯(lián)合方案有增加胃腸道反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，本文數(shù)據(jù)也發(fā)現(xiàn)胃腸道反應(yīng)發(fā)生率相對(duì)較高，但整體上具有一定的安全性。

本文數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)在糖尿病治療過(guò)程中存在用藥方案和患者用藥行為的不合理性，用藥方案主要以藥物疾病-異常狀態(tài)相互作用和藥物的經(jīng)濟(jì)性兩方面最為突出，臨床醫(yī)師在制定用藥方案時(shí)應(yīng)當(dāng)全面考慮患者的既往病史及潛在疾病，老年患者常合并多種基礎(chǔ)疾病而呈多病共存的狀態(tài)，這也導(dǎo)致臨床實(shí)際中用藥時(shí)很難全面兼顧，很多患者也未行疾病篩查，且在治療過(guò)程中新患疾病也需要增加用藥，也易導(dǎo)致出現(xiàn)藥物相互作用，影響治療；而對(duì)用藥經(jīng)濟(jì)性的忽略，則會(huì)導(dǎo)致患者因疾病負(fù)擔(dān)出現(xiàn)換藥或停止用藥的行為，也會(huì)增加醫(yī)保費(fèi)用消耗，這不符合當(dāng)今社會(huì)對(duì)合理用藥的要求，應(yīng)予以建全疾病篩查體系和提高醫(yī)師合理用藥的理念[12]。患者方面則以不良反應(yīng)影響、自身認(rèn)知和自我管理能力低下較為突出，不良反應(yīng)造成的軀體痛苦常導(dǎo)致患者治療耐受性下降，患者易出現(xiàn)降低藥物劑量、停藥或更換藥物等不良行為；而疾病的認(rèn)知水平和自我管理能力低下則會(huì)導(dǎo)致患者對(duì)疾病的重視程度不足，最終嚴(yán)重影響患者血糖的穩(wěn)定性和臨床結(jié)局，因此應(yīng)提高患者的認(rèn)知水平，完善糖尿病慢病管理模式，確保患者用藥的依從性和合理性[13，14]。

口服降糖藥是糖尿病治療的常規(guī)方法，目前臨床單藥方案和聯(lián)合用藥并存，但雙藥聯(lián)合方案是現(xiàn)臨床主流趨勢(shì)，且安全性可能更優(yōu)，而在長(zhǎng)期的治療過(guò)程中應(yīng)健全疾病篩查和慢病管理體系，提高醫(yī)師的用藥準(zhǔn)確性和經(jīng)濟(jì)性，增強(qiáng)患者的認(rèn)知和自我管理能力，確保用藥的合理性。