閆敏，朱磊，楊璟輝，結(jié)祥，鐘南哲，張丹

《外科手術(shù)學(xué)基礎(chǔ)》是醫(yī)學(xué)生必修的一門重要橋梁課程。該課程主要目標(biāo)是培養(yǎng)學(xué)員樹立正確的無菌觀念，掌握外科的切開、分離、縫合、打結(jié)等基本操作技術(shù)。加強(qiáng)基本功訓(xùn)練是手術(shù)學(xué)基礎(chǔ)中最基本的教學(xué)內(nèi)容和最重要的目標(biāo)。操作實(shí)踐課在手術(shù)學(xué)基礎(chǔ)總課時(shí)中占極大的比例，通常達(dá)到40%～60%［1］。目前，醫(yī)學(xué)院校對學(xué)生的外科手術(shù)學(xué)基礎(chǔ)實(shí)踐教學(xué)通常采用教師集中示教、學(xué)員課下練習(xí)的形式。某些院校通過發(fā)放“多練箱”［2］，促進(jìn)并輔助學(xué)員在課下進(jìn)行練習(xí)，這雖然對學(xué)員的訓(xùn)練起到一定效果，但學(xué)員容易缺乏動(dòng)力，自主學(xué)習(xí)能力差的學(xué)員容易懈怠。

目標(biāo)教學(xué)是以任務(wù)目標(biāo)為中心來組織教學(xué)活動(dòng)，是借鑒美國教育學(xué)家布魯姆的教育目標(biāo)分類理論和掌握學(xué)習(xí)策略而形成的一種教學(xué)模式。與傳統(tǒng)的教學(xué)模式相比，目標(biāo)教學(xué)的實(shí)施使學(xué)生有了廣闊的空間，可以充分發(fā)揮其想象力和創(chuàng)新能力來完成教學(xué)目標(biāo)規(guī)定的學(xué)習(xí)任務(wù)［3］。競賽式教學(xué)法是指教師通過組織競賽從而完成教學(xué)任務(wù)的教學(xué)方法，其組織實(shí)施的關(guān)鍵在于立足學(xué)生的需求，激發(fā)競賽動(dòng)機(jī)，促成學(xué)生積極的情感體驗(yàn)［4］。

對現(xiàn)有的實(shí)踐課訓(xùn)練方式進(jìn)行改革，促進(jìn)學(xué)生對操作技能的掌握及學(xué)習(xí)興趣的培養(yǎng)，有利于學(xué)生課后訓(xùn)練質(zhì)量的保障。本研究基于目標(biāo)教學(xué)理念，根據(jù)手術(shù)學(xué)基礎(chǔ)技能訓(xùn)練課內(nèi)容設(shè)計(jì)了多站式手術(shù)技能操作“運(yùn)動(dòng)會(huì)”，并在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)員實(shí)踐教學(xué)中進(jìn)行了探索，以學(xué)為中心，以賽為動(dòng)力，有助于進(jìn)一步強(qiáng)化學(xué)員記憶，提高學(xué)習(xí)興趣及課堂氛圍，為實(shí)現(xiàn)基于目標(biāo)教學(xué)方式的改革進(jìn)行了積極探索，在實(shí)際教學(xué)中收到良好的反饋，顯著提高了學(xué)習(xí)效率和教學(xué)效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取海軍軍醫(yī)大學(xué)2018 級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)91 名大三年級(jí)學(xué)生為研究對象，男生52 人，占比57.1%；女生39 人，占比42.8%；年齡（21.38 ±1.01）歲。所有學(xué)員前期已經(jīng)系統(tǒng)學(xué)習(xí)手術(shù)學(xué)基礎(chǔ)的部分課程內(nèi)容，如器械識(shí)別、無菌技術(shù)、切開分離止血、打結(jié)法、縫合法等。所有研究對象對本研究內(nèi)容均知情同意。所有學(xué)員前期接受統(tǒng)一的理論授課及實(shí)踐操作帶教。本研究采用隨機(jī)對照試驗(yàn)方法，將所有學(xué)員分為2 個(gè)平行教學(xué)班，其中傳統(tǒng)教學(xué)班45 人，創(chuàng)新教學(xué)班46 人。在本研究開始前，針對本門課對全體學(xué)員進(jìn)行了期中摸底考核（理論考），該考核理論成績視為樣本基線，傳統(tǒng)教學(xué)班學(xué)員的基線成績?yōu)椋?9.9 ± 3.9）分，創(chuàng)新教學(xué)班學(xué)員的基線成績?yōu)椋?8.9 ± 3.6）分，2 組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.25），具有可比性。

1.2 傳統(tǒng)教學(xué)班教學(xué)實(shí)施

采用傳統(tǒng)教學(xué)模式，不做相關(guān)干預(yù)，即實(shí)踐課由主講教員集中示范并講解各項(xiàng)基本操作要點(diǎn)，隨后教員分組帶教指導(dǎo)。課后，學(xué)員利用“多練箱”課下練習(xí)。建立師生互動(dòng)微信群，在課下實(shí)踐練習(xí)階段，教員及時(shí)對學(xué)員進(jìn)行答疑解惑，包括視頻錄制糾錯(cuò)等方式，即學(xué)員練習(xí)操作，錄制小視頻，發(fā)至微信群，教員進(jìn)行實(shí)時(shí)評價(jià)反饋。

1.3 創(chuàng)新教學(xué)班教學(xué)實(shí)施

在傳統(tǒng)教學(xué)班集中示教、分組練習(xí)、課后強(qiáng)化訓(xùn)練教學(xué)模式基礎(chǔ)上，基于目標(biāo)教學(xué)理論，即強(qiáng)調(diào)目標(biāo)對教學(xué)的導(dǎo)向作用，注重教學(xué)評價(jià)和反饋矯正，在整個(gè)教學(xué)過程中圍繞“實(shí)訓(xùn)技能的掌握”這一核心和主線的教學(xué)目標(biāo)展開教學(xué)活動(dòng)，創(chuàng)新性引入多站式手術(shù)技能操作“運(yùn)動(dòng)會(huì)”，進(jìn)行實(shí)踐性教學(xué)改革研究。

1.3.1 技能運(yùn)動(dòng)會(huì)準(zhǔn)備 （1）人員準(zhǔn)備：每次從創(chuàng)新教學(xué)班中隨機(jī)抽取出32 人組隊(duì)訓(xùn)練，共抽取2 輪重復(fù)訓(xùn)練，即46 人均接受創(chuàng)新教學(xué)訓(xùn)練。每次將32 人分4 組進(jìn)行，每組8 名學(xué)員。參賽選手于賽前2 周進(jìn)行小組內(nèi)抽簽，第1 組編號(hào)為A1～H1，第2 組編號(hào)為A2～H2、第3 組和第4 組依次類推?？己饲? d，開展技能運(yùn)動(dòng)會(huì)。共分為4 個(gè)比賽項(xiàng)目，4 名教員作為裁判。（2）場地準(zhǔn)備：場地開闊的實(shí)驗(yàn)技能操作教室，地面防滑，光線良好。（3）教學(xué)物品：對相應(yīng)比賽項(xiàng)目設(shè)置不同場景，并備齊用物。準(zhǔn)備相應(yīng)可粘貼式標(biāo)簽，可設(shè)置若干比賽項(xiàng)目標(biāo)志、技能運(yùn)動(dòng)會(huì)橫幅等，烘托競賽氛圍。（4）時(shí)間設(shè)置：實(shí)踐操作期中考核前2 d 進(jìn)行?；顒?dòng)耗時(shí)4 課時(shí)左右。（5）活動(dòng)流程：首先由教員帶領(lǐng)學(xué)員簡略復(fù)習(xí)關(guān)于各項(xiàng)操作要點(diǎn)的重要理論，明確各項(xiàng)操作的原則，使“運(yùn)動(dòng)員”快速適應(yīng)競賽環(huán)境和氣氛，詳細(xì)講解多站式手術(shù)技能“運(yùn)動(dòng)會(huì)”教學(xué)活動(dòng)比賽的規(guī)則和要求。

1.3.2 游戲規(guī)則 （1）學(xué)員妥善穿著洗手衣，正確戴口罩帽子，外科洗手后進(jìn)入游戲場地。（2）各小組8 名學(xué)員根據(jù)前期抽簽序號(hào)，按照比賽站點(diǎn)進(jìn)入相應(yīng)各項(xiàng)比賽站位。

1.3.3 多站式技能“運(yùn)動(dòng)會(huì)”比賽項(xiàng)目設(shè)計(jì) 每項(xiàng)比賽第1 名積10 分，第2 名積8 分，第3 名積6 分，第4 名積4 分。前3 項(xiàng)比賽占15% 的權(quán)重，最后一項(xiàng)比賽占55% 權(quán)重。計(jì)算小組團(tuán)隊(duì)總得分進(jìn)行評比。（1）第1 站：無菌操作競速賽（每組2 人，各小組A、B 序號(hào)學(xué)員）。平行擺放4 個(gè)操作臺(tái)，距離操作臺(tái)15～20 m 為起跑線。操作臺(tái)上擺放手術(shù)衣和手套。計(jì)時(shí)開始，每組2 人同時(shí)出發(fā)至操作臺(tái)。1 人按照無菌操作要求穿脫手術(shù)衣并戴手套，另1 人配合。裁判對整個(gè)過程打分，同時(shí)根據(jù)計(jì)時(shí)結(jié)果，考官打分占60% 權(quán)重，時(shí)間占40% 權(quán)重，計(jì)算總分。（2）第2 站：外科打結(jié)個(gè)人賽（每組1 人，各小組C 序號(hào)學(xué)員）。操作臺(tái)上放置打結(jié)繩，同時(shí)開始進(jìn)行2 min 計(jì)時(shí)徒手打結(jié)操作。裁判對整個(gè)過程及最后打結(jié)的手法、繩結(jié)長度和結(jié)的質(zhì)量進(jìn)行打分。（3）第3 站：外科結(jié)扎止血競速賽（每組2 人，各小組D、E 序號(hào)學(xué)員）。平行擺放4 個(gè)操作臺(tái)，距離操作臺(tái)15～20 m 為起跑線。操作臺(tái)上擺放結(jié)扎止血相關(guān)器械、用物。計(jì)時(shí)開始，每組2 人同時(shí)出發(fā)至操作臺(tái)。1 人按照要求結(jié)扎止血，另1 人配合器械打結(jié)。裁判對整個(gè)過程打分，同時(shí)根據(jù)計(jì)時(shí)結(jié)果，考官打分占60% 權(quán)重，時(shí)間占40% 權(quán)重，計(jì)算總分。（4）第4 站：外科基本技能接力賽（每組3 人，各小組F、G、H 序號(hào)學(xué)員）。平行擺放4 個(gè)操作臺(tái)，距離操作臺(tái)15～20 m 為起跑線。計(jì)時(shí)開始后，第1 人跑至操作臺(tái)，按事先劃線對人造皮膚做一長約8 cm的手術(shù)切口，并穿線在一端做間斷縫合1 針（含打結(jié)）后迅速跑回起點(diǎn)；擊掌后第2 人出發(fā)，至操作臺(tái)對切口做水平褥式縫合1 針，垂直褥式縫合1 針，完成后迅速跑回起點(diǎn)；擊掌后第3 人出發(fā)，至操作臺(tái)做間斷縫合1 針。并按規(guī)定方法拆除全部縫線，收拾臺(tái)面后迅速跑回出發(fā)線，接力賽結(jié)束。裁判對整個(gè)操作手法及效果打分，同時(shí)根據(jù)計(jì)時(shí)結(jié)果，考官打分占60%權(quán)重，時(shí)間占40%權(quán)重，計(jì)算總分。

1.4 教學(xué)效果評價(jià)

1.4.1 技術(shù)操作考核 教學(xué)結(jié)束后，根據(jù)既往研究［5］及參照教研室自制《外科手術(shù)學(xué)基礎(chǔ)基本操作》視頻，應(yīng)用自制改良評分表對2 組學(xué)員進(jìn)行技術(shù)操作統(tǒng)一考核即期中考核，包括穿脫手術(shù)衣并戴手套、打結(jié)、結(jié)扎止血、縫合。每個(gè)項(xiàng)目總分均為100 分。評價(jià)內(nèi)容包括：（1）提衣動(dòng)作、遞腰帶動(dòng)作、穿衣時(shí)放手規(guī)范；提取手套、戴手套是否規(guī)范、穿脫手術(shù)衣及手套時(shí)無菌操作觀念。（2）規(guī)定時(shí)間1 min 內(nèi)徒手打方結(jié)的手法和結(jié)的質(zhì)量、數(shù)量。（3）在規(guī)定時(shí)間5 min 內(nèi)完成結(jié)扎止血數(shù)目，要求結(jié)全部有效、牢固。該操作主要考查學(xué)員對握持、使用器械、雙人配合的情況。（4）間斷縫合2 針，器械打方結(jié)；水平褥式、垂直褥式縫合各1 針，手打方結(jié)，拆線?？己艘髮W(xué)員在5 min 內(nèi)完成以上操作，學(xué)員操作超出1 min 扣除1 分。該操作主要考查學(xué)員對握持、使用器械、穿線、進(jìn)針、運(yùn)針、出針等的掌握情況，以及縫合針距、間距、打結(jié)拉線方向、打結(jié)順序、線張力、結(jié)是否有效、切口對合、過程質(zhì)量、拆線質(zhì)量、完成操作所用時(shí)間等。

1.4.2 問卷調(diào)查 參照文獻(xiàn)［6］的研究，采用自制問卷對2 個(gè)班級(jí)學(xué)員進(jìn)行課程滿意度調(diào)查，從對于參與團(tuán)隊(duì)合作教學(xué)體驗(yàn)、對自主學(xué)習(xí)的促進(jìn)意義、縮短訓(xùn)練用時(shí)提高學(xué)習(xí)效率、教學(xué)模式趣味性、增加學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)、開展技能操作運(yùn)動(dòng)會(huì)的看法、對技能訓(xùn)練課程總體滿意度等方面對學(xué)員進(jìn)行評估。問卷共包括10 個(gè)條目，基于Likert 5 級(jí)評分標(biāo)準(zhǔn)，從1～5 級(jí)分別為：非常、很、可以、比較或有一點(diǎn)、不。得分以等級(jí)為準(zhǔn)，最低1 分，最高5 分，得分范圍從10～50 分，得分越高表示感受越好。經(jīng)小樣本預(yù)試驗(yàn)，該問卷的克郎巴赫α（Cronbach's α）系數(shù)為0.80，說明本問卷具有較好的內(nèi)部一致性信度。問卷分值為35 分及以上認(rèn)為學(xué)員具有良好的學(xué)習(xí)感受，對課程設(shè)計(jì)評價(jià)好，滿意度高。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用±s表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用百分比（%）表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 技術(shù)操作考核評分比較

所有學(xué)員均在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成了考核內(nèi)容。創(chuàng)新教學(xué)班學(xué)員各項(xiàng)目手術(shù)技術(shù)操作評分及總評分均高于傳統(tǒng)教學(xué)班，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。2 個(gè)班組學(xué)員打結(jié)得分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 傳統(tǒng)教學(xué)班與創(chuàng)新教學(xué)班學(xué)員技術(shù)操作考核結(jié)果比較（分，± s）

表1 傳統(tǒng)教學(xué)班與創(chuàng)新教學(xué)班學(xué)員技術(shù)操作考核結(jié)果比較（分，± s）

組別創(chuàng)新教學(xué)班傳統(tǒng)教學(xué)班P 值人數(shù)46 45穿脫隔離衣、戴手套86.22±4.33 76.20±4.37＜0.001結(jié)扎止血83.16±4.50 76.95±5.14＜0.001縫合87.11±4.70 78.44±4.06＜0.001打結(jié)82.93±3.60 81.79±3.93 0.15總分84.84±4.06 78.35±4.26＜0.001

2.2 課程總體滿意度結(jié)果比較

創(chuàng)新教學(xué)班學(xué)員滿意度評分≥35 分者為86.96%（40/46），高于傳統(tǒng)教學(xué)班學(xué)員的60.00%（27/45），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.51，P＜0.01）。

3 討論

實(shí)踐技能的習(xí)得很難在短時(shí)間內(nèi)完成，如何在有限的時(shí)間內(nèi)使學(xué)員迅速把握該課程的要點(diǎn)并轉(zhuǎn)化為自身技能，一直是醫(yī)學(xué)教育工作者探索的重要課題［7-9］。操作實(shí)踐課的熟練掌握不僅需要理論知識(shí)的構(gòu)建，更需要學(xué)員通過實(shí)踐進(jìn)行強(qiáng)化。代薇薇等［10］研究顯示，學(xué)生課后很少進(jìn)行強(qiáng)化訓(xùn)練，導(dǎo)致學(xué)生對操作不熟練且易出錯(cuò)。采取舉辦比賽的方式，不僅增加了學(xué)生課后學(xué)習(xí)的主動(dòng)性，還可使其短期內(nèi)進(jìn)行有針對性的練習(xí)。同時(shí)，以考促學(xué)，以賽促學(xué)，探索合理的操作培訓(xùn)、考試方法，有利于學(xué)員對平時(shí)所學(xué)的知識(shí)進(jìn)行強(qiáng)化，有利于實(shí)現(xiàn)實(shí)踐性教學(xué)改革創(chuàng)新［11-12］。比賽式教學(xué)法符合年青醫(yī)學(xué)生心理特征，是學(xué)員易于接受的一種形式。問卷調(diào)查結(jié)果顯示，在外科手術(shù)學(xué)基礎(chǔ)實(shí)踐教學(xué)中，引入多站式手術(shù)技能操作“運(yùn)動(dòng)會(huì)”教學(xué)模式得到了學(xué)員的廣泛認(rèn)可［13］，這充分顯示了該教學(xué)模式的可行性。本研究提高學(xué)員外科手術(shù)學(xué)基本操作技能訓(xùn)練的質(zhì)量而不增加教學(xué)訓(xùn)練成本，實(shí)現(xiàn)了教學(xué)實(shí)踐改革目的，取得了較好的教學(xué)效果，真正實(shí)現(xiàn)習(xí)得技能這一教學(xué)核心目標(biāo)。因此，該教學(xué)模式值得開展和推廣。

本研究結(jié)果顯示，創(chuàng)新教學(xué)班學(xué)員各項(xiàng)技能操作評分及總分均高于傳統(tǒng)教學(xué)班學(xué)員，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這表明該訓(xùn)練方法可以提高學(xué)員對手術(shù)學(xué)基本技能的掌握，提高教學(xué)質(zhì)量。2 個(gè)班級(jí)學(xué)員在打結(jié)操作評分上無明顯差異，這可能是因?yàn)榇蚪Y(jié)操作簡單，自行訓(xùn)練較容易，通過學(xué)員自身獨(dú)立反復(fù)練習(xí)就可取得良好效果，因此2 個(gè)班組教學(xué)形式對該操作技能影響不大。

利用多站式手術(shù)技能操作“運(yùn)動(dòng)會(huì)”，將復(fù)雜的實(shí)際手術(shù)技能進(jìn)行簡化，讓學(xué)員在設(shè)置的情境中思考自己應(yīng)采取的行為，并即刻獲得自我肯定的反饋，進(jìn)而強(qiáng)化這種行為，使之成為一種習(xí)慣和意識(shí)。小組間同伴互助學(xué)習(xí)有利于培養(yǎng)學(xué)員自主學(xué)習(xí)能力和團(tuán)結(jié)合作能力，改善溝通技巧，強(qiáng)化學(xué)員自信。通過設(shè)置“運(yùn)動(dòng)會(huì)”競賽，進(jìn)行小組合作，設(shè)置獎(jiǎng)品，有利于增強(qiáng)集體榮譽(yù)感，有利于充分調(diào)動(dòng)學(xué)員學(xué)習(xí)的內(nèi)驅(qū)力。本研究運(yùn)用基于目標(biāo)教學(xué)的多站式手術(shù)技能操作“運(yùn)動(dòng)會(huì)”法，合理安排考核訓(xùn)練內(nèi)容，寓教于樂，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，取得了良好的教學(xué)效果，并提升了學(xué)員對整體授課的滿意度。

綜上所述，《外科手術(shù)學(xué)基礎(chǔ)》是連接基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床實(shí)踐的重要課程，其操作性、實(shí)踐性強(qiáng)，實(shí)訓(xùn)教學(xué)是整個(gè)教學(xué)的中心環(huán)節(jié)，教學(xué)效果直接影響學(xué)員對臨床基本操作技能的掌握及動(dòng)手能力。本研究創(chuàng)新性在于對實(shí)踐教學(xué)進(jìn)行了相關(guān)教學(xué)比賽游戲設(shè)計(jì)，引入多站式手術(shù)技能操作“運(yùn)動(dòng)會(huì)”教學(xué)法，對于進(jìn)一步提高學(xué)員學(xué)習(xí)樂趣有著積極作用。同時(shí)，基于目標(biāo)教學(xué)法，真正體現(xiàn)了“以學(xué)員為中心”的教學(xué)理念，達(dá)到增進(jìn)學(xué)員對知識(shí)的理解和掌握、增加課堂趣味性、增強(qiáng)學(xué)員自身能力等教學(xué)目標(biāo)。積極探討以學(xué)為中心的實(shí)踐性教學(xué)改革模式具有十分重要的現(xiàn)實(shí)意義，是提高醫(yī)學(xué)教育教學(xué)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的方向。