凌進(jìn)華，孫 剛，汪 燕

(安徽省黃山市人民醫(yī)院急診科 245000)

在皖南山區(qū)夏秋季節(jié)，野蜂蜇傷病例時(shí)有發(fā)生。近年來，黃山市及周邊野蜂蜇傷患者呈上升趨勢(shì)，與森林植被逐年恢復(fù)、野生動(dòng)植物生存環(huán)境改善、人為干擾因素下降等有關(guān)；且此類疾病起病急、進(jìn)展迅速，大多數(shù)患者均發(fā)生不同程度的臟器功能損傷甚至死亡。有資料顯示，野蜂蜇傷后多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)發(fā)生率高達(dá)70%以上[1-2]。因此，降低重癥野蜂蜇傷患者出現(xiàn)MODS的發(fā)生率、改善其預(yù)后是皖南山區(qū)急診科醫(yī)師需攻克的難關(guān)，快速識(shí)別并采取有效措施對(duì)提高患者救治成功率和降低死亡率至關(guān)重要。本研究旨在通過收集重癥野蜂蜇傷患者的臨床資料，分析影響預(yù)后的相關(guān)因素，為臨床重癥野蜂蜇傷治療和預(yù)后判斷提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年8月至2020年11月本院急診科收治的85例野蜂蜇傷的患者資料，選取其中61例重癥患者為研究對(duì)象，其中男41例，女20例，年齡(58.0±15.0)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)有明確蜂蜇傷病史患者；(2)臨床資料完整者；(3)重癥患者的診斷標(biāo)準(zhǔn)以MODS病情嚴(yán)重度評(píng)分系統(tǒng)[3]評(píng)分≥4分為參考，見表1。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)蜂蜇傷后在外院使用抗過敏及其他藥物者；(2)不能排除其他昆蟲咬傷的患者；(3)既往有慢性心力衰竭、慢性肺源性疾病、慢性肝病、慢性腎病病史者。

表1 MODS病情嚴(yán)重度評(píng)分系統(tǒng)

1.2 方法

1.2.1分組

根據(jù)預(yù)后情況，將61例患者分為治愈組(37例)和未治愈組(24例)。其中，治愈定義為入院后2個(gè)月各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)正常，未治愈定義為入院后2個(gè)月死亡或至少有1項(xiàng)臟器MODS評(píng)分≥1分。

1.2.2觀察指標(biāo)

收集患者入院24 h內(nèi)白細(xì)胞(white blood cell,WBC)、胱抑素C(cystatin C,CysC)、血尿素氮(blood urea nitrogen,BUN)、肌酐(creatinine,Cr)、總膽紅素(total bilirubin,TB)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶/天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(aspartate aminotransferase/alanine aminotransferase,AST/ALT)、入院3 h的超敏肌鈣蛋白(high sensitivity troponin,hs-cTnⅠ)、肌紅蛋白(myoglobin,Mb)、凝血酶原時(shí)間(prothrombin time,PT)等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，并統(tǒng)計(jì)患者發(fā)病到首次就診時(shí)間。WBC采用Mindray BC-5390型血液細(xì)胞分析儀(深圳邁瑞公司)檢測(cè)，CysC采用貝克曼庫(kù)爾特AU5800型生化分析儀(美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特公司)檢測(cè)，BUN、Cr、TB、AST/ALT采用貝克曼庫(kù)爾特AU5821型血生化儀(美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特公司)檢測(cè)，hs-cTnⅠ、Mb均采用ADVIA CentaurXP發(fā)光免疫檢測(cè)儀(德國(guó)西門子公司)檢測(cè)，PT采用希森美康CS-5100血凝儀(日本希森美康公司)進(jìn)行檢測(cè)。

1.2.3治療

入院后給予清創(chuàng)、抗過敏、抗組胺、補(bǔ)液等治療，并輔以心理治療[4-5]。若患者出現(xiàn)MODS，給予堿化尿液、保護(hù)重要臟器、血液透析、血液灌流及血漿置換等綜合治療[1,6]。當(dāng)患者出現(xiàn)喉頭水腫呼吸困難、氧飽和度下降時(shí)立即予以氣管插管、呼吸機(jī)輔助通氣，呼吸心搏驟停立即行心肺復(fù)蘇，復(fù)蘇成功轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護(hù)病房監(jiān)護(hù)治療。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床資料比較

未治愈組BUN、Cr、TB、AST/ALT、hs-cTnⅠ和PT水平較治愈組明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組臨床資料比較

續(xù)表2 兩組臨床資料比較

2.2 多因素logistic回歸分析

將BUN、Cr、TB、AST/ALT、hs-cTnⅠ和PT納入多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示AST/ALT和hs-cTnⅠ是預(yù)后不佳的獨(dú)立影響因素(P<0.05)，見表3。

表3 多因素logistic回歸分析

3 討 論

野蜂蜇傷是蜂尾螫傷人體，毒液注入體內(nèi)或伴刺留皮內(nèi)所致，局部出現(xiàn)紅腫刺痛，或有頭暈、惡心等癥狀的中毒性疾病，多見于丘陵山區(qū)，主要集中發(fā)生在夏末秋初[7-8]。蜂毒主要成分為磷脂酶A2、透明質(zhì)酸酶、激肽等肽類和蛋白質(zhì)，以及組胺、5-羥色胺等過敏物質(zhì)和各種作用血管的炎癥介質(zhì)[9]等，其中磷脂酶A2、透明質(zhì)酸酶能引起嚴(yán)重的變態(tài)反應(yīng)及血管內(nèi)溶血[10-12]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患者均有不同程度的多系統(tǒng)受累和多器官功能損害，如過敏性休克、喉頭水腫、肝損傷、急性溶血、急性腎損傷甚至死亡等[13]。因此，及時(shí)、準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后對(duì)治療方式的選擇具有重要的臨床意義。

筆者在回顧61例重癥野蜂蜇傷患者資料時(shí)發(fā)現(xiàn)，所有病例累及心臟、肝臟、腎臟及凝血功能，造成患者機(jī)體出現(xiàn)一系列或輕或重的臨床癥狀。分析原因主要包括以下幾點(diǎn)：(1)蜂毒進(jìn)入機(jī)體后釋放蜂毒肽等，機(jī)體產(chǎn)生嚴(yán)重變態(tài)反應(yīng)，中性粒細(xì)胞聚集、黏附，釋放氧自由基和炎性介質(zhì)，引起組織靶器官損傷[14]；(2)肝臟作為機(jī)體的重要解毒器官，蜂毒可作用于肝細(xì)胞，產(chǎn)生抗原抗體反應(yīng)，肝細(xì)胞包膜破壞，甚至出現(xiàn)出血、壞死，所以TB、AST/ALT短時(shí)間內(nèi)快速升高[15]；(3)PT為外源性凝血系統(tǒng)，與肝功能有關(guān)，同時(shí)與血管內(nèi)皮細(xì)胞和腸源性毒素相關(guān)，蜂毒致血管通透性增高，腸源性毒素及腸道病原菌入血，進(jìn)一步加重重要臟器功能損害和凝血異常，導(dǎo)致PT時(shí)間延長(zhǎng)[16]；(4)蜂毒入血可直接造成心肌損傷，導(dǎo)致心臟輸出量下降，腸源性內(nèi)毒素釋放進(jìn)一步加重心肌損傷，因此，hs-cTnⅠ和Mb迅速升高。有研究表明，hs-cTnⅠ水平較高的患者體內(nèi)病理生理途徑的激活較為明顯，最終可促進(jìn)MODS的發(fā)生[17]。以上這些因素反復(fù)作用、互相影響，機(jī)體內(nèi)環(huán)境進(jìn)一步破壞，病情演變持續(xù)加重，故上述指標(biāo)的研究分析對(duì)病情判斷和治療方案的選擇具有很好的臨床意義。

本研究共回顧了9個(gè)臨床實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，WBC是反映炎性反應(yīng)的常用指標(biāo)，CysC、BUN、Cr是反映腎功能損傷常規(guī)指標(biāo)，TB、AST/ALT是反映肝細(xì)胞損傷的常用監(jiān)測(cè)指標(biāo)，hs-cTnⅠ、Mb為心肌損傷、壞死的常用監(jiān)測(cè)指標(biāo)，PT為凝血功能異常的一個(gè)檢測(cè)指標(biāo)。有研究表明，心肌損傷發(fā)生后的2 h內(nèi)，血清hs-cTnⅠ水平即可上升[18]，所以選取入院3 h hs-cTnⅠ作為回顧指標(biāo)。本研究數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，未治愈組BUN、Cr、TB、AST/ALT、hs-cTnⅠ和PT較治愈組明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但多因素logistic回歸分析顯示僅有AST/ALT和hs-cTnⅠ為預(yù)后不佳的獨(dú)立影響因素(P<0.05)，提示早期累及心臟、肝臟功能的重癥蜂蜇傷患者，其預(yù)后較差。本研究顯示，TB和PT在多因素logistic回歸分析中差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，且BUN和Cr均不是重癥蜂蜇傷患者預(yù)后不佳的獨(dú)立影響因素，而陳婷等[19]、鳳爾穩(wěn)等[20]研究也報(bào)道相同結(jié)論，分析其可能原因有：(1)大部分重癥蜂蜇傷患者入院后均接受血液透析治療，改善了腎功能不全所造成的預(yù)后不良影響；(2)研究樣本量較少。

綜上所述，入院3 h的hs-cTnⅠ和AST/ALT對(duì)判斷重癥野蜂蜇傷預(yù)后不良有臨床指導(dǎo)意義。但本研究也有不足之處，如樣本量?jī)H局限于黃山市、數(shù)據(jù)采集限于入院24 h、對(duì)后期疾病進(jìn)展變化未深入分析。因此，本研究結(jié)果尚需要進(jìn)一步證實(shí)。