劉海強(qiáng),朱旋,冉彬
西安北環(huán)醫(yī)院麻醉科,陜西 西安 710032
隨著年齡的增長,老年人身體的各個(gè)器官系統(tǒng)不斷退化[1],新陳代謝率降低,尤其對于女性來說,雌激素、孕激素、腎上腺皮質(zhì)激素的分泌撤退性降低[2],導(dǎo)致骨質(zhì)中的鈣磷排出過多,骨質(zhì)中的新骨形成減少,使骨質(zhì)脫鈣,骨質(zhì)疏松,骨皮質(zhì)變薄、變脆,從而使骨的支持耐受能力降低,通常輕微的外傷即可導(dǎo)致骨折[3]。本研究主要分析腰硬聯(lián)合麻醉對老年股骨頸骨折骨折防旋股骨近端髓內(nèi)釘(PFNA)內(nèi)固定患者的麻醉效果、認(rèn)知功能及應(yīng)激反應(yīng)的影響,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下:
1.1 一般資料選擇2018年1月至2021年1月西安北環(huán)醫(yī)院收治的72例老年股骨頸骨折擬行PFNA內(nèi)固定患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡>61歲;(2)術(shù)前未合并認(rèn)知功能障礙、高血壓、糖尿病、心血管疾病、惡性腫瘤;(3)對麻醉藥物及其他致敏藥物無過敏史。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)伴其他類型骨折;(2)正在參與其他研究者;(3)受傷前存在癱瘓或肢體功能障礙。根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法將患者分為對照組和研究組,每組36例。對照組患者中男性20例,女性16例;年齡60~83歲,平均(71.59±7.43)歲;麻醉等級:Ⅰ級21例,Ⅱ級15例。研究組患者中男性19例,女性17例;年齡61~82歲,平均(72.26±7.56)歲;麻醉等級:Ⅰ級20例,Ⅱ級16例。兩組患者的基線資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn),所有患者及其家屬均知情并簽署知情同意書。
1.2 麻醉方法入院后完善所有患者的病例資料,完善術(shù)前各項(xiàng)檢查,術(shù)前禁飲禁食,麻醉前0.5 h肌內(nèi)注射魯米那0.1 g和阿托品0.5 mg,麻醉過程中由手術(shù)室護(hù)士及麻醉醫(yī)師時(shí)刻關(guān)注患者血壓、心律等變化。
1.2.1 對照組該組患者采用硬脊膜外麻醉。具體方法:患者取側(cè)身臥位,在患者的腰椎L2~4椎間隙之間選擇合適的穿刺點(diǎn),消毒穿刺區(qū)域,使用穿刺針在硬膜外穿刺置管。穿刺結(jié)束后,取平臥位,推注2~5 mL 2%羅哌卡因注射液(廠家:宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司;批準(zhǔn)文號:國藥準(zhǔn)字H20103636)。在手術(shù)過程中根據(jù)患者的手術(shù)時(shí)間分次注射2%利多卡因(廠家:紫光古漢集團(tuán)衡陽制藥有限公司;批準(zhǔn)文號:國藥準(zhǔn)字H43022081)8~15 mL;保持在T10平行的麻醉平面下,根據(jù)醫(yī)師手術(shù)時(shí)間酌情添加麻醉藥物。
1.2.2 研究組該組患者采用腰麻聯(lián)合硬膜外的麻醉方法。具體方法:在患者的L2~4椎間隙選擇合適的穿刺點(diǎn),在L2~4椎間隙的穿刺點(diǎn)使用麻醉針在硬膜外穿刺,同時(shí)在穿刺針的上方4 cm處放置硬膜外導(dǎo)管。穿刺結(jié)束后,取平臥位,將患者的頭腳平行置于床上,每隔30 min觀測患者的麻醉深度,同時(shí)將麻醉的平行面保持在T10。之后推注2 mL的0.75%柔匹華卡因注射液(廠家:宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司;批準(zhǔn)文號:國藥準(zhǔn)字H20103636),在手術(shù)過程中根據(jù)患者的手術(shù)時(shí)間分次注射3~8 mL 2%利多卡因(廠家:紫光古漢集團(tuán)衡陽制藥有限公司;批準(zhǔn)文號:國藥準(zhǔn)字H43022081);使用麻醉針在硬膜外穿刺時(shí),針尖距皮膚與0.7 mm處抽取腦脊液,當(dāng)觀察到患者的腦脊液流出后緩慢注射丁吡卡因注射液(廠家:上海禾豐制藥有限公司;批準(zhǔn)文號:國藥準(zhǔn)字H31022839);當(dāng)藥物成功進(jìn)入患者的硬脊膜外,患者取頭腳平行床面的睡姿,在注射的藥物的頭部放置導(dǎo)管,根據(jù)醫(yī)師的手術(shù)時(shí)間酌情添加利多卡因,手術(shù)后使用鎮(zhèn)痛泵進(jìn)行止痛,由醫(yī)護(hù)人員建立靜脈通道輸注生理鹽水和吡卡因的混合液。
1.3 觀察指標(biāo)與評價(jià)方法(1)麻醉效果:比較兩組患者的麻醉效果,主要包括麻醉起效時(shí)間、阻滯完善時(shí)間、痛覺阻滯時(shí)間及腦電雙頻指數(shù)(BIS)。采用腦電檢測儀分析BIS,BIS的滿分為100分,當(dāng)該值≥90分時(shí),患者的腦部為正常的腦電活動狀態(tài);當(dāng)該值為60~90分(不包含90分)時(shí),腦部的大腦皮層輕度抑制處于鎮(zhèn)靜狀態(tài);當(dāng)該值為30~60分(不包含60分)時(shí),大腦皮層明顯抑制處于麻醉狀態(tài);當(dāng)該值為0~30分(不包括0分及30分)時(shí),大腦皮層重度抑制處于爆發(fā)抑制狀態(tài);當(dāng)分?jǐn)?shù)為0時(shí),患者的大腦皮層活動徹底停止。BIS在45~60則為適宜的麻醉深度[4];(2)認(rèn)知功能:在麻醉前、手術(shù)開始前、術(shù)后24 h及48 h,采用簡易智力評價(jià)量表(MMSE)評價(jià)兩組患者麻醉前后的認(rèn)知功能,各項(xiàng)總分共30分,各小項(xiàng)的評分相加分值越高精神狀態(tài)越好[5];(3)麻醉滿意度:術(shù)后4 d,比較兩組患者的麻醉滿意度。麻醉滿意度的評級標(biāo)準(zhǔn)[6]:Ⅰ級:麻醉過程無痛、肌松良好,心肺和血流動力學(xué)穩(wěn)定;Ⅱ級:麻醉的完善度較差,輕度的疼痛,有牽引痛,需應(yīng)用鎮(zhèn)定劑,血流動力學(xué)有波動;Ⅲ級:麻醉不完善,疼痛體驗(yàn)明顯,應(yīng)用輔助藥物后能夠改善,勉強(qiáng)能夠完成手術(shù)進(jìn)程;Ⅳ級:需要聯(lián)合使用其他的麻醉方案。滿意為1級,一般滿意為2~3級,不滿意為4級。滿意度=(總例數(shù)-不滿意例數(shù))÷總例數(shù)×100%;(4)應(yīng)激指標(biāo):比較兩組患者麻醉前和術(shù)后10 h的應(yīng)激指標(biāo),包括糖皮質(zhì)激素(Cor)、血糖(BG)、去甲腎上腺素(NE)、人血管緊張素Ⅱ(Ang-Ⅱ)水平。術(shù)后由責(zé)任護(hù)士采集患者手臂的靜脈血10 mL,應(yīng)用低速離心機(jī)以3 200 r/min的轉(zhuǎn)速收集血漿的上清液,采用上海聚慕醫(yī)療器械有限公司的全自動化學(xué)發(fā)光免疫分析儀HISCL-800檢測Cor、NE、BG、Ang-Ⅱ水平;(5)并發(fā)癥:比較兩組患者術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生情況,主要包括惡心嘔吐、低氧血癥、肺部感染、嗜睡頭暈。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,組間比較采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 兩組患者的麻醉效果比較研究組患者的麻醉起效時(shí)間、阻滯完善時(shí)間明顯短于對照組,痛覺阻滯時(shí)間明顯長于對照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);麻醉前,兩組患者的BIS比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);麻醉后,兩組患者的BIS均明顯降低,且研究組患者的BIS明顯高于對照組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。
表1 兩組患者的麻醉效果比較(±s)
表1 兩組患者的麻醉效果比較(±s)
注:與本組麻醉前比較,aP<0.05。
組別例數(shù)麻醉起效時(shí)間(min)阻滯完善時(shí)間(s)痛覺阻滯時(shí)間(min)BIS對照組研究組t值P值36 36 18.60±1.60 12.13±1.22 19.294 0.001 15.58±1.76 6.42±1.06 26.750 0.001 334.30±24.18 503.46±45.62 19.658 0.001麻醉前90.53±8.78 90.62±8.75 0.044 0.483麻醉后30 min 44.83±4.16a 53.45±4.70a 8.240 0.001
2.2 兩組患者麻醉前后的認(rèn)知功能比較兩組患者麻醉前的MMSE評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);手術(shù)開始前、術(shù)后24 h及48 h,研究組患者的MMSE評分明顯高于對照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。
表2 兩組患者麻醉前后的的認(rèn)知功能比較(±s,分)
表2 兩組患者麻醉前后的的認(rèn)知功能比較(±s,分)
組別對照組研究組t值P值例數(shù)36 36麻醉前30.10±2.63 29.24±2.61 1.395 0.084手術(shù)開始前23.17±2.03 26.35±2.10 6.533 0.001術(shù)后24 h 25.16±2.15 27.09±2.21 3.756 0.001術(shù)后48 h 26.76±2.23 29.07±2.53 4.200 0.001
2.3 兩組患者的麻醉滿意度比較研究組患者的麻醉滿意度為95.61%,高于對照組的80.56%,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.622,P=0.006<0.05),見表3。
表3 兩組患者的麻醉滿意度比較(例)
2.4 兩組患者麻醉前后的應(yīng)激指標(biāo)比較麻醉前,兩組患者的Cor、NE、BG、Ang-Ⅱ水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后10 h,兩組患者的Cor、NE、BG、Ang-Ⅱ水平均明顯升高,但研究組明顯低于對照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表4。
表4 兩組患者麻醉前后的應(yīng)激指標(biāo)水平(±s)
表4 兩組患者麻醉前后的應(yīng)激指標(biāo)水平(±s)
注:與本組麻醉前比較,aP<0.05。
組別例數(shù)Cor(nmol/L) NE(nmol/L) BG(nmol/L) Ang-Ⅱ(pg/mL)對照組研究組t值P值36 36麻醉前327.69±26.08 325.94±27.69 0.276 0.392術(shù)后10 h 419.53±35.09a 386.91±32.84a 6.320 0.001麻醉前1.29±0.53 1.23±0.50 0.494 0.623術(shù)后10 h 1.83±0.36a 1.54±0.19a 4.275 0.001麻醉前5.62±1.06 5.54±1.13 0.310 0.379術(shù)后10 h 6.92±1.30a 6.13±1.10a 2.783 0.003麻醉前36.83±3.79 35.76±3.80 1.196 0.1179術(shù)后10 h 56.03±5.23a 48.64±4.50a 6.427 0.001
2.5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較研究組患者術(shù)后并發(fā)癥的總發(fā)生率為8.33%,明顯低于對照組的38.89%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=30.884,P=0.001<0.05),見表5。
表5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較(例)
下肢骨折是臨床中較為常見的骨折類型,在老年人中呈現(xiàn)多發(fā)趨勢。老年人股骨頸細(xì),受力較重,耐受彎曲力矩差,易發(fā)生股骨頸骨折。股骨頸的血液循較差,血液供應(yīng)不足,骨折后愈合時(shí)間長。此外,老年人高血壓及高血糖發(fā)病率高,也導(dǎo)致骨折愈合時(shí)間延長[7]。目前,臨床中主要采用PFNA內(nèi)固定術(shù)對老年股骨頸骨折患者進(jìn)行治療。PFNA內(nèi)固定術(shù)主要用于股骨粗隆間骨折的治療,尤其適用于骨質(zhì)疏松引起的粗隆間骨折。術(shù)中需要牽引床固定位置及C型臂透視顯影骨折位置鏡。股骨轉(zhuǎn)子間骨折應(yīng)用PFNA內(nèi)固定屬于微創(chuàng)手術(shù),中心性髓內(nèi)固定骨折部更穩(wěn)定??纱龠M(jìn)患者盡早扶拐下地逐漸負(fù)重行走,利于減少臥床并發(fā)癥及肢體功能的康復(fù)[8-9]。
多項(xiàng)研究顯示,老年人發(fā)生股骨頸骨折后需長時(shí)間臥床休息,護(hù)理難度增加,因此在入院后若無明顯的禁忌證,應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療,但因老年患者各系統(tǒng)功能水平不斷下降,選擇合適的手術(shù)及麻醉方式至關(guān)重要[10-11]。老年股骨頸骨折患者由于年齡大,身體機(jī)能明顯出現(xiàn)衰退,且常合并有多種基礎(chǔ)性疾病,所以手術(shù)的安全性尤為重要。臨床中常用的全麻方式用藥的劑量大,對老年患者的呼吸系統(tǒng)影響較大,不利于維持患者手術(shù)期間的生命體征平穩(wěn),股臨床中對于老年患者常選取椎管內(nèi)麻醉方式。其中硬膜外麻醉及而腰硬聯(lián)合麻醉措施均為常用。
在現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)工作中,腰硬聯(lián)合麻醉已逐漸取代傳統(tǒng)的單一麻醉方法,麻醉過程中通過硬膜外追加麻醉藥物,達(dá)到持續(xù)局部麻醉的效果。腰硬聯(lián)合麻醉充分發(fā)揮兩種麻醉方式的優(yōu)點(diǎn),大幅提升麻醉效果。但研究也發(fā)現(xiàn),腰硬聯(lián)合麻醉對于麻醉的操作技術(shù)水平要求明顯增加[12-13]。因此,臨床研究普遍認(rèn)為,腰硬聯(lián)合麻醉起效快,效果確切,可減少局麻藥物用量,延長手術(shù)時(shí)間,降低麻醉藥物中毒的概率,為臨床醫(yī)師的治療提供更加充足的手術(shù)時(shí)間[14-15]。
本研究結(jié)果顯示,研究組患者的麻醉起效時(shí)間、阻滯完善時(shí)間均明顯短于對照組,痛覺阻滯時(shí)間明顯長于對照組;麻醉后,兩組患者的BIS均明顯降低,但研究組患者明顯高于對照組;研究組患者的麻醉滿意度為95.61%,高于對照組的80.56%,證實(shí)了腰硬聯(lián)合麻醉的良好麻醉效果。硬膜外麻醉通過在硬膜外腔注入藥物對脊神經(jīng)根進(jìn)行阻滯,從而減少患者呼吸抑制狀況,降低對血流動力學(xué)的影響,但臨床研究顯示,存在阻滯不全的情況,且不利于對麻醉平面進(jìn)行精準(zhǔn)控制,而腰硬聯(lián)合麻醉措施能夠?qū)⒀楹陀材ね饴樽淼膬?yōu)勢結(jié)合起來,從而明顯提升了麻醉效果,進(jìn)而,提升家屬及患者的滿意度。
本研究還發(fā)現(xiàn),手術(shù)開始前、術(shù)后24 h及48 h,研究組患者的MMSE評分明顯高于對照組,表明采取腰硬聯(lián)合麻醉的老年股骨頸骨折PFNA內(nèi)固定手術(shù)患者術(shù)后24 h及48 h的認(rèn)知功能恢復(fù)狀況明顯優(yōu)于硬膜外麻醉的患者,能夠有效防止患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙中的良好作用。
此外,在對患者手術(shù)應(yīng)激狀況評估中發(fā)現(xiàn),術(shù)后10 h,兩組患者的Cor、NE、BG、Ang-Ⅱ水平均明顯升高,但研究組明顯低于對照組,表明腰硬聯(lián)合麻醉患者的應(yīng)激水平明顯低于對照組,證實(shí)了腰硬聯(lián)合麻醉在減少刺激,防止阻滯不全情況的發(fā)生。
綜上所述,腰硬聯(lián)合麻醉能明顯改善老年股骨頸骨折PFNA內(nèi)固定手術(shù)的麻醉效果,減少患者的并發(fā)癥,促進(jìn)患者早日下地活動,值得臨床推廣使用。