劉海強(qiáng)，朱旋，冉彬

西安北環(huán)醫(yī)院麻醉科，陜西 西安 710032

隨著年齡的增長，老年人身體的各個(gè)器官系統(tǒng)不斷退化[1]，新陳代謝率降低，尤其對于女性來說，雌激素、孕激素、腎上腺皮質(zhì)激素的分泌撤退性降低[2]，導(dǎo)致骨質(zhì)中的鈣磷排出過多，骨質(zhì)中的新骨形成減少，使骨質(zhì)脫鈣，骨質(zhì)疏松，骨皮質(zhì)變薄、變脆，從而使骨的支持耐受能力降低，通常輕微的外傷即可導(dǎo)致骨折[3]。本研究主要分析腰硬聯(lián)合麻醉對老年股骨頸骨折骨折防旋股骨近端髓內(nèi)釘(PFNA)內(nèi)固定患者的麻醉效果、認(rèn)知功能及應(yīng)激反應(yīng)的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2018年1月至2021年1月西安北環(huán)醫(yī)院收治的72例老年股骨頸骨折擬行PFNA內(nèi)固定患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡＞61歲；(2)術(shù)前未合并認(rèn)知功能障礙、高血壓、糖尿病、心血管疾病、惡性腫瘤；(3)對麻醉藥物及其他致敏藥物無過敏史。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴其他類型骨折；(2)正在參與其他研究者；(3)受傷前存在癱瘓或肢體功能障礙。根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法將患者分為對照組和研究組，每組36例。對照組患者中男性20例，女性16例；年齡60～83歲，平均(71.59±7.43)歲；麻醉等級：Ⅰ級21例，Ⅱ級15例。研究組患者中男性19例，女性17例；年齡61～82歲，平均(72.26±7.56)歲；麻醉等級：Ⅰ級20例，Ⅱ級16例。兩組患者的基線資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，所有患者及其家屬均知情并簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法入院后完善所有患者的病例資料，完善術(shù)前各項(xiàng)檢查，術(shù)前禁飲禁食，麻醉前0.5 h肌內(nèi)注射魯米那0.1 g和阿托品0.5 mg，麻醉過程中由手術(shù)室護(hù)士及麻醉醫(yī)師時(shí)刻關(guān)注患者血壓、心律等變化。

1.2.1 對照組該組患者采用硬脊膜外麻醉。具體方法：患者取側(cè)身臥位，在患者的腰椎L2～4椎間隙之間選擇合適的穿刺點(diǎn)，消毒穿刺區(qū)域，使用穿刺針在硬膜外穿刺置管。穿刺結(jié)束后，取平臥位，推注2～5 mL 2%羅哌卡因注射液(廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司；批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20103636)。在手術(shù)過程中根據(jù)患者的手術(shù)時(shí)間分次注射2%利多卡因(廠家：紫光古漢集團(tuán)衡陽制藥有限公司；批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H43022081)8～15 mL；保持在T10平行的麻醉平面下，根據(jù)醫(yī)師手術(shù)時(shí)間酌情添加麻醉藥物。

1.2.2 研究組該組患者采用腰麻聯(lián)合硬膜外的麻醉方法。具體方法：在患者的L2～4椎間隙選擇合適的穿刺點(diǎn)，在L2～4椎間隙的穿刺點(diǎn)使用麻醉針在硬膜外穿刺，同時(shí)在穿刺針的上方4 cm處放置硬膜外導(dǎo)管。穿刺結(jié)束后，取平臥位，將患者的頭腳平行置于床上，每隔30 min觀測患者的麻醉深度，同時(shí)將麻醉的平行面保持在T10。之后推注2 mL的0.75%柔匹華卡因注射液(廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司；批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20103636)，在手術(shù)過程中根據(jù)患者的手術(shù)時(shí)間分次注射3～8 mL 2%利多卡因(廠家：紫光古漢集團(tuán)衡陽制藥有限公司；批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H43022081)；使用麻醉針在硬膜外穿刺時(shí)，針尖距皮膚與0.7 mm處抽取腦脊液，當(dāng)觀察到患者的腦脊液流出后緩慢注射丁吡卡因注射液(廠家：上海禾豐制藥有限公司；批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H31022839)；當(dāng)藥物成功進(jìn)入患者的硬脊膜外，患者取頭腳平行床面的睡姿，在注射的藥物的頭部放置導(dǎo)管，根據(jù)醫(yī)師的手術(shù)時(shí)間酌情添加利多卡因，手術(shù)后使用鎮(zhèn)痛泵進(jìn)行止痛，由醫(yī)護(hù)人員建立靜脈通道輸注生理鹽水和吡卡因的混合液。

1.3 觀察指標(biāo)與評價(jià)方法(1)麻醉效果：比較兩組患者的麻醉效果，主要包括麻醉起效時(shí)間、阻滯完善時(shí)間、痛覺阻滯時(shí)間及腦電雙頻指數(shù)(BIS)。采用腦電檢測儀分析BIS，BIS的滿分為100分，當(dāng)該值≥90分時(shí)，患者的腦部為正常的腦電活動狀態(tài)；當(dāng)該值為60～90分(不包含90分)時(shí)，腦部的大腦皮層輕度抑制處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)；當(dāng)該值為30～60分(不包含60分)時(shí)，大腦皮層明顯抑制處于麻醉狀態(tài)；當(dāng)該值為0～30分(不包括0分及30分)時(shí)，大腦皮層重度抑制處于爆發(fā)抑制狀態(tài)；當(dāng)分?jǐn)?shù)為0時(shí)，患者的大腦皮層活動徹底停止。BIS在45～60則為適宜的麻醉深度[4]；(2)認(rèn)知功能：在麻醉前、手術(shù)開始前、術(shù)后24 h及48 h，采用簡易智力評價(jià)量表(MMSE)評價(jià)兩組患者麻醉前后的認(rèn)知功能，各項(xiàng)總分共30分，各小項(xiàng)的評分相加分值越高精神狀態(tài)越好[5]；(3)麻醉滿意度：術(shù)后4 d，比較兩組患者的麻醉滿意度。麻醉滿意度的評級標(biāo)準(zhǔn)[6]：Ⅰ級：麻醉過程無痛、肌松良好，心肺和血流動力學(xué)穩(wěn)定；Ⅱ級：麻醉的完善度較差，輕度的疼痛，有牽引痛，需應(yīng)用鎮(zhèn)定劑，血流動力學(xué)有波動；Ⅲ級：麻醉不完善，疼痛體驗(yàn)明顯，應(yīng)用輔助藥物后能夠改善，勉強(qiáng)能夠完成手術(shù)進(jìn)程；Ⅳ級：需要聯(lián)合使用其他的麻醉方案。滿意為1級，一般滿意為2～3級，不滿意為4級。滿意度=(總例數(shù)-不滿意例數(shù))÷總例數(shù)×100%；(4)應(yīng)激指標(biāo)：比較兩組患者麻醉前和術(shù)后10 h的應(yīng)激指標(biāo)，包括糖皮質(zhì)激素(Cor)、血糖(BG)、去甲腎上腺素(NE)、人血管緊張素Ⅱ(Ang-Ⅱ)水平。術(shù)后由責(zé)任護(hù)士采集患者手臂的靜脈血10 mL，應(yīng)用低速離心機(jī)以3 200 r/min的轉(zhuǎn)速收集血漿的上清液，采用上海聚慕醫(yī)療器械有限公司的全自動化學(xué)發(fā)光免疫分析儀HISCL-800檢測Cor、NE、BG、Ang-Ⅱ水平；(5)并發(fā)癥：比較兩組患者術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生情況，主要包括惡心嘔吐、低氧血癥、肺部感染、嗜睡頭暈。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的麻醉效果比較研究組患者的麻醉起效時(shí)間、阻滯完善時(shí)間明顯短于對照組，痛覺阻滯時(shí)間明顯長于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；麻醉前，兩組患者的BIS比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；麻醉后，兩組患者的BIS均明顯降低，且研究組患者的BIS明顯高于對照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者的麻醉效果比較(±s)

表1 兩組患者的麻醉效果比較(±s)

注：與本組麻醉前比較，aP＜0.05。

組別例數(shù)麻醉起效時(shí)間(min)阻滯完善時(shí)間(s)痛覺阻滯時(shí)間(min)BIS對照組研究組t值P值36 36 18.60±1.60 12.13±1.22 19.294 0.001 15.58±1.76 6.42±1.06 26.750 0.001 334.30±24.18 503.46±45.62 19.658 0.001麻醉前90.53±8.78 90.62±8.75 0.044 0.483麻醉后30 min 44.83±4.16a 53.45±4.70a 8.240 0.001

2.2 兩組患者麻醉前后的認(rèn)知功能比較兩組患者麻醉前的MMSE評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；手術(shù)開始前、術(shù)后24 h及48 h，研究組患者的MMSE評分明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者麻醉前后的的認(rèn)知功能比較(±s,分)

表2 兩組患者麻醉前后的的認(rèn)知功能比較(±s,分)

組別對照組研究組t值P值例數(shù)36 36麻醉前30.10±2.63 29.24±2.61 1.395 0.084手術(shù)開始前23.17±2.03 26.35±2.10 6.533 0.001術(shù)后24 h 25.16±2.15 27.09±2.21 3.756 0.001術(shù)后48 h 26.76±2.23 29.07±2.53 4.200 0.001

2.3 兩組患者的麻醉滿意度比較研究組患者的麻醉滿意度為95.61%，高于對照組的80.56%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.622，P=0.006＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者的麻醉滿意度比較(例)

2.4 兩組患者麻醉前后的應(yīng)激指標(biāo)比較麻醉前，兩組患者的Cor、NE、BG、Ang-Ⅱ水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后10 h，兩組患者的Cor、NE、BG、Ang-Ⅱ水平均明顯升高，但研究組明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者麻醉前后的應(yīng)激指標(biāo)水平(±s)

表4 兩組患者麻醉前后的應(yīng)激指標(biāo)水平(±s)

注：與本組麻醉前比較，aP＜0.05。

組別例數(shù)Cor(nmol/L) NE(nmol/L) BG(nmol/L) Ang-Ⅱ(pg/mL)對照組研究組t值P值36 36麻醉前327.69±26.08 325.94±27.69 0.276 0.392術(shù)后10 h 419.53±35.09a 386.91±32.84a 6.320 0.001麻醉前1.29±0.53 1.23±0.50 0.494 0.623術(shù)后10 h 1.83±0.36a 1.54±0.19a 4.275 0.001麻醉前5.62±1.06 5.54±1.13 0.310 0.379術(shù)后10 h 6.92±1.30a 6.13±1.10a 2.783 0.003麻醉前36.83±3.79 35.76±3.80 1.196 0.1179術(shù)后10 h 56.03±5.23a 48.64±4.50a 6.427 0.001

2.5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較研究組患者術(shù)后并發(fā)癥的總發(fā)生率為8.33%，明顯低于對照組的38.89%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=30.884，P=0.001＜0.05)，見表5。

表5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較(例)

3 討論

下肢骨折是臨床中較為常見的骨折類型，在老年人中呈現(xiàn)多發(fā)趨勢。老年人股骨頸細(xì)，受力較重，耐受彎曲力矩差，易發(fā)生股骨頸骨折。股骨頸的血液循較差，血液供應(yīng)不足，骨折后愈合時(shí)間長。此外，老年人高血壓及高血糖發(fā)病率高，也導(dǎo)致骨折愈合時(shí)間延長[7]。目前，臨床中主要采用PFNA內(nèi)固定術(shù)對老年股骨頸骨折患者進(jìn)行治療。PFNA內(nèi)固定術(shù)主要用于股骨粗隆間骨折的治療，尤其適用于骨質(zhì)疏松引起的粗隆間骨折。術(shù)中需要牽引床固定位置及C型臂透視顯影骨折位置鏡。股骨轉(zhuǎn)子間骨折應(yīng)用PFNA內(nèi)固定屬于微創(chuàng)手術(shù)，中心性髓內(nèi)固定骨折部更穩(wěn)定?？纱龠M(jìn)患者盡早扶拐下地逐漸負(fù)重行走，利于減少臥床并發(fā)癥及肢體功能的康復(fù)[8-9]。

多項(xiàng)研究顯示，老年人發(fā)生股骨頸骨折后需長時(shí)間臥床休息，護(hù)理難度增加，因此在入院后若無明顯的禁忌證，應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療，但因老年患者各系統(tǒng)功能水平不斷下降，選擇合適的手術(shù)及麻醉方式至關(guān)重要[10-11]。老年股骨頸骨折患者由于年齡大，身體機(jī)能明顯出現(xiàn)衰退，且常合并有多種基礎(chǔ)性疾病，所以手術(shù)的安全性尤為重要。臨床中常用的全麻方式用藥的劑量大，對老年患者的呼吸系統(tǒng)影響較大，不利于維持患者手術(shù)期間的生命體征平穩(wěn)，股臨床中對于老年患者常選取椎管內(nèi)麻醉方式。其中硬膜外麻醉及而腰硬聯(lián)合麻醉措施均為常用。

在現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)工作中，腰硬聯(lián)合麻醉已逐漸取代傳統(tǒng)的單一麻醉方法，麻醉過程中通過硬膜外追加麻醉藥物，達(dá)到持續(xù)局部麻醉的效果。腰硬聯(lián)合麻醉充分發(fā)揮兩種麻醉方式的優(yōu)點(diǎn)，大幅提升麻醉效果。但研究也發(fā)現(xiàn)，腰硬聯(lián)合麻醉對于麻醉的操作技術(shù)水平要求明顯增加[12-13]。因此，臨床研究普遍認(rèn)為，腰硬聯(lián)合麻醉起效快，效果確切，可減少局麻藥物用量，延長手術(shù)時(shí)間，降低麻醉藥物中毒的概率，為臨床醫(yī)師的治療提供更加充足的手術(shù)時(shí)間[14-15]。

本研究結(jié)果顯示，研究組患者的麻醉起效時(shí)間、阻滯完善時(shí)間均明顯短于對照組，痛覺阻滯時(shí)間明顯長于對照組；麻醉后，兩組患者的BIS均明顯降低，但研究組患者明顯高于對照組；研究組患者的麻醉滿意度為95.61%，高于對照組的80.56%，證實(shí)了腰硬聯(lián)合麻醉的良好麻醉效果。硬膜外麻醉通過在硬膜外腔注入藥物對脊神經(jīng)根進(jìn)行阻滯，從而減少患者呼吸抑制狀況，降低對血流動力學(xué)的影響，但臨床研究顯示，存在阻滯不全的情況，且不利于對麻醉平面進(jìn)行精準(zhǔn)控制，而腰硬聯(lián)合麻醉措施能夠?qū)⒀楹陀材ね饴樽淼膬?yōu)勢結(jié)合起來，從而明顯提升了麻醉效果，進(jìn)而，提升家屬及患者的滿意度。

本研究還發(fā)現(xiàn)，手術(shù)開始前、術(shù)后24 h及48 h，研究組患者的MMSE評分明顯高于對照組，表明采取腰硬聯(lián)合麻醉的老年股骨頸骨折PFNA內(nèi)固定手術(shù)患者術(shù)后24 h及48 h的認(rèn)知功能恢復(fù)狀況明顯優(yōu)于硬膜外麻醉的患者，能夠有效防止患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙中的良好作用。

此外，在對患者手術(shù)應(yīng)激狀況評估中發(fā)現(xiàn)，術(shù)后10 h，兩組患者的Cor、NE、BG、Ang-Ⅱ水平均明顯升高，但研究組明顯低于對照組，表明腰硬聯(lián)合麻醉患者的應(yīng)激水平明顯低于對照組，證實(shí)了腰硬聯(lián)合麻醉在減少刺激，防止阻滯不全情況的發(fā)生。

綜上所述，腰硬聯(lián)合麻醉能明顯改善老年股骨頸骨折PFNA內(nèi)固定手術(shù)的麻醉效果，減少患者的并發(fā)癥，促進(jìn)患者早日下地活動，值得臨床推廣使用。