涂凡，雷鴻，寇偉，王勛，魏翀

商洛市中醫(yī)醫(yī)院骨科，陜西 商洛 726000

跟骨骨折是足部骨折常見(jiàn)類(lèi)型，多數(shù)為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，伴隨活動(dòng)障礙、疼痛，若未予以及時(shí)有效處理，可造成足部畸形，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量[1]。切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)可充分暴露關(guān)節(jié)，內(nèi)固定效果良好，是目前治療跟骨骨折的主要術(shù)式[2]。然而由于根骨解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，局部軟組織血供差，因此手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較高，其中切口并發(fā)癥最為常見(jiàn)[3]。皮瓣壞死等并發(fā)癥一旦引發(fā)感染，則切口長(zhǎng)期難愈，影響術(shù)后恢復(fù)，甚至繼發(fā)骨髓炎，對(duì)患者造成的身心痛苦遠(yuǎn)甚骨折本身，因此應(yīng)對(duì)此十分重視。預(yù)防切口并發(fā)癥應(yīng)從相關(guān)影響因素出發(fā)，除患者自身因素外，手術(shù)操作因素也十分關(guān)鍵，尤其是手術(shù)入路及切口關(guān)閉方式的選擇[4]。“L”形入路為跟骨外側(cè)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定較常用的手術(shù)入路，但關(guān)于切口關(guān)閉方式的相關(guān)研究則較少。本研究旨在對(duì)比Allgrower-Donati縫合技術(shù)與垂直褥式縫合在跟骨骨折患者術(shù)中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2018年3月至2021年3月期間商洛市中醫(yī)醫(yī)院收治的100例符合以下納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的SandersⅢ型跟骨骨折患者的臨床資料；(1)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：①有明確足部外傷史；②查體：足跟腫脹、疼痛，壓痛(+)，皮下有瘀斑，活動(dòng)受限，縱軸叩擊痛(+)；③影像學(xué)檢測(cè)：X線(xiàn)、CT明確診斷為SandersⅢ型跟骨骨折。(2)納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為SandersⅢ型跟骨骨折，且均實(shí)施跟骨外側(cè)“L”形入路切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)；②均為單側(cè)、閉合性骨折；③無(wú)既往足部骨折史；④病程兩周以?xún)?nèi)；⑤臨床資料及隨訪(fǎng)資料完整。(3)排除標(biāo)準(zhǔn)：①病理性骨折或伴骨質(zhì)疏松者；②合并肌腱斷裂、神經(jīng)損傷者；③合并可能影響愈合的皮膚病或感染者；④合并下肢血管性疾病或嚴(yán)重的系統(tǒng)性疾病者；⑤依從性不佳，無(wú)法配合相關(guān)檢查、評(píng)分者。根據(jù)手術(shù)方法的不同將患者分為Allgrower-Donati組(58例)和垂直褥式組(42例)。兩組患者的一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組患者的一般資料比較[±s，例(%)]

表1 兩組患者的一般資料比較[±s，例(%)]

1.2 手術(shù)方法兩組患者均實(shí)施跟骨外側(cè)“L”形入路切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。具體方法：腰硬聯(lián)合麻醉，健側(cè)側(cè)臥位；于外踝上方，腓骨后緣與跟腱后緣連接后1/3處做切口，下至跖側(cè)、足背交界，拐角處弧形走行，水平切開(kāi)至第五跖骨基底近端約1 cm；切開(kāi)至骨面后，銳性剝離骨瓣，并將腓骨長(zhǎng)短肌、腓腸神經(jīng)一同掀起，充分暴露跟骨外側(cè)、跟骰關(guān)節(jié)與距下關(guān)節(jié)；于骰骨、距骨頭、外踝各置入1枚克氏針，并將克氏針彎曲以對(duì)皮瓣進(jìn)行保護(hù)；掀開(kāi)跟骨外側(cè)壁，若關(guān)節(jié)面嚴(yán)重塌陷，采用骨膜剝離子撐起，使距下關(guān)節(jié)面恢復(fù)平整，調(diào)節(jié)載距突與結(jié)節(jié)塊的位置，恢復(fù)Gissane、Bohler角；跟骨擠壓復(fù)位，并通過(guò)撬撥、牽引恢復(fù)跟骨形態(tài)；采用克氏釘臨時(shí)固定，C臂機(jī)透視確認(rèn)復(fù)位良好后，再采用跟骨鋼板，行骰骨/跟骨前、載距突、跟骨結(jié)節(jié)三點(diǎn)內(nèi)固定，縫合后放置引流管。Allgrower-Donati縫合：于切口緣1 cm左右處進(jìn)針，垂直切口方向穿過(guò)對(duì)側(cè)真皮下層，再向上平行穿過(guò)對(duì)側(cè)真皮層，自進(jìn)針側(cè)皮緣真皮下距進(jìn)針點(diǎn)4 mm處出針，針距5～10 mm。垂直褥式縫合：于切口緣1 cm左右處進(jìn)針，對(duì)側(cè)對(duì)稱(chēng)性出針，再于對(duì)側(cè)距離切口2 mm處進(jìn)針，進(jìn)針側(cè)對(duì)稱(chēng)性出針，針距5～10 mm?？p合后均于切口覆蓋無(wú)菌敷料，并加壓包扎，見(jiàn)圖1、圖2。

圖1 跟骨骨折“L”型切口，常規(guī)皮下縫合，皮膚采用Allgrower-Donati縫合，間隔10 mm，減少縫線(xiàn)對(duì)皮膚切割

圖2 跟骨骨折“L”型切口，常規(guī)皮下縫合，皮膚采用垂直褥式縫合，間隔10 mm，張力性縫合

1.3 觀(guān)察指標(biāo)比較兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，術(shù)后12 h、24 h、48 h和72 h切口皮膚溫差，切口并發(fā)癥發(fā)生情況及術(shù)后6個(gè)月足部功能評(píng)分。(1)手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：記錄手術(shù)時(shí)間、傷口縫合時(shí)間及傷口愈合時(shí)間。(2)切口皮膚溫差：采用皮紋測(cè)定器于切口緣兩側(cè)1 cm處測(cè)取皮溫，兩側(cè)皮溫值取平均數(shù)，并測(cè)定同側(cè)跟骨處正常皮膚表面溫度，兩者差值即為切口皮膚溫差。(3)切口并發(fā)癥：統(tǒng)計(jì)術(shù)后切口張力性水皰、切口皮緣壞死、縫線(xiàn)切割皮緣、切口感染的發(fā)生情況。(4)足部功能：采用美國(guó)矯形外科足踝協(xié)會(huì)(AOFAS)評(píng)分系統(tǒng)[6]評(píng)價(jià)足部功能，量表從踝-后足穩(wěn)定性、活動(dòng)度、步態(tài)、疼痛、行走能力、后足對(duì)線(xiàn)方面進(jìn)行評(píng)分，總分為100分，評(píng)分等級(jí)分為優(yōu)(90～100分)、良(75～89分)、一般(50～74分)、差(＜50分)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以百分率表示，兩獨(dú)立樣本資料理論數(shù)≥5時(shí)組間比較采用χ2檢驗(yàn)，兩獨(dú)立樣本資料理論數(shù)＜5時(shí)組間比較采用Fisher檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(-x±s)表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較Allgrower-Donati組患者的手術(shù)時(shí)間、傷口縫合時(shí)間和傷口愈合時(shí)間明顯短于垂直褥式組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

組別例數(shù)Allgrower-Donati組垂直褥式組t值P值58 42手術(shù)時(shí)間(min)62.27±3.03 65.49±3.10 5.195 0.001傷口縫合時(shí)間(min)5.84±0.53 7.04±0.39 12.431 0.001傷口愈合時(shí)間(d)13.29±1.76 19.72±1.93 17.313 0.001

2.2 兩組患者的術(shù)后切口皮膚溫差比較Allgrower-Donati組患者術(shù)后24 h、48 h和72 h切口皮膚溫差明顯小于垂直褥式組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，但兩組患者術(shù)后12 h切口皮膚溫差比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者的術(shù)后切口皮膚溫差比較(±s，℃)

表3 兩組患者的術(shù)后切口皮膚溫差比較(±s，℃)

2.3 兩組患者的切口并發(fā)癥比較Allgrower-Donati組患者術(shù)后切口并發(fā)癥總發(fā)生率為3.45%，明顯低于垂直褥式組的16.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.197，P=0.023＜0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者的切口并發(fā)癥比較(例)

2.4 兩組患者的足部功能評(píng)分比較兩組患者術(shù)后6個(gè)月的AOFAS評(píng)分和優(yōu)良率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組患者的足部功能評(píng)分比較[例(%)]

3 討論

SandersⅢ型跟骨骨折常伴隨跟骨變形、關(guān)節(jié)面塌陷及Bohler角縮小，單純的手法復(fù)位難以實(shí)現(xiàn)理想的解剖復(fù)位[7]。切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)是目前治療SandersⅢ型跟骨骨折的主要手段，最常用的手術(shù)入路為跟骨外側(cè)“L”型入路，可獲得較好的術(shù)野，內(nèi)固定相對(duì)穩(wěn)定，且可較大限度使坍陷的關(guān)節(jié)面恢復(fù)平整，術(shù)后功能恢復(fù)良好[8]。

然而跟骨外側(cè)“L”型入路也有明顯的缺點(diǎn)，尤其是跟骨及其周?chē)M織解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，足跟部附近軟組織較薄，血供較差，損傷易累及關(guān)節(jié)面，會(huì)導(dǎo)致較高的切口并發(fā)癥發(fā)生率。一方面是由于跟骨處軟組織較少，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，術(shù)后常出現(xiàn)切口愈合困難、切口壞死；另一方面，手術(shù)技巧與操作相關(guān)因素，尤其是縫合方式對(duì)切口并發(fā)癥的發(fā)生也有一定影響[9]。傳統(tǒng)縫合如垂直褥式縫合通常只考慮其關(guān)閉切口的功能，忽視了縫合方式的選擇，導(dǎo)致術(shù)后縫線(xiàn)對(duì)周?chē)Ｆつw形成持續(xù)張力或形成壓迫、切割，影響皮膚血供，使切口皮緣壞死，形成蜈蚣腳狀壓痕[10]。研究顯示，若皮膚縫合張力增加，對(duì)微血管造成壓迫，供血供氧減少，微血管生成隨之減少，皮膚缺血性壞死的可能性增加[11]。Allgrower-Donati縫合技術(shù)是在垂直褥式縫合基礎(chǔ)上的改良，縫合范圍較廣，可更好地分散張力，對(duì)周?chē)つw的壓迫和切割作用減小。既往研究將Allgrower-Donati縫合技術(shù)應(yīng)用于糖尿病跟骨骨折內(nèi)固定術(shù)中，發(fā)現(xiàn)Allgrower-Donati縫合可減少對(duì)術(shù)區(qū)皮膚血供的影響，保護(hù)切口皮緣血運(yùn)[12]。Allgrower-Donati縫合在切口同一側(cè)進(jìn)針出針，從真皮層穿過(guò)，在皮膚表面僅進(jìn)針、出針一次，因此可最大限度避免皮膚重疊、內(nèi)翻，同時(shí)皮緣對(duì)合較好。

本研究結(jié)果顯示，Allgrower-Donati縫合手術(shù)時(shí)間、傷口縫合時(shí)間、傷口愈合時(shí)間均更短，與既往報(bào)道一致[13-14]，原因是相較于垂直褥式縫合，Allgrower-Donati縫合減少一次進(jìn)出針，同時(shí)節(jié)省了皮緣對(duì)齊及將重疊皮膚外翻的時(shí)間，因此傷口縫合時(shí)間與手術(shù)時(shí)間縮短。除此之外，Allgrower-Donati縫合切口出針一側(cè)縫線(xiàn)形成的缺血組織區(qū)域相對(duì)更小，對(duì)切口皮緣血供的影響也更小，進(jìn)而有利于切口快速愈合。跟骨外側(cè)軟組織較少，皮膚血液供應(yīng)主要依賴(lài)皮膚血管系統(tǒng)，切口周?chē)貉h(huán)差可造成切口愈合延遲或愈合不佳，甚至創(chuàng)口皮緣壞死，切口并發(fā)癥發(fā)生率增加[15]。研究表明，皮膚血液供應(yīng)狀況會(huì)對(duì)皮膚溫度造成影響，當(dāng)切口皮膚血運(yùn)不佳時(shí)，皮瓣處皮溫較正常區(qū)域皮膚降低，因此可通過(guò)檢測(cè)皮膚表面溫度評(píng)價(jià)皮膚血液循環(huán)狀況[16]。微血管生成發(fā)生于術(shù)后12 h內(nèi)，并于術(shù)后3 d達(dá)到頂峰，之后逐漸減少[17]，故本研究對(duì)術(shù)后12～72 h切口皮溫進(jìn)行檢測(cè)，研究結(jié)果顯示，Allgrower-Donati組術(shù)后24 h、48 h和72 h切口皮膚溫差均小于垂直褥式組，證實(shí)Allgrower-Donati縫合對(duì)皮瓣血運(yùn)干擾更小。Allgrower-Donati組術(shù)后切口張力性水皰、切口皮緣壞死、縫線(xiàn)切割皮緣、切口感染總發(fā)生率低于垂直褥式組，表明Allgrower-Donati縫合可減少切口并發(fā)癥，進(jìn)一步證實(shí)了上述分析。另外，兩組術(shù)后6個(gè)月AOFAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明兩種縫合方式對(duì)患者術(shù)后遠(yuǎn)期足部功能恢復(fù)的影響無(wú)顯著差異。

綜上所述，與垂直褥式縫合比較，SandersⅢ型跟骨骨折跟骨外側(cè)“L”形入路切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)中采用Allgrower-Donati縫合可縮短縫合時(shí)間，促進(jìn)切口愈合，同時(shí)避免皮瓣血運(yùn)干擾，減少切口并發(fā)癥。