石善秋，周世泰，陳尚扣

漢中市中心醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科，陜西 漢中 723000

毒蛇咬傷是多發(fā)于夏秋時節(jié)的熱帶及亞熱帶中毒性疾病，其發(fā)生主要是毒蛇的毒牙咬破皮膚后，毒液進(jìn)入人體，引起局部及全身中毒反應(yīng)[1-2]。毒蛇咬傷易導(dǎo)致肢體組織壞死、凝血功能障礙及多器官功能衰竭，嚴(yán)重者還可能導(dǎo)致死亡[3]。準(zhǔn)確評估毒蛇咬傷患者病情嚴(yán)重程度對制定治療方案、改善患者預(yù)后具有重要的臨床價值。C反應(yīng)蛋白(CRP)是急性時相反應(yīng)蛋白，多用于反映機(jī)體炎癥狀態(tài)，在一定程度上可反映病情嚴(yán)重程度。白細(xì)胞介素6(IL-6)可以參與機(jī)體炎癥反應(yīng)及免疫調(diào)節(jié)，在炎癥反應(yīng)早期升高，是反映機(jī)體炎癥反應(yīng)及組織損傷的敏感指標(biāo)[4]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，毒蛇咬傷會對患者的肝腎功能造成不同程度的損傷[5]，谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)是臨床評估肝功能變化的重要指標(biāo)，肌酐(Cr)常用于評估腎功能?；诖耍狙芯刻接懷錍RP、IL-6、Cr、ALT與毒蛇咬傷患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后的關(guān)系，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取漢中市中心醫(yī)院2018年6月至2021年6月收治的158例毒蛇咬傷患者作為研究組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《2018年中國蛇傷救治專家共識》[6]中毒蛇咬傷診斷標(biāo)準(zhǔn)，傷口劇痛，局部周圍紅腫，并經(jīng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)證實(shí)；(2)發(fā)病時間不超過24 h；(3)年齡≥18歲；(4)入院前未接受相關(guān)治療；(5)患者簽署知情同意書；(6)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并凝血功能障礙或近期服用抗凝藥物者；(2)肝腎功能原發(fā)性損傷；(3)合并自身免疫性疾病、感染性疾病、惡性腫瘤及其他可能引起炎癥的疾病；(4)近期存在手術(shù)外傷史者；(5)合并多器官衰竭者；(6)合并不配合治療或精神障礙者。另選取同期健康體檢者60例作為對照組。研究組中男性86例，女性72例；年齡21～59歲，平均(42.36±8.05)歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)18.85～25.89 kg/m2，平均(22.86±1.42)kg/m2。對照組中男性36例，女性24例；年齡25～62歲，平均(41.74±7.26)歲；BMI 19.23～25.68 kg/m2，平均(23.05±1.21)kg/m2。兩組受檢者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。研究組患者根據(jù)《毒蛇咬傷的臨床分型及嚴(yán)重程度評分標(biāo)準(zhǔn)》分為危重型組(n=36)、重型組(n=58)及輕型組(n=64)。研究組患者根據(jù)治療14 d后的痊愈情況分為未痊愈組(n=21)和痊愈組(n=137)。

1.2 檢測方法所有受檢者入院后或體檢時清晨空腹抽取肘靜脈血5 mL，分別裝于干燥試管中，離心處理，離心速率為3 000 r/min，離心時間為10 min，離心半徑10 cm，取上清液保存于-80℃待測，采用酶聯(lián)免疫吸附法方法檢測所有受檢者血清CRP、IL-6水平；采用全自動生化分析儀檢測血清Cr、ALT水平。

1.3 觀察指標(biāo)(1)比較兩組受檢者的血清CRP、IL-6、Cr、ALT水平；(2)比較不同病情嚴(yán)重程度患者的血清CRP、IL-6、Cr、ALT水平；(3)分析血清CRP、IL-6、Cr、ALT水平與病情嚴(yán)重程度的相關(guān)性；(4)比較不同預(yù)后患者血清CRP、IL-6、Cr、ALT水平；(5)分析血清CRP、IL-6、Cr、ALT水平對患者預(yù)后的評估價值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS23.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析；采用Spearman相關(guān)性系數(shù)分析血清CRP、IL-6、Cr、ALT與病情嚴(yán)重程度的相關(guān)性；采用受試者工作曲線(ROC)及曲線下面積(AUC)分析血清CRP、IL-6、Cr、ALT對預(yù)后的評估價值。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組受檢者的血清CRP、IL-6、Cr、ALT水平比較研究組患者的血清CRP、IL-6、Cr、ALT水平明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組受檢者的血清CRP、IL-6、Cr、ALT水平比較(±s)

表1 兩組受檢者的血清CRP、IL-6、Cr、ALT水平比較(±s)

2.2 不同病情嚴(yán)重程度患者的血清CRP、IL-6、Cr、ALT水平比較危重型組患者的血清CRP、IL-6、Cr、ALT水平明顯高于重型組及輕型組，重型組患者的血清CRP、IL-6、Cr、ALT水平明顯高于輕型組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 不同病情嚴(yán)重程度患者血清CRP、IL-6、Cr、ALT水平比較(±s)

表2 不同病情嚴(yán)重程度患者血清CRP、IL-6、Cr、ALT水平比較(±s)

注：與輕型組比較，aP＜0.05；與重型組比較，bP＜0.05。

2.3 血清CRP、IL-6、Cr、ALT水平與病情嚴(yán)重程度的相關(guān)性經(jīng)Spesrman相關(guān)性分析結(jié)果顯示，血清CRP、IL-6、Cr、ALT水平與毒蛇咬傷患者病情嚴(yán)重程度均成正相關(guān)(P＜0.05)，見表3。

表3 血清CRP、IL-6、Cr、ALT水平與病情嚴(yán)重程度的相關(guān)性

2.4 不同預(yù)后患者的血清CRP、IL-6、Cr、ALT水平比較未痊愈組患者的血清CRP、IL-6、Cr、ALT水平明顯高于痊愈組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

表4 不同預(yù)后患者血清CRP、IL-6、Cr、ALT水平比較(±s)

表4 不同預(yù)后患者血清CRP、IL-6、Cr、ALT水平比較(±s)

2.5 血清CRP、IL-6、Cr、ALT水平對毒蛇咬傷患者預(yù)后的評估價值經(jīng)ROC分析結(jié)果顯示，血清CRP、IL-6、Cr、ALT聯(lián)合評估毒蛇咬傷患者預(yù)后的AUC為0.910，高于四者單獨(dú)評估的0.711、0.705、0.685、0.733，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見圖1和表5。

圖1 血清CRP、IL-6、Cr、ALT水平評估毒蛇咬傷患者預(yù)后的ROC曲線

表5 血清CRP、IL-6、Cr、ALT水平對毒蛇咬傷患者預(yù)后的評估價值

3 討論

毒蛇咬傷患者臨床主要癥狀為視力模糊、肢體麻木及腫脹，嚴(yán)重者還會出現(xiàn)感染中毒性休克、多器官衰竭，若救治不及時還可能導(dǎo)致死亡[7]。因此，早期準(zhǔn)確評估毒蛇咬傷患者的病情嚴(yán)重程度對降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險、改善預(yù)后尤為重要。

有報道顯示，蛇毒素能夠誘導(dǎo)細(xì)胞合成、分泌促炎因子，從而誘發(fā)傷口感染及炎癥反應(yīng)，隨著炎癥反應(yīng)的加重，機(jī)體免疫功能發(fā)生變化，進(jìn)而影響病情進(jìn)展[8-9]。CRP是機(jī)體受到炎癥刺激時肝臟分泌的反應(yīng)蛋白，在正常狀態(tài)下血清水平較低，當(dāng)機(jī)體發(fā)生組織損傷、急性炎性損傷及感染時血清含量迅速升高[10]。IL-6作為促炎因子，可以促進(jìn)炎性細(xì)胞迅速增殖，放大炎性反應(yīng)，從而加重免疫損傷[11]。血清CRP及IL-6水平能反應(yīng)機(jī)體炎性損傷程度。本研究結(jié)果顯示，研究組患者的血清CRP、IL-6水平明顯高于對照組，提示血清CRP、IL-6在毒蛇咬傷的早期呈升高趨勢。毒蛇咬傷后，患者局部組織被破壞，蛇毒進(jìn)入體內(nèi)誘導(dǎo)機(jī)體釋放大量TNF-α[12]。TNF-α能活化血管內(nèi)皮細(xì)胞、影響凝血過程，從而阻塞血管，中斷局部組織血液供應(yīng)，導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生大量溶酶體酶、超氧化物，引起多器官損傷，引起血清CRP水平升高。此外，TNF-α還可以誘導(dǎo)機(jī)體分泌IL-6等多種炎性因子，炎性因子相互作用形成“炎癥級聯(lián)效應(yīng)”，損傷血管內(nèi)皮，加重病情進(jìn)展[13]。本研究還發(fā)現(xiàn)，危重型組患者的血清CRP、IL-6水平明顯高于重型組及輕型組，提示機(jī)體炎癥反應(yīng)隨病情嚴(yán)重程度的加重而不斷加劇。進(jìn)一步分析血清CRP、IL-6水平與毒蛇咬傷患者病情嚴(yán)重程度的關(guān)系發(fā)現(xiàn)，毒蛇咬傷患者血清CRP、IL-6水平與病情嚴(yán)重程度均呈正相關(guān)，證明了血清CRP、IL-6水平可作為評估毒蛇咬傷患者病情嚴(yán)重程度的參考指標(biāo)。因此，臨床需在患者入院初期密切監(jiān)測血清CRP、IL-6水平，為判斷病情嚴(yán)重程度、制定后續(xù)治療方案提供依據(jù)。

本研究發(fā)現(xiàn)，研究組患者的血清Cr、ALT水平明顯高于對照組，提示毒蛇咬傷患者血清Cr、ALT呈升高趨勢。蛇毒中的磷脂酶A可以誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生大量肌紅蛋白作用于腎小管，導(dǎo)致腎小管堵塞，引起急性腎損傷[14]。此外，蛇毒中的蛋白水解酶會損傷血管壁，造成組織破壞，從而釋放組織胺，組織胺會降低血壓，減少有效血容量，引起腎小管收縮，降低腎小球?yàn)V過率，加重腎損傷，導(dǎo)致血清Cr水平升高。肝臟是毒物分解及轉(zhuǎn)化的重要器官，蛇毒會造成肝臟實(shí)質(zhì)性損傷，導(dǎo)致肝臟負(fù)擔(dān)加重，引起血清Cr水平升高[15]。本研究中危重型組患者的血清Cr、ALT水平明顯高于重型組及輕型組，提示病情越嚴(yán)重，毒蛇咬傷患者肝腎功能損傷程度越嚴(yán)重。隨著病情的加重，機(jī)體會釋放大量的炎性介質(zhì)，對肝臟及腎臟造成炎性損傷，引起肝腎功能障礙。病情嚴(yán)重患者的凝血功能損傷程度較高，導(dǎo)致肝臟及腎臟處于缺血狀態(tài)，不利于肝腎功能的恢復(fù)。本研究分析毒蛇咬傷患者血清Cr、ALT水平與病情嚴(yán)重程度的相關(guān)性發(fā)現(xiàn)，血清Cr、ALT水平與病情嚴(yán)重程度均呈正相關(guān)，提示血清Cr、ALT水平有助于判斷毒蛇咬傷患者病情嚴(yán)重程度。為了探尋血清CRP、IL-6、Cr、ALT水平與患者預(yù)后的關(guān)系，本研究采用ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)，血清CRP、IL-6、Cr、ALT聯(lián)合評估毒蛇咬傷患者預(yù)后的AUC分別為0.711、0.705、0.685、0.733，表明血清CRP、IL-6、Cr、ALT對毒蛇咬傷患者預(yù)后具有一定的評估價值，而四者聯(lián)合評估的AUC高達(dá)0.910，說明四者聯(lián)合評估的價值更高，提示臨床可在患者入院后聯(lián)合檢測血清CRP、IL-6、Cr、ALT水平，以評估毒蛇咬傷患者不良預(yù)后的發(fā)生風(fēng)險。

綜上所述，毒蛇咬傷患者血清CRP、IL-6、Cr、ALT呈升高趨勢，四者與病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，可作為臨床評估毒蛇咬傷患者預(yù)后的重要指標(biāo)。