魏若愚，黎春紅，葉進(jìn)軍

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)深圳臨床醫(yī)學(xué)院普通外科，廣東 深圳 518100；

2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院普通外科，廣東 深圳 518100；

3.深圳市龍崗區(qū)龍崗中心醫(yī)院(深圳市第九人民醫(yī)院)普通外科，廣東 深圳 518100

胃癌屬于臨床較為常見的一種惡性腫瘤，它發(fā)病隱匿、發(fā)展迅速，加之國(guó)內(nèi)胃鏡普查率較低，若病患呈現(xiàn)出顯著癥狀時(shí)，大部分已經(jīng)處于中、晚期，這是目前我國(guó)胃癌5年生存率明顯低于歐美國(guó)家的一個(gè)關(guān)鍵因素[1]。目前，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection，ESD)因其具有完整切除病灶、保留全胃、傷害較小的優(yōu)勢(shì)[2]，已成為治療胃癌的有效手段。近年來(lái)，糖類抗原724(carbohydrate antigens 724，CA724)、癌胚抗原等腫瘤標(biāo)志物應(yīng)用于腫瘤診斷及預(yù)后的價(jià)值不斷提高，對(duì)胃癌的診斷已經(jīng)被大多數(shù)學(xué)者認(rèn)可，然而應(yīng)用于胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)監(jiān)測(cè)方面報(bào)道比較少[3]。相關(guān)臨床文獻(xiàn)顯示，中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值(neutrophil to lymphocyte ratio，NLR)能夠反映人體中的免疫平衡及炎癥狀態(tài)，屬于腫瘤預(yù)后因素[4]。單核細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值(monocyte to lymphocyte ratio，MLR)與腫瘤分化程度、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移具有一定相關(guān)性，在胃癌診斷及其預(yù)后方面具有一定的臨床價(jià)值[5]。血小板與淋巴細(xì)胞比值(platelet to lymphocyte ratio，PLR)能夠反映人體的免疫狀態(tài)，同時(shí)還能獨(dú)立預(yù)測(cè)諸多腫瘤的復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移[6]。本研究主要探討胃癌ESD術(shù)后CA724、NLR、MLR、PLR水平在術(shù)后復(fù)發(fā)評(píng)估中的意義，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2017年4月至2019年3月在深圳市第九人民醫(yī)院行胃癌ESD術(shù)的60例患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床資料完整；(2)符合胃癌相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；(3)都接受ESD術(shù)；(4)未伴有除胃癌之外的其他惡性腫瘤；(5)認(rèn)知功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)哺乳期、妊娠期孕產(chǎn)婦；(2)入院14 d前服用過(guò)影響本研究的藥物；(3)伴有感染性疾病。60例患者中男性40例，女性20例；年齡41～70歲，平均(54.27±10.15)歲。按術(shù)后3年是否復(fù)發(fā)分為未復(fù)發(fā)組41例和復(fù)發(fā)組19例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 檢測(cè)方法(1)CA724檢測(cè)：選擇真空采血管收集3 mL空腹靜脈血，經(jīng)離心取血清，-20℃的環(huán)境中保存，使用2010型日立電化學(xué)發(fā)光儀檢測(cè)CA724水平。(2)NLR、MLR、PLR檢測(cè)：選擇一次性靜脈血采集器收集5 mL肘靜脈血，自然放置后，使用血液系統(tǒng)分析儀Sysmex/XN1000(杭州精密儀器公司)檢測(cè)淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞及血小板，同時(shí)計(jì)算NLR、MLR、PLR，NLR超過(guò)3 U/L、PLR超過(guò)158 U/L為升高組。

1.3 觀察指標(biāo)比較兩組患者的臨床資料、CA724、NLR、MLR、PLR水平，以及不同TNM分期患者的術(shù)后復(fù)發(fā)狀況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，采用多因素Logistic回歸分析胃癌ESD術(shù)后3年復(fù)發(fā)的影響因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的CA724、NLR、MLR、PLR水平比較復(fù)發(fā)組患者的CA724、NLR、MLR、PLR水平明顯高于未復(fù)發(fā)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者的CA724、NLR、MLR、PLR水平比較(±s)

表1 兩組患者的CA724、NLR、MLR、PLR水平比較(±s)

組別未復(fù)發(fā)組復(fù)發(fā)組t值P值例數(shù)41 19 CA724(U/mL)4.86±1.43 22.63±3.07 24.050 0.001 NLR 1.72±0.48 2.86±0.69 6.509 0.001 MLR 0.19±0.05 0.48±0.11 10.978 0.001 PLR 136.97±32.16 170.73±34.17 3.626 0.001

2.2 兩組患者的臨床資料比較兩組患者的性別、年齡、腫瘤部位、組織類型及術(shù)后是否化療比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；復(fù)發(fā)組患者中的TNMⅢ期、低中分化的比例明顯高于未復(fù)發(fā)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；TNMⅠ～Ⅱ期患者有4例復(fù)發(fā)，占比12.12%，TNMⅢ期患者有15例復(fù)發(fā)，占比55.56%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者的臨床資料比較[例(%)，±s]

表2 兩組患者的臨床資料比較[例(%)，±s]

臨床資料性別分類男女 胃竇χ2/t值0.039復(fù)發(fā)組(n=19)13(68.42)6(31.58)53.48±10.26 7(36.84)9(47.37)3(15.79)14(73.68)5(26.32)16(84.21)3(15.79)17(89.47)2(10.53)4(21.05)15(78.95)年齡(歲)腫瘤部位0.585 0.681 P值0.844 0.563 0.711分化程度11.727 0.001組織類型胃體賁門胃底低中分化高分化腺癌其他0.062 0.804術(shù)后化療是否0.436 0.509 TNM分期Ⅰ～Ⅱ期Ⅲ期未復(fù)發(fā)組(n=41)27(65.85)14(34.15)55.15±10.42 12(29.27)19(46.34)10(24.39)11(26.83)30(73.17)34(82.93)7(17.07)34(82.93)7(17.07)29(70.73)12(29.27)12.947 0.001

2.3 胃癌ESD術(shù)后3年復(fù)發(fā)的影響因素經(jīng)多因素Logistic分析結(jié)果顯示，TNMⅢ期、中低分化、CA724、NLR、MLR、PLR是胃癌ESD術(shù)后3年復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P＜0.05)，見表3。

表3 胃癌ESD術(shù)后3年復(fù)發(fā)影響因素的Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

隨著內(nèi)鏡技術(shù)的逐步發(fā)展，內(nèi)鏡下開展治療被廣泛應(yīng)用于臨床，胃癌患者借助內(nèi)鏡治療的方式包括ESD與內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)[8]。ESD是基于內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)逐步發(fā)展的一種新技術(shù)，按照不同浸潤(rùn)深度、大小、部位的病變，選擇特殊電切刀，借助內(nèi)鏡將黏膜層和固有肌層間的組織分離，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)黏膜下層與病變黏膜剝離完全的目的[9]。在伴有多種臨床高危因素的胃癌患者中，其術(shù)后轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)率大于15%。臨床實(shí)踐中通過(guò)及時(shí)預(yù)測(cè)胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)狀況，可以給胃癌術(shù)后放化療及其他輔助治療手段提供依據(jù)，進(jìn)而明顯改變胃癌病患的臨床結(jié)局[10]。

影像學(xué)手段可在診斷胃癌術(shù)后轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)方面發(fā)揮重要作用，但在胃癌術(shù)后轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)方面的評(píng)估具有明顯的滯后性，它在評(píng)估、預(yù)測(cè)胃癌轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)方面的價(jià)值不太理想。腫瘤癌胚抗原等在胃癌病情評(píng)估方面發(fā)揮重要作用，但是憑借CA125或癌胚抗原等指標(biāo)對(duì)胃癌術(shù)后轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)進(jìn)行評(píng)估的靈敏度比較低，它預(yù)測(cè)胃癌術(shù)后轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)的一致性概率小于35%。

CA724屬于糖蛋白癌胚抗原之一，為高分子量類，在胃癌診斷方面具有較高的特異性及敏感性。它的表達(dá)水平與淋巴結(jié)受累、胃癌分期、浸潤(rùn)轉(zhuǎn)移、腫瘤大小等生物學(xué)行為息息相關(guān)，只有在人體被惡性腫瘤侵襲時(shí)其水平才會(huì)提升[11-12]。本研究中，復(fù)發(fā)患者的CA724水平明顯高于未復(fù)發(fā)患者，提示CA724表達(dá)水平能夠反映胃癌患者病情的發(fā)展程度，同時(shí)CA724水平還與胃癌ESD術(shù)后是否復(fù)發(fā)具有一定相關(guān)性。胃癌ESD術(shù)后復(fù)發(fā)患者主要是因?yàn)槭中g(shù)治療時(shí)沒(méi)有清除干凈的癌細(xì)胞引發(fā)CA724水平提升，所以經(jīng)CA724水平檢測(cè)能夠平復(fù)胃癌患者術(shù)后的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[13]。本研究經(jīng)多因素Logistic回歸分析也顯示，CA724水平為胃癌ESD術(shù)后3年復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究還發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)患者的NLR、MLR、PLR水平明顯高于未復(fù)發(fā)的患者，說(shuō)明NLR、MLR、PLR水平與胃癌復(fù)發(fā)具有一定相關(guān)性。NLR表達(dá)的提升可以增加癌旁組織局部腫瘤細(xì)胞的炎癥反應(yīng)，加快分裂腫瘤細(xì)胞核DNA的速度[14]。MLR水平的提高可以促進(jìn)腫瘤細(xì)胞經(jīng)淋巴結(jié)組織轉(zhuǎn)移，進(jìn)而對(duì)殘余淋巴結(jié)癌細(xì)胞的復(fù)發(fā)率產(chǎn)生影響[15]。PLR水平的提高可以經(jīng)干擾血小板凝集功能，加快形成腫瘤細(xì)胞癌栓，進(jìn)而對(duì)胃癌的發(fā)生、發(fā)展產(chǎn)生促進(jìn)作用[16]。相關(guān)研究表明，在出現(xiàn)胃癌轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)的患者中，NLR水平提升可超過(guò)35%，同時(shí)在高腫瘤臨床負(fù)荷及病情顯著進(jìn)展的病患中，NLR水平會(huì)翻倍[17-18]。本研究通過(guò)多因素Logistic回歸分析也顯示，NLR、MLR、PLR水平為胃癌ESD術(shù)后3年復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，說(shuō)明可以通過(guò)NLR、MLR、PLR水平評(píng)估胃癌患者是否復(fù)發(fā)。

綜上所述，胃癌ESD術(shù)后CA724、NLR、MLR、PLR水平明顯下降，且CA724、NLR、MLR、PLR是胃癌ESD術(shù)后3年復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。