王映云，云華，王慧，秦菁，張珩

（武漢市第一醫(yī)院1.康復(fù)醫(yī)學(xué)科，2. 腫瘤科，湖北武漢 430030）

重癥顱腦損傷患者多伴吞咽功能障礙，該類患者由于不能及時(shí)獲得人體所需的水分、營養(yǎng)，可能導(dǎo)致營養(yǎng)不良、吸入性肺炎，嚴(yán)重時(shí)甚至發(fā)生窒息，嚴(yán)重影響了患者的預(yù)后生存[1-2]。目前臨床上主要通過常規(guī)吞咽訓(xùn)練對吞咽功能障礙患者進(jìn)行治療，雖然可在一定程度上提高患者的吞咽功能，但是治療效果有待進(jìn)一步提高[3-4]。K 點(diǎn)刺激、多點(diǎn)負(fù)壓刺激通過重點(diǎn)給予咽喉壁、軟腭、舌部、頰部、唇部等部位感覺傳導(dǎo)輸入，可刺激運(yùn)動(dòng)通路的各級神經(jīng)元，有利于促進(jìn)神經(jīng)功能的重塑，從而誘導(dǎo)舌的活動(dòng)[5]。目前有關(guān)K 點(diǎn)刺激、多點(diǎn)負(fù)壓刺激在臨床應(yīng)用的報(bào)道較少，且其多用于腦卒中吞咽障礙患者[6]。K 點(diǎn)刺激、多點(diǎn)負(fù)壓刺激聯(lián)合吞咽訓(xùn)練治療重癥顱腦損傷吞咽功能障礙能否提高臨床治療效果尚不可知。本研究以武漢市第一醫(yī)院收治的92 例重癥顱腦損傷吞咽功能障礙患者為研究對象，針對以上問題進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2019年10月—2021年9月武漢市第一醫(yī)院收治的92 例重癥顱腦損傷吞咽功能障礙患者為研究對象，隨機(jī)分為研究組、對照組，每組46 例。對照組男性26 例，女性20 例；年齡28～72 歲，平均（54.28±7.92）歲；研究組男性26 例，女性20 例；年齡28～75 歲，平均（56.04±8.35）歲。兩組患者性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬對本研究知情同意。

1.2 納入、排除及剔除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合重癥顱腦損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，且伴有吞咽功能障礙[8]；②年齡18～65 歲；③符合洼田飲水試驗(yàn)（water swallow test, WST）[9]分級；④生命體征平穩(wěn)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)①重要臟器衰竭或病情危重；②口腔、咽部或消化道疾病；③昏迷或存在意識功能障礙；④精神異常；⑤合并惡性腫瘤；⑥由于咽反射肝功能亢進(jìn)、肺部感染等不宜進(jìn)行本研究的治療。

1.2.3 剔除標(biāo)準(zhǔn)①依從性差；②中途放棄治療或改變治療方案；③自然失訪。

1.3 治療方法

兩組患者均給予降腦壓、改善腦循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)、保護(hù)腦細(xì)胞等基礎(chǔ)治療。

對照組采取吞咽訓(xùn)練治療：①認(rèn)知期刺激，采取冷熱交替法刺激舌面部，并采用冰凍過的棉簽刺激唇、頰、上顎、舌根、咽喉壁，誘發(fā)吞咽反射，以患者出現(xiàn)咳嗽為宜；②口唇運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，采用按摩手法對患者面部肌肉進(jìn)行放松，指尖叩擊唇周，促進(jìn)口唇肌肉運(yùn)動(dòng)，并于兩唇之間放置壓舌板，手指按壓壓舌板兩端（于口唇閉合狀態(tài)下）；③下頜運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，按摩手法對患者下頜進(jìn)行放松，并上下按摩下頜、甲狀軟骨；④舌體運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，采用壓舌板輕輕按壓舌背，并囑患者主動(dòng)活動(dòng)舌體；⑤進(jìn)食訓(xùn)練，取半坐臥位，搖高床頭45°左右，早期選擇濃湯等軟質(zhì)食物，用小勺（約3 mL）進(jìn)行試食，后期可依據(jù)患者吞咽情況逐漸增加食用量、同時(shí)還可選取濕潤光滑食物。35 min/次，1 次/d，6 次/周，連續(xù)治療4 周。

研究組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上予以K 點(diǎn)刺激、多點(diǎn)負(fù)壓刺激聯(lián)合吞咽訓(xùn)練：①K 點(diǎn)刺激：操作者佩戴手套，手指從牙與頰黏膜間隙進(jìn)入，刺激K 點(diǎn)10 s（10 s 內(nèi)刺激5 次），休息10 s，刺激、休息循環(huán)反復(fù)10 min，1 次/d；②多點(diǎn)負(fù)壓刺激：將沖洗式口腔護(hù)理吸痰管牙刷的負(fù)壓開口處（刮苔器上）置于患者的軟腭、咽喉壁、頰部、舌部、唇側(cè)，每個(gè)部位進(jìn)行1 s的快速負(fù)壓刺激，2 次/d；③吞咽訓(xùn)練治療方法同對照組。6 次/周，連續(xù)治療4 周。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 吞咽功能①依據(jù)WST 對吞咽功能進(jìn)行評定：5 s 內(nèi)一次飲盡，無停頓、嗆咳為1 分；5 s 內(nèi)分2 次飲盡，無停頓、嗆咳為2 分；5 s 內(nèi)一次飲盡，有嗆咳為3 分；5～10 s 內(nèi)分2 次飲盡，有嗆咳為4 分；無法飲盡，有嗆咳為5 分；②依據(jù)X 射線透視功能檢查（videofluoroscopic swallow study, VFSS）[10]對吞咽功能嚴(yán)重程度進(jìn)行評定，X 射線透視輔助下，患者分別吞咽含有造影劑的流質(zhì)、半流質(zhì)及固體食物，觀察其在口腔向咽部、食管的移動(dòng)情況，采用0～3 分4 級評分制，分?jǐn)?shù)越高表示吞咽功能越好。

1.4.2 臨床療效依據(jù)《咽期吞咽障礙的診斷和治療》[11]對臨床療效進(jìn)行評定：吞咽困難、飲水嗆咳等癥狀基本消失，WST 評分為1 分，VFSS ＞3 分為顯效；進(jìn)食偶有吞咽時(shí)間延長、吞咽困難，WST 評分為2 分，VFSS ＞3 分為有效；臨床癥狀無明顯改善，甚至加重，WST ＞2 分，VFSS ＜3 分為無效?？傆行?（總例數(shù)-無效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4.3 表面肌電圖（surface electromyography, sEMG）治療前后采用KEYPOINT 型全功能肌電誘發(fā)電位儀（丹麥Alpine Biomed 公司）進(jìn)行sEMG 檢查。4 個(gè)同步電極分別置于舌骨上下2 cm 處，讓患者吞咽水3 mL，用Flex comp 系統(tǒng)采集吞咽過程圖像并進(jìn)行分析，記錄sEMG 最大波幅值、吞咽時(shí)間。

1.4.4 生活質(zhì)量采用吞咽障礙生活質(zhì)量量表（eating disorders quality of life scale, ED-QOL）[12]評價(jià)治療前后患者生活質(zhì)量。該量表主要包括生理和心理、經(jīng)濟(jì)狀況、認(rèn)知或生理、工作和學(xué)習(xí)4 個(gè)維度，包含25 個(gè)條目，評分25～125 分，評分越高表示對患者生活質(zhì)量影響越大。

1.4.5 營養(yǎng)狀況分別于治療前后抽取患者空腹靜脈血5 mL，3 200 r/min 離心8 min 分離血清，檢測血清白蛋白（Albumin,Alb）、總蛋白（total protein,TP）水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)；等級資料以等級表示，比較用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后吞咽功能的變化

兩組治療前后WST、VFSS 評分的差值比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），研究組治療后WST 評分的下降程度大于對照組，VFSS 評分的升高程度大于對照組。見表1。

表1 兩組治療前后WST、VFSS評分的差值比較（n=46，±s）

表1 兩組治療前后WST、VFSS評分的差值比較（n=46，±s）

組別對照組研究組t 值P 值WST-1.29±0.23-2.08±0.34 13.053 0.000 VFSS 2.78±0.64 3.23±0.83 2.912 0.005

2.2 兩組臨床療效比較

兩組臨床療效比較，經(jīng)秩和檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），研究組優(yōu)于對照組；兩組總有效率比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），研究組高于對照組。見表2。

表2 兩組臨床療效比較 [n=46，例（%）]

2.3 兩組治療前后sEMG的變化

兩組治療前后sEMG 最大波幅值、吞咽時(shí)間的差值比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），研究組治療前后sEMG 最大波幅值的差值高于對照組，吞咽時(shí)間的下降程度大于對照組。見表3。

表3 兩組治療前后sEMG最大波幅值、吞咽時(shí)間的差值比較 （n=46，±s）

表3 兩組治療前后sEMG最大波幅值、吞咽時(shí)間的差值比較 （n=46，±s）

組別對照組研究組t 值P 值sEMG最大波幅值/μV 255.81±50.21 432.14±73.26 13.465 0.000吞咽時(shí)間/s-0.37±0.06-0.69±0.09 20.065 0.000

2.4 兩組治療前后生活質(zhì)量的變化

對照組、研究組治療前后ED-QOL 評分的差值分別為-（25.48±6.03）分、-（41.56±9.75）分，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=9.513，P=0.000），研究組治療前后ED-QOL 評分的下降程度大于對照組。

2.5 兩組治療前后營養(yǎng)狀況的變化

兩組治療前后血清Alb、TP 的差值比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），研究組治療前后血清Alb、TP 的差值高于對照組。見表4。

表4 兩組治療前后血清Alb、TP的差值比較（n=46，g/L，±s）

表4 兩組治療前后血清Alb、TP的差值比較（n=46，g/L，±s）

組別對照組研究組t 值P 值A(chǔ)lb 4.53±1.85 9.94±2.36 12.236 0.000 TP 7.02±1.92 15.11±2.83 16.044 0.000

3 討論

重癥顱腦損傷是神經(jīng)外科常見急癥，吞咽功能障礙是重癥顱腦損傷患者的常見并發(fā)癥，嚴(yán)重影響治療效果和預(yù)后[13]。重癥顱腦損傷吞咽功能障礙不僅可導(dǎo)致患者營養(yǎng)缺乏、抵抗力低下，而且易引起誤吸、窒息等[14]。近年來，隨著醫(yī)療水平的不斷進(jìn)步，該類患者的治療效果雖有一定的提升，但致殘、致死率仍高居不下，急需尋求一種更為有效的治療方法[15]。K 點(diǎn)刺激、多點(diǎn)負(fù)壓刺激及吞咽訓(xùn)練均可用于治療吞咽功能障礙，但三者聯(lián)合用于治療重癥顱腦損傷吞咽功能障礙患者鮮見報(bào)道，對此本研究進(jìn)行觀察探討，可為臨床治療提供一定的理論參考。

吞咽功能障礙患者的康復(fù)是一個(gè)系統(tǒng)化、綜合化、多學(xué)科參與的過程。有研究報(bào)道，吞咽功能障礙可能是由于患者中樞或周圍神經(jīng)受損，而康復(fù)訓(xùn)練可通過提高神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性，促進(jìn)神經(jīng)功能的活躍[16-18]。本研究結(jié)果顯示，研究組治療后WST 評分的下降程度大于對照組，VFSS 評分的升高程度大于對照組，提示K 點(diǎn)刺激、多點(diǎn)負(fù)壓刺激聯(lián)合吞咽訓(xùn)練治療重癥顱腦損傷吞咽功能障礙可改善患者吞咽功能。分析其原因可能為K 點(diǎn)位于磨牙后三角的高度，在舌腭弓和翼突下頜縫的凹陷處，觸及K 點(diǎn)可引發(fā)反射性張口[19]。多點(diǎn)負(fù)壓刺激通過刺激患者咽喉壁、軟腭等多個(gè)部位，促進(jìn)吞咽反射的建立和恢復(fù)，同時(shí)還可收縮口腔局部肌群，加強(qiáng)吞咽肌群，從而提高口、咽部肌肉的靈活性和協(xié)調(diào)性[20]。本研究結(jié)果表明，研究組總有效率高于對照組。分析其原因可能為對吞咽反射減弱、張口困難患者，刺激K點(diǎn)后會(huì)主動(dòng)張口，繼而可見吞咽動(dòng)作[21]；多點(diǎn)負(fù)壓刺激可提高口、咽部肌肉的靈活性和協(xié)調(diào)性[22]。sEMG可記錄患者的吞咽過程、舌骨上下肌群的活動(dòng)情況，可用于判斷治療效果和預(yù)后。本研究中，研究組治療前后sEMG 最大波幅值的差值高于對照組，吞咽時(shí)間的下降程度大于對照組。本研究發(fā)現(xiàn)，研究組治療前后ED-QOL 評分的下降程度大于對照組，提示其可提高患者的生活質(zhì)量。本研究結(jié)果表明，研究組治療前后血清Alb、TP 的差值高于對照組，提示其有利于改善患者的營養(yǎng)狀況。分析其原因可能為K 點(diǎn)刺激、多點(diǎn)負(fù)壓刺激聯(lián)合吞咽訓(xùn)練治療重癥顱腦損傷吞咽功能障礙可改善患者的吞咽功能，提高治療效果，有助于營養(yǎng)物質(zhì)、食物的攝入，從而提高患者的生活質(zhì)量、有效改善患者的營養(yǎng)狀況。

綜上所述，K 點(diǎn)刺激、多點(diǎn)負(fù)壓刺激聯(lián)合吞咽訓(xùn)練治療重癥顱腦損傷吞咽功能障礙可提高患者吞咽功能、臨床療效、sEMG 波幅、生活質(zhì)量，并有利于改善患者的營養(yǎng)狀況，臨床效果確切，值得臨床推廣應(yīng)用。