沈婕，沈樹娜，鄧森靈，林元，李煉，廖薇薇

（海南西部中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，海南儋州 572700）

子癇前期是一種常見的妊娠期并發(fā)癥，發(fā)病率為5%～8%，嚴(yán)重影響母嬰結(jié)局[1]。隨著輔助生殖技術(shù)的日益成熟及國家生殖政策的調(diào)整，作為高危妊娠范疇之一的雙胎妊娠發(fā)生率明顯升高，較單胎妊娠相比，其母嬰不良預(yù)后明顯增加，且發(fā)生子癇前期的風(fēng)險提高2～3 倍[2]。目前對單胎妊娠子癇前期的預(yù)測及預(yù)防研究較多，尚缺乏雙胎妊娠的研究。在預(yù)測子癇前期發(fā)生時，臨床綜合評估、血流動力學(xué)及血清學(xué)標(biāo)志物檢測較受關(guān)注，但有研究發(fā)現(xiàn)單獨(dú)采用臨床綜合評估預(yù)測子癇前期的效果并不理想。血清可溶性血管內(nèi)皮生長因子受體1（soluble fms-like tyrosine kinase 1, sFlt-1）/胎盤生長因子（placental growth factor, PlGF）表達(dá)水平是評價胎盤血管功能及損傷的重要指標(biāo)，有研究認(rèn)為子癇前期屬胎盤源性疾病，推測該指標(biāo)在子癇前期發(fā)生、發(fā)展中具有重要作用[3]。本課題采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測雙胎妊娠孕婦血清sFlt-1/PlGF，同時收集其相關(guān)臨床資料及血流動力學(xué)檢查結(jié)果，構(gòu)建風(fēng)險模型，為雙胎妊娠子癇前期的預(yù)測、預(yù)防提供理論依據(jù)，從而改善母嬰預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2018年12月—2021年6月在海南西部中心醫(yī)院和儋州市人民醫(yī)院就診的雙胎妊娠孕婦216 例，隨訪至分娩或人為終止妊娠，根據(jù)是否發(fā)生子癇前期將其分為正常組（170 例）、子癇前期組（46 例），根據(jù)子癇前期發(fā)生時間將子癇前期組分為早發(fā)型子癇前期組（21 例）、晚發(fā)型子癇前期組（25 例）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，孕婦及家屬均對研究內(nèi)容知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)①雙胎妊娠；②年齡18～45 歲；③精神正常，可正常溝通。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)①死胎，胎兒畸形；②心臟病、肝病等嚴(yán)重內(nèi)科病史；③確診子癇前期前使用降壓藥物史；④合并其他妊娠期疾??；⑤各種原因失訪的孕婦。

1.3 方法

1.3.1 子癇前期的診斷符合《婦產(chǎn)科學(xué)》[4]子癇前期診斷標(biāo)準(zhǔn)，妊娠20 周后首次出現(xiàn)收縮壓≥140 mmHg 或舒張壓≥90 mmHg，尿蛋白≥0.3 g/24 h；發(fā)生于妊娠＜34 周者為早發(fā)型，妊娠≥34 周者為晚發(fā)型。

1.3.2 酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測血清sFlt-1/PlGF在受試者妊娠12～14 周、20～24 周、28～32 周空腹抽取靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測血清sFlt-1/PlGF，按照試劑盒說明書進(jìn)行操作，用酶標(biāo)儀測定570 nm 波長處吸光度值，繪制標(biāo)準(zhǔn)曲線。

1.3.3 臨床資料收集收集受試者臨床資料，包括年齡、伴侶年齡、孕前BMI、受孕方式、孕產(chǎn)次、絨毛膜性、高血壓、糖尿病、高脂血癥、高磷血癥、腎病、子癇前期病史、高血壓家族史、自然流產(chǎn)史、血流動力學(xué)指標(biāo)[平均動脈壓（mean arterial pressure,MAP）、子宮動脈搏動指數(shù)（pulsatility index, PI）、阻力指數(shù)（resistance index, RI）、收縮期與舒張期血流速度比值（systolic/diastolic ratio,S/D）]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗或重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，進(jìn)一步兩兩比較用LSD-t檢驗；計數(shù)資料以構(gòu)成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗；繪制受試者工作特征（receiver operating curve,ROC）曲線。影響因素的分析采用逐步多因素Cox風(fēng)險比例回歸模型，雙側(cè)檢驗水準(zhǔn)α=0.05。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3 組孕婦不同妊娠時期血清sFlt-1/PlGF 的變化

正常組、早發(fā)型子癇前期組、晚發(fā)型子癇前期組孕婦12～14 周、20～24 周、28～32 周血清sFlt-1/PlGF 比較，采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，結(jié)果：①不同時間點(diǎn)血清sFlt-1/PlGF 有差異（F=385.642，P=0.000）；②3 組孕婦血清sFlt-1/PlGF 有差異（F=267.241，P=0.000），早發(fā)型子癇前期組血清sFlt-1/PlGF 較高；③3 組孕婦血清sFlt-1/PlGF 變化趨勢有差異（F=342.524，P=0.000）。見表1。

表1 3組孕婦不同妊娠時期血清sFlt-1/PlGF比較 （±s）

表1 3組孕婦不同妊娠時期血清sFlt-1/PlGF比較 （±s）

注：①與正常組比較，P ＜0.05；②與早發(fā)型子癇前期組比較，P ＜0.05。

組別正常組早發(fā)型子癇前期組晚發(fā)型子癇前期組28～32周11.02±2.10 52.45±7.15①39.97±5.10①②n 170 21 25 12～14周42.16±8.19 43.07±8.22①42.51±9.10①②20～24周17.42±2.18 36.85±4.91①25.14±3.96①②

2.2 正常組、子癇前期組臨床資料及sFlt-1/PlGF 比較

兩組孕婦年齡、伴侶年齡、受孕方式、孕產(chǎn)次、絨毛膜性、糖尿病、高脂血癥、高磷血癥、腎病、子癇前期病史、高血壓家族史、自然流產(chǎn)史、RI、S/D 及12～14 周血清sFlt-1/PlGF 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組孕前BMI、高血壓、MAP、PI 及20～24 周、28～32 周血清sFlt-1/PlGF 比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），子癇前期組孕前BMI、高血壓、MAP、PI 及20～24 周、28～32 周血清sFlt-1/PlGF 升高。見表2。

表2 兩組臨床資料及sFlt-1/PlGF比較

2.3 雙胎妊娠孕婦發(fā)生子癇前期的危險因素分析

對正常組、子癇前期組的可能影響因素進(jìn)行賦值，以子癇前期（無=0，有=1）為因變量，以其他因素為自變量，行逐步多因素Cox 風(fēng)險比例回歸模型分析，結(jié)果顯示，高血壓[H^R=2.963（95% CI：1.854，2.939）]、孕前BMI [ H^R=3.662（95% CI：2.104，5.220）]、MAP [H^R=3.515（95% CI：1.523，5.507）]、PI[H^R=2.683（95% CI：1.359，4.007）]、20～24 周血清sFlt-1/PlGF[H^R=4.674（95% CI：2.379，6.969）]、28～32 周血清sFlt-1/PlGF 高[H^R=3.706（95% CI：1.654，5.758）]是雙胎妊娠孕婦發(fā)生子癇前期的危險因素（P＜0.05）。見表3、4。

表3 賦值表

2.4 雙胎妊娠孕婦發(fā)生子癇前期的預(yù)測模型

根據(jù)逐步多因素Cox 風(fēng)險比例回歸模型結(jié)果，擬合雙胎妊娠孕婦發(fā)生子癇前期的指數(shù)方程為PI=0.412X1+ 0.579X2+ 0.485X3+ 0.418X4+ 0.167X5+0.879X6（X1：孕前BMI；X2：MAP；X3：PI；X4：20～24 周血清sFlt-1/PlGF；X5：28～32 周血清sFlt-1/PlGF；X6：高血壓）。PI 值越大，發(fā)生子癇前期的風(fēng)險越高。將各單獨(dú)危險指數(shù)作為檢驗變量，將本組孕婦是否發(fā)生子癇前期作為狀態(tài)變量，繪制ROC 曲線，結(jié)果顯示AUC 為0.861（95% CI：0.752，0.970），敏感性為92.2%（95% CI：0.887，0.957），特異性為86.3%（95%CI：0.785，0.941），約登指數(shù)為0.785。見圖1。

圖1 雙胎妊娠孕婦發(fā)生子癇前期預(yù)測模型的ROC曲線

2.5 校準(zhǔn)度評價

圖中虛線為參考線，實(shí)線為擬合曲線，可理解為子癇前期發(fā)生率。當(dāng)子癇前期發(fā)生率在26%、29%、60%、72%、82%和90%時，模型的預(yù)測值與觀察值基本一致。整體上看本模型構(gòu)建的準(zhǔn)確度較好。見圖2。

圖2 雙胎妊娠孕婦發(fā)生子癇前期的逐步多因素Cox風(fēng)險比例回歸模型校準(zhǔn)曲線

表4 雙胎妊娠孕婦發(fā)生子癇前期危險因素的逐步多因素Cox風(fēng)險比例回歸模型分析參數(shù)

3 討論

子癇前期以妊娠中后期血壓升高、蛋白尿、胎盤功能異常及胎兒宮內(nèi)生長受限等為主要臨床癥狀，是導(dǎo)致母嬰死亡的主因之一。因此，有效預(yù)測子癇前期的發(fā)生，采取干預(yù)措施，延長妊娠孕周，對改善母嬰預(yù)后具有重大意義。目前子癇前期的發(fā)病機(jī)制尚處于探索階段，有研究指出，其發(fā)生與妊娠早期子宮胎盤動脈發(fā)生缺氧缺血有關(guān)，滋養(yǎng)細(xì)胞浸潤子宮螺旋動脈的能力降低，細(xì)胞發(fā)生凋亡、壞死及合體化現(xiàn)象，釋放大量毒性因子，進(jìn)入母體中損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，最終發(fā)展為子癇前期[5-6]。

本研究結(jié)果顯示，早發(fā)型子癇前期組及晚發(fā)型子癇前期組20～24、28～32 周血清sFlt-1/PlGF高于正常組，且早發(fā)型子癇前期組各時間段均高于晚發(fā)型子癇前期組。逐步多因素Cox 風(fēng)險比例回歸模型分析結(jié)果顯示，高血壓，孕前BMI、MAP、PI、20～24周血清sFlt-1/PlGF、28～32周血清sFlt-1/PlGF 高是雙胎妊娠孕婦發(fā)生子癇前期的危險因素。分析其原因為：①孕前BMI 高提示孕婦肥胖，肥胖將導(dǎo)致胰島素抵抗、糖耐量或糖脂代謝異常，導(dǎo)致滋養(yǎng)層細(xì)胞障礙及胎盤缺血，缺氧缺血類胎盤因子釋放量增加，內(nèi)皮對胎盤因子的敏感性增強(qiáng)。國外多因素Logistic 回歸分析結(jié)果表明，孕前BMI高的孕婦子癇前期發(fā)生風(fēng)險比BMI 正常的孕婦高1.6 倍[7]。②在內(nèi)科基礎(chǔ)性疾病，如高血壓的基礎(chǔ)上，胎盤發(fā)生病理及生理改變，導(dǎo)致全身血管內(nèi)皮損傷及小動脈痙攣，引發(fā)子癇前期[8]。③子癇前期的發(fā)生導(dǎo)致子宮動脈末梢小血管損傷，引發(fā)子宮血管痙攣及絨毛退行性病變，胎盤功能降低，血流動力學(xué)指標(biāo)發(fā)生變化。MAP 主要反映心臟功能及外周大動脈阻力情況。在子癇前期發(fā)病初期，血管可能已經(jīng)發(fā)生病理性改變，為適應(yīng)胎盤組織缺氧狀態(tài)血壓升高，且與子癇前期病變程度呈正相關(guān)[9]。有研究表明，MAP 預(yù)測子癇前期發(fā)生的AUC 為0.755，但在預(yù)測重度與輕度、早發(fā)型與晚發(fā)型時AUC 分別為0.547 和0.558，但整體效能明顯優(yōu)于單獨(dú)采用收縮壓或舒張壓預(yù)測[10]。④PI 升高表明血管阻力發(fā)生異常變化，而血管阻力是敏感性最高的血流動力學(xué)指標(biāo)，子癇前期時胎盤水腫，滋養(yǎng)細(xì)胞侵蝕不全，螺旋血管重鑄障礙，子宮動脈管腔狹窄，子宮動脈末梢阻力增強(qiáng)[11-12]。⑤PlGF主要表達(dá)于胎盤組織中，可在血液中檢出，其通過影響胎盤的血管形成和滋養(yǎng)細(xì)胞生長，調(diào)節(jié)胎盤形成。當(dāng)滋養(yǎng)細(xì)胞血氧不足時，PlGF 水平將明顯下降，影響胎盤的發(fā)育和生理功能，引起子癇前期。KWIATKOWSKI 等[13]研究表明，PlGF 下降與子癇前期相關(guān)，在亞洲人群中，PlGF 的中位數(shù)總體較歐洲人群低11%。sFlt-1 是VEGF、PlGF 高親和性和特異性的絡(luò)氨酸酶受體，可與兩者結(jié)合傳遞信號，影響新生血管正常生長、重塑、再植，以及促絨毛細(xì)胞增殖、侵襲和遷移。特異性受體sFlt-1 與PlGF 結(jié)合產(chǎn)生抵抗作用，導(dǎo)致滋養(yǎng)細(xì)胞對子宮內(nèi)膜的侵襲不足，螺旋小動脈重鑄障礙，加速血管內(nèi)皮損傷，破壞血管壁完整性及通透性，胎盤灌注量減少，導(dǎo)致子癇前期發(fā)生、發(fā)展。有動物實(shí)驗證明，抗sFLT1 是阻滯子癇前期進(jìn)展的候選藥物之一，通常與胎兒生長受限相關(guān)，若給予sFlt-1 將導(dǎo)致胎盤血管痙攣，發(fā)生螺旋化及重塑化，子癇前期發(fā)生風(fēng)險升高[14]。另有研究指出，sFlt-1/PlGF 比值升高，子癇前期的發(fā)生概率將增加到78%[15]。妊娠中晚期sFlt-1/PlGF 值還可預(yù)測子癇前期和胎兒不良結(jié)局。JEON 等[16]根據(jù)疑似子癇前期單胎孕婦的sFlt-1/PlGF 比值將其分為低風(fēng)險組（＜38）、中風(fēng)險組（38～＜85）和高風(fēng)險組（＞85），結(jié)果顯示高風(fēng)險組妊娠周數(shù)更短，平均體重更輕，重癥監(jiān)護(hù)病房住院時間也更長，提示sFlt-1/PlGF 比值可作為預(yù)測子癇前期不良妊娠結(jié)局的有效指標(biāo)。此外，在關(guān)于子癇前期嚴(yán)重程度與sFlt-1/PlGF 比值的關(guān)系研究中，趙晟隆等[17]發(fā)現(xiàn)子癇前期孕婦Flt-1/PLGF 比值顯著高于正常對照孕婦，且與發(fā)病時間呈負(fù)相關(guān)，可作為監(jiān)測子癇前期嚴(yán)重程度的新型血清標(biāo)志物。

本研究根據(jù)多因素分析結(jié)果建立雙胎妊娠孕婦發(fā)生子癇前期的指數(shù)方程模型，結(jié)果顯示AUC為0.861，提示基于危險因素建立預(yù)測子癇前期的指數(shù)方程有利于提高預(yù)測準(zhǔn)確性，可為預(yù)測子癇前期發(fā)生提供依據(jù)，從而為臨床制訂針對性的預(yù)防與治療方案提供參考。