馬秋云，王正田，馬崇，何曉華，王曉娜，李嬌，常永霞，左小宏

（河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院1.康復(fù)醫(yī)學(xué)科，2.中醫(yī)科，河北張家口 075061）

不完全性脊髓損傷屬于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病之一，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，不完全性脊髓損傷致殘率明顯下降，但患者仍存在不同程度的運(yùn)動(dòng)功能、日常活動(dòng)能力下降[1]。目前臨床針對(duì)不完全性脊髓損傷采取康復(fù)訓(xùn)練治療，包括懸吊訓(xùn)練[2]、等速肌力訓(xùn)練[3]、重復(fù)經(jīng)顱磁刺激[4]等，均取得了一定效果，但仍有部分患者恢復(fù)緩慢。不完全性脊髓損傷患者恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)、費(fèi)用高，盡快提高其康復(fù)效果是臨床急需解決的問(wèn)題。

中醫(yī)治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病歷史悠久，中醫(yī)將脊髓損傷歸屬于“體墮”“痿癥”“癱瘓”等范疇，認(rèn)為脈者血之府、血行脈中、環(huán)周一身、肌體外固、徑隧內(nèi)通、不失其常，身有所傷、經(jīng)絡(luò)離斷、血脈破損、不得宣通，瘀血凝滯、督脈不通是其重要病機(jī)，清血化瘀、舒筋活絡(luò)可為其治療原則[5]。目前國(guó)內(nèi)已有報(bào)道補(bǔ)陽(yáng)還五湯[6]、醒髓湯[7]等各種中藥方劑治療脊髓損傷的效果，其能發(fā)揮活血化瘀、疏經(jīng)通絡(luò)、補(bǔ)益氣血的效果，但療效仍需進(jìn)一步提升。

黃芪桂枝五物湯出自《傷寒雜病論》，全方由黃芪、桂枝、白芍、生姜、大棗組成，作用靶點(diǎn)廣泛，具有和營(yíng)通痹、活血化瘀、舒筋活絡(luò)的作用[8]。目前研究證實(shí)，黃芪桂枝五物湯在治療糖尿病周?chē)窠?jīng)病變、腦癱方面效果良好[9-10]。膠質(zhì)纖維酸性蛋白（glial fibrillary acidic protein, GFAP）、神經(jīng)生長(zhǎng)因子（nerve growth factor, NGF）與神經(jīng)系統(tǒng)修復(fù)密切相關(guān)，但目前關(guān)于芪桂枝五物湯聯(lián)合懸吊訓(xùn)練治療不完全性脊髓損傷的康復(fù)效果及對(duì)血清NGF、GFAP 的影響尚缺乏報(bào)道。鑒于此，本研究通過(guò)前瞻性研究探討上述問(wèn)題，為臨床治療不完全性脊髓損傷提供理論支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年2月—2019年12月河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院收治的不完全性脊髓損傷患者32 例作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組、研究組，每組16 例。兩組性別、年齡、病程、脊髓損傷分級(jí)、損傷節(jié)段比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性（見(jiàn)表1）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)?；颊咦栽竻⑴c本研究，并接受治療方案。

表1 兩組患者臨床資料比較 （n=16，±s）

表1 兩組患者臨床資料比較 （n=16，±s）

損傷節(jié)段/例組別男/女/例年齡/（歲，images/BZ_58_1647_1200_1674_1259.png±s）病程/（d，images/BZ_58_1647_1200_1674_1259.png±s）脊髓損傷分級(jí)/例C級(jí)9 10 0.130 0.719 D級(jí)T10對(duì)照組研究組t/χ2值P 值10/6 11/5 0.139 0.710 38.28±6.15 39.73±5.87 0.682 0.500 56.32±9.01 59.18±10.13 0.844 0.405 7 6 10 8 L56 8 0.508 0.476

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《成人急性胸腰段脊柱脊髓損傷循證臨床診療指南）》[11]不完全性脊髓損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《外傷性脊髓不完全損傷癥中醫(yī)臨床診療專(zhuān)家共識(shí)》[12]，辨證氣虛血瘀證，主癥：肢體不遂，肢體麻木，大便不調(diào)（秘結(jié)或失禁），小便不調(diào)（癃閉或失禁）；次癥：傷處腫痛，面色淡白，氣短乏力，心悸自汗；舌質(zhì)暗淡，苔薄白或白膩，脈細(xì)緩或細(xì)澀。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡15～70 歲；③脊髓損傷分級(jí)C、D 級(jí)，且伴隨下肢功能障礙；④脊髓損傷平面為T(mén)10～L5水平；⑤已完成前期治療或手術(shù)，生命體征穩(wěn)定者；⑥病程＜3 個(gè)月者。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn)①伴有其他神經(jīng)功能障礙；②合并重要臟器功能障礙、嚴(yán)重心腦血管疾病、惡性腫瘤、血栓性疾病；③伴有免疫缺陷、傳染性疾?。虎芎喜?yán)重的骨質(zhì)疏松癥、嚴(yán)重身體畸形及截肢；⑤合并四肢骨折；⑥伴有精神性疾病、認(rèn)知或智力障礙；⑦馬尾綜合征；⑧體重＞135 kg；⑨明顯雙下肢不等長(zhǎng)。

1.4 治療方法

兩組患者均給予常規(guī)綜合康復(fù)訓(xùn)練：包括物理治療、心理康復(fù)及體位擺放、關(guān)節(jié)被動(dòng)訓(xùn)練、坐起及站立訓(xùn)練、二便處理、直立訓(xùn)練、關(guān)節(jié)保護(hù)、軀干控制平衡、殘存肌力訓(xùn)練、平衡功能訓(xùn)練、轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、步行能力訓(xùn)練、輪椅訓(xùn)練及日常生活能力訓(xùn)練等，以上訓(xùn)練5 次/周，1 次/d，40 min/次，持續(xù)8 周。

對(duì)照組在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上增加懸吊訓(xùn)練：①取仰臥位，彈性寬帶放于患者腰部，依據(jù)患者能完成的最大重量調(diào)節(jié)彈性寬帶阻力，醫(yī)師輔助其進(jìn)行雙橋運(yùn)動(dòng)，強(qiáng)化軀干伸肌群；②患者取側(cè)臥位，雙手呈環(huán)抱姿勢(shì)，彈性寬帶置于髖關(guān)節(jié)下方，醫(yī)師幫助患者開(kāi)展收腹抱膝訓(xùn)練，強(qiáng)化軀干屈肌群；③患者取側(cè)臥位，兩個(gè)非彈性吊帶固定于患者雙側(cè)腳踝處，1 個(gè)彈性寬吊帶置于腰骶處，醫(yī)師輔助患者開(kāi)展骨盆側(cè)移動(dòng)訓(xùn)練；④患者取仰臥位，1 個(gè)非彈性吊帶、1 個(gè)彈性寬吊帶分別固定其腳踝處，患者下肢向彈性側(cè)行外展動(dòng)作訓(xùn)練；⑤取側(cè)臥位，一個(gè)非彈性吊帶固定患者上側(cè)腳踝處，離開(kāi)床面，彈性寬吊帶置于腰骶部，醫(yī)師輔助患者進(jìn)行骨盆側(cè)移動(dòng)訓(xùn)練；⑥取俯臥位，患者的髖關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)分別固定1 個(gè)非彈性吊帶，彈性寬吊帶置于胸部，醫(yī)師輔助患者做俯臥撐動(dòng)作，加強(qiáng)上肢力量。以上動(dòng)作5 次/組，間隔30 s/組，共訓(xùn)練4 組，1 次/d，5 次/周。

研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上另給予黃芪桂枝五物湯，處方包含：黃芪30 g，桂枝15 g，白芍15 g，生姜30 g，大棗4 枚。上述藥物1 劑/d，煎熬濾至200 mL藥汁，早晚各口服100 mL。兩組均持續(xù)治療8 周后評(píng)價(jià)療效。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 中醫(yī)證候評(píng)分根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[13]評(píng)估兩組患者治療前后中醫(yī)證候評(píng)分，主癥采用Linker 6 級(jí)評(píng)分法，包括肢體不遂、肢體麻木、大便不調(diào)、小便不調(diào)，每項(xiàng)0～6 分；次癥采用Linker 4 級(jí)評(píng)分法，包括傷處腫痛、面色淡白、氣短乏力、心悸自汗，每項(xiàng)0～4 分。分?jǐn)?shù)越高表示癥狀越嚴(yán)重。

1.5.2 臨床療效評(píng)價(jià)參照《外傷性脊髓不完全損傷癥中醫(yī)臨床診療專(zhuān)家共識(shí)》[12]評(píng)價(jià)治療后效果，療效指數(shù)=[（治療后中醫(yī)證候評(píng)分-治療前中醫(yī)證候評(píng)分）/治療前中醫(yī)證候評(píng)分]×100%。①治愈：治療后肌力、肢體運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、腱反射等癥狀正常，影像學(xué)檢查基本正常，療效指數(shù)≥95%；②好轉(zhuǎn)：治療后肌力、肢體運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、腱反射等癥狀好轉(zhuǎn)，影像學(xué)檢查顯示病情改善，療效指數(shù)30%～＜95%；③無(wú)效；治療后肌力、肢體運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、腱反射等癥狀未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，影像學(xué)檢查病情無(wú)改善，療效指數(shù)＜30%?？傆行?（痊愈+好轉(zhuǎn)）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5.3 肌力、肌張力評(píng)估分別于治療前后采用徒手肌力評(píng)定（manual muscle test, MMT）[14]、改良Ashworth 痙攣量表（modified Ashworth spasticity scale,MASS）[15]評(píng)定患者下肢股四頭肌肌力、肌張力情況；MMT 采用Lovett 分級(jí)法，包括0～5 級(jí)，依次為0～5 分，分值越高，肌力越強(qiáng)；MASS 量表中肌張力包括0～5 級(jí)，依次為0～5 分，分值越高表明肌張力越高。

1.5.4 下肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估分別于治療前后采用美國(guó)脊柱損傷學(xué)會(huì)的下肢運(yùn)動(dòng)評(píng)分（lower extremity motor score, LEMS）[16]評(píng)估患者下肢運(yùn)動(dòng)情況，LEMS滿(mǎn)分50 分，分值越高表明下肢運(yùn)動(dòng)功能越好；采用功能性步行能力量表（functional ambulation category scale, FAC）[17]評(píng)定步行功能，F(xiàn)AC 量表滿(mǎn)分5 分，分?jǐn)?shù)越高表明患者步行功能越好。

1.5.5 平衡能力及日常生活活動(dòng)功能評(píng)估分別于治療前后采用Berg 平衡量表（Berg balance scale,BBS）[18]評(píng)估治療前后平衡能力，BBS 滿(mǎn)分56 分，分?jǐn)?shù)越高提示患者平衡能力越佳；采用Barthel 指數(shù)（Barthel index, BI）[19]評(píng)定量表評(píng)估日常生活活動(dòng)能力，BI 量表滿(mǎn)分100 分，分?jǐn)?shù)越高表明患者生活自理能力越強(qiáng)。

1.5.6 酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)血清因子分別于治療前后抽取患者空腹靜脈血液2 mL，離心分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定血清NGF、GFAP水平，試劑盒由希森美康醫(yī)用電子（上海）有限公司提供。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分的變化

兩組治療前后主癥、次癥中醫(yī)證候評(píng)分的差值比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），研究組治療前后主癥、次癥中醫(yī)證候評(píng)分的下降程度大于對(duì)照組。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后主癥、次癥中醫(yī)證候評(píng)分的差值比較（n=16，±s）

表2 兩組治療前后主癥、次癥中醫(yī)證候評(píng)分的差值比較（n=16，±s）

組別對(duì)照組研究組t 值P 值主癥-4.32±0.61-5.18±0.84 3.314 0.002次癥-2.66±0.40-4.09±0.72 6.945 0.000

2.2 兩組臨床療效比較

研究組與對(duì)照組的總有效率比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.571，P=0.033），研究組總有效率高于對(duì)照組。見(jiàn)表3。

表3 兩組治療后臨床療效比較結(jié)果 例（%）

2.3 兩組治療前后肌力、肌張力的變化

兩組治療前后MMT 評(píng)分、MASS 評(píng)分的差值比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），研究組治療前后MMT 評(píng)分、MASS 評(píng)分的下降程度大于對(duì)照組。見(jiàn)表4。

表4 兩組治療前后MMT、MASS評(píng)分的差值比較（n=16，±s）

表4 兩組治療前后MMT、MASS評(píng)分的差值比較（n=16，±s）

組別對(duì)照組研究組t 值P 值MMT評(píng)分-0.94±0.18-1.27±0.22 4.644 0.000 MASS評(píng)分-1.21±0.20-1.38±0.24 2.177 0.038

2.4 兩組治療前后下肢運(yùn)動(dòng)功能的變化

兩組治療前后LEMS 評(píng)分、FAC 評(píng)分的差值比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），研究組治療前后LEMS 評(píng)分、FAC 評(píng)分的差值高于對(duì)照組。見(jiàn)表5。

表5 兩組治療前后LEMS、FAC評(píng)分的差值比較（n=16，±s）

表5 兩組治療前后LEMS、FAC評(píng)分的差值比較（n=16，±s）

組別對(duì)照組研究組t 值P 值LEMS評(píng)分11.32±1.84 14.39±2.03 4.482 0.000 FAC評(píng)分0.81±0.12 1.10±0.15 6.039 0.000

2.5 兩組治療前后平衡能力及日常生活活動(dòng)功能的變化

兩組治療前后BBS 評(píng)分、BI 評(píng)分的差值比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），研究組治療前后BBS評(píng)分、BI評(píng)分的差值高于對(duì)照組。見(jiàn)表6。

表6 兩組治療前后BBS、BI評(píng)分的差值比較（n=16，±s）

表6 兩組治療前后BBS、BI評(píng)分的差值比較（n=16，±s）

組別對(duì)照組研究組t 值P 值BBS評(píng)分13.78±2.13 16.72±2.67 3.443 0.002 BI評(píng)分11.29±2.04 15.89±2.55 5.635 0.000

2.6 兩組治療前后血清因子NGF、GFAP的變化

兩組治療前后NGF、GFAP 的差值比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），研究組治療前后NGF、GFAP 的差值高于對(duì)照組。見(jiàn)表7。

表7 兩組治療前后NGF、GFAP的差值比較（n=16，±s）

表7 兩組治療前后NGF、GFAP的差值比較（n=16，±s）

組別對(duì)照組研究組t 值P 值NGF/（pg/mL）20.62±3.17 37.25±4.51 12.067 0.000 GFAP/（ng/mL）3.13±0.46 4.07±0.52 5.416 0.000

2.7 不良事件發(fā)生情況

兩組治療期間無(wú)不良事件發(fā)生。

3 討論

不完全性脊髓損傷患者由于運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)及自主神經(jīng)功能障礙，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。目前不完全性脊髓損傷尚無(wú)特效治療方案，主要采取多學(xué)科團(tuán)隊(duì)綜合治療模式，懸吊訓(xùn)練是近年來(lái)興起的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方法，主要通過(guò)核心肌群訓(xùn)練來(lái)促進(jìn)患者運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)的恢復(fù)。中醫(yī)在神經(jīng)系統(tǒng)疾病治療方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。目前國(guó)內(nèi)研究證實(shí)，黃芪桂枝五物湯在神經(jīng)系統(tǒng)疾病方面具有重要價(jià)值[9]。

本研究結(jié)果顯示，研究組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分的下降程度大于對(duì)照組，總有效率高于對(duì)照組，提示黃芪桂枝五物湯治療不完全性脊髓損傷患者可提高康復(fù)效果。不完全性脊髓損傷多為外傷所致，氣滯血瘀、經(jīng)脈受損、瘀血阻滯、血瘀阻絡(luò)，發(fā)為本??；或因勞欲過(guò)度、素體虛弱、氣血虧虛、經(jīng)脈失養(yǎng)，誘發(fā)此??；或因久病化瘀，瘀血阻滯，血瘀阻絡(luò)發(fā)為此??；督、任、沖三脈受損、機(jī)體功能失衡是不完全性脊髓損傷發(fā)病的重要病機(jī)，補(bǔ)益氣血、活血化瘀、舒筋活絡(luò)可為其治療方法。黃芪桂枝五物湯由黃芪、桂枝、白芍、生姜、大棗精制而成，方中黃芪性溫，是健脾補(bǔ)中、升陽(yáng)舉陷、益衛(wèi)固表、利水消腫的妙藥；桂枝是發(fā)汗解表、溫通經(jīng)脈、溫經(jīng)散寒、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)的良藥；白芍養(yǎng)血斂陰、柔肝止痛、平抑肝陽(yáng)的良藥，白芍和桂枝配伍，可營(yíng)衛(wèi)同治、調(diào)營(yíng)衛(wèi)而平陰陽(yáng)；生姜解表散寒、溫經(jīng)止痛；大棗補(bǔ)中益氣、養(yǎng)血安神、健脾益胃；諸藥合用，共奏活血化瘀、疏經(jīng)通絡(luò)、補(bǔ)益氣血之功。

本研究結(jié)果顯示，研究組治療前后MMT 評(píng)分、MASS 評(píng)分的下降程度大于對(duì)照組，LEMS、FAC、BBS、BI 評(píng)分的差值高于對(duì)照組，說(shuō)明黃芪桂枝五物湯治療不完全性脊髓損傷患者改善肌力、肌張力、下肢運(yùn)動(dòng)功能及日常生活能力更明顯。NGF 屬于神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子，具有調(diào)節(jié)營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)元、促進(jìn)神經(jīng)突起生長(zhǎng)的生物學(xué)功效，還有促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞分化、增殖及保護(hù)神經(jīng)元的作用。星形膠質(zhì)細(xì)胞可介導(dǎo)神經(jīng)細(xì)胞炎癥反應(yīng)，其結(jié)構(gòu)完整性影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)生理功能。GFAP 是星形膠質(zhì)細(xì)胞標(biāo)志物之一，GFAP的異常分泌是造成星形膠質(zhì)細(xì)胞結(jié)構(gòu)、功能異常的重要原因[20]。有研究證實(shí)，脊髓損傷模型大鼠中GFAP 呈高表達(dá)[21]。本研究結(jié)果表明，研究組治療前后NGF、GFAP 的差值高于對(duì)照組，提示黃芪桂枝五物湯聯(lián)合懸吊訓(xùn)練治療不完全性脊髓損傷患者可明顯改善神經(jīng)系統(tǒng)功能，這與黃芪、桂枝、白芍的神經(jīng)保護(hù)作用相互印證，研究組康復(fù)效果的增強(qiáng)也可能與NGF、GFAP 的變化有關(guān)。現(xiàn)代藥理研究證實(shí)，黃芪總皂苷可明顯改善機(jī)體血液循環(huán)，清除氧自由基，提高機(jī)體免疫力，提高創(chuàng)傷修復(fù)能力，增加損傷部位血供，促進(jìn)神經(jīng)干細(xì)胞增殖、分化，對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)有再生、修復(fù)保護(hù)作用[22]。桂枝中含有的有機(jī)酸、香豆素等物質(zhì)可通過(guò)清除氧自由基、調(diào)節(jié)免疫、抗凋亡、保護(hù)線(xiàn)粒體等多種機(jī)制發(fā)揮神經(jīng)保護(hù)作用[23]。白芍總苷可抑制自身免疫反應(yīng)，對(duì)腦、神經(jīng)、心血管有保護(hù)作用[24]。

綜上所述，黃芪桂枝五物湯治療不完全性脊髓損傷患者可提高康復(fù)效果，改善肌力、肌張力、下肢運(yùn)動(dòng)功能、日常生活能力及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子，且安全性良好。受時(shí)間、精力、人員等限制，本研究樣本量有限且未長(zhǎng)期隨訪(fǎng)患者預(yù)后情況，后續(xù)將投入更多時(shí)間、精力開(kāi)展多中心、大樣本量研究，并隨訪(fǎng)患者長(zhǎng)期預(yù)后情況，進(jìn)一步佐證本研究結(jié)論。