文/陳易 指導(dǎo)專家/張倜
患者故事
兩次手術(shù),切除轉(zhuǎn)移性肝腫瘤
50歲的老羅最近感覺自己上腹隱痛。不過工作繁忙的老羅并沒有當(dāng)回事兒?!斑@么一點(diǎn)點(diǎn)疼痛算什么,忍一忍就好了?!崩狭_認(rèn)為自己是太累了,等忙過這一陣,休息幾天,肯定能恢復(fù)如初。不過,妻子不放心老羅的健康,趕忙“押”著他前往社區(qū)醫(yī)院就診。過了幾天,醫(yī)生拿著老羅的檢查報(bào)告,神色凝重。醫(yī)生發(fā)現(xiàn)其X線片上有一小塊陰影,讓老羅盡快去大醫(yī)院檢查確診。
輾轉(zhuǎn)幾家醫(yī)院后,老羅被確診為肝轉(zhuǎn)移癌。他最后前往復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院,想請(qǐng)專家制訂一個(gè)穩(wěn)妥的治療方案。在問診中,醫(yī)生了解到老羅除了肝區(qū)疼痛外,還有大便帶血、大便變細(xì)等癥狀。醫(yī)生讓老羅去做個(gè)腸鏡檢查。
“直腸癌伴肝臟轉(zhuǎn)移”,這個(gè)結(jié)果對(duì)老羅而言無異于晴天霹靂?!鞍┌Y轉(zhuǎn)移就是癌癥晚期,是不是沒救了?”對(duì)此,醫(yī)生的回答卻是否定的。“我們還是可以嘗試手術(shù)治療,切除直腸腫瘤及轉(zhuǎn)移至肝臟的腫瘤?!?/p>
醫(yī)生告訴老羅,轉(zhuǎn)移至肝臟的腫瘤位于肝臟一側(cè),最好的辦法就是將一側(cè)肝臟切除,但僅剩的肝臟無法支持患者生存的需要。為此,醫(yī)生設(shè)計(jì)了二步切除的手術(shù)方案。首先采用微創(chuàng)手術(shù)的方法切除直腸腫瘤,然后將肝臟劈開,截?cái)嗷及┮粋?cè)肝臟的血液供應(yīng),而非切除,讓其自然萎縮。而保留一側(cè)的肝臟會(huì)代償性增大,一個(gè)月后達(dá)到40%的“安全線”,可以獨(dú)立支撐機(jī)體的需求時(shí)再切除患側(cè)肝臟。老羅聽從了醫(yī)生的建議,先做了直腸癌切除手術(shù)和肝臟劈裂手術(shù),出院休整2周后再次進(jìn)行了二步肝切除手術(shù)。至此,老羅的手術(shù)治療階段全部完成。
手術(shù)后,老羅順利康復(fù)出院,多次隨訪都沒有發(fā)現(xiàn)腫瘤殘留。
專家解析
乳腺癌、腸癌等易發(fā)生肝轉(zhuǎn)移
散落的腫瘤細(xì)胞會(huì)隨血液系統(tǒng)、淋巴系統(tǒng)等進(jìn)入其他器官。其中肝臟就是其他原發(fā)癌細(xì)胞最喜歡的轉(zhuǎn)移目的地了。首先,肝臟是人體重要的代謝器官,全身的血液都會(huì)流經(jīng)肝臟。如果血液中有腫瘤細(xì)胞,其就能隨著血液抵達(dá)肝臟。其次,肝臟又特別適宜腫瘤細(xì)胞生存。相較于有著血腦屏障的大腦和貧瘠的骨骼,肝臟可謂是營(yíng)養(yǎng)豐富的“寶地”了。
臨床上,乳腺癌、結(jié)腸癌、胰腺癌等都容易轉(zhuǎn)移至肝臟。
肝轉(zhuǎn)移腫瘤與原位癌不同
轉(zhuǎn)移癌與原位癌的危險(xiǎn)性相差較大。癌癥可分為I期、II期、III期和IV期,早期的原位癌可以通過常規(guī)手段治療,實(shí)現(xiàn)治愈,有些甚至不用開刀手術(shù)。但轉(zhuǎn)移癌一旦發(fā)現(xiàn)就是IV期,即晚期。以往,人們認(rèn)為轉(zhuǎn)移性肝癌是無法治療的,通常只能進(jìn)行化療或其他保守治療。
原位癌的治療相對(duì)而言比較簡(jiǎn)單,有些切除后甚至不用再接受化療等后續(xù)治療。但轉(zhuǎn)移性肝癌,即使接受了手術(shù)切除,仍要接受完整的化療,徹底殺滅體內(nèi)殘余的腫瘤細(xì)胞。
再則,轉(zhuǎn)移性肝癌還常常伴隨有其原發(fā)部位癌的癥狀。如乳腺癌的乳房腫塊、皮膚橘皮樣改變、乳頭內(nèi)陷等癥狀;大腸癌則常伴隨大便變細(xì)、稀便、大便帶血或大便次數(shù)增多等癥狀。
轉(zhuǎn)移性肝癌可嘗試手術(shù)切除
近10年醫(yī)學(xué)飛速進(jìn)展,無論是化療還是靶向治療的效果都較以往有大幅提升。外科手術(shù)技術(shù)也有所進(jìn)步,轉(zhuǎn)移性肝癌已不再是手術(shù)切除的禁區(qū)。單發(fā)的,或數(shù)量較少的肝臟轉(zhuǎn)移腫瘤,可以進(jìn)行手術(shù)切除。而對(duì)于多發(fā)的難治的轉(zhuǎn)移性肝癌,則可以通過MDT(多學(xué)科診療模式)進(jìn)行有效的診療規(guī)劃,由肝外科醫(yī)生與其他科的醫(yī)生共同討論,商定治療方案。
如患者腫瘤數(shù)量較多,可先接受化療,等時(shí)機(jī)成熟,再進(jìn)行切除。目前,復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院還開展了以ALPPS(門靜脈結(jié)扎聯(lián)合肝臟離斷)為代表的、促進(jìn)健側(cè)肝臟增生以達(dá)到手術(shù)切除標(biāo)準(zhǔn)的治療策略,可以使部分初始評(píng)估不能施行切除術(shù)的患者獲得再次手術(shù)和腫瘤根治的機(jī)會(huì)。
如果患者無腫瘤側(cè)的肝臟體積較小,一旦切除另側(cè)肝臟則會(huì)導(dǎo)致意外。ALPPS手術(shù)則是分期對(duì)肝臟進(jìn)行干預(yù)。首先要養(yǎng)大健康的一側(cè)肝臟。通過門靜脈結(jié)扎和肝臟離斷,阻斷大部分供應(yīng)腫瘤側(cè)肝臟的營(yíng)養(yǎng)血液,讓無腫瘤側(cè)的肝臟獲得充足的營(yíng)養(yǎng),使其迅速生長(zhǎng),代償性增大。待無腫瘤側(cè)肝臟體積增加至安全范圍后,再施行第二次手術(shù)。
在等待肝臟增大的過程中,還會(huì)視情況進(jìn)行介入治療、靶向治療等,盡可能避免腫瘤增長(zhǎng)或轉(zhuǎn)移。二次手術(shù)時(shí),醫(yī)生就可以完整切除腫瘤側(cè)肝臟,徹底去除肝臟中的惡性腫瘤。
專家建議
肝轉(zhuǎn)移后,不要放棄手術(shù)機(jī)會(huì)
腫瘤肝轉(zhuǎn)移并不意味著無法治療,隨著手術(shù)技術(shù)的提升,這類患者仍可接受手術(shù),從而獲得較大的生存機(jī)會(huì)。根據(jù)復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院肝臟外科相關(guān)數(shù)據(jù),采用ALPPS方法治療的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的患者,術(shù)后2年生存率超過90%,3年生存率超過60%,療效令人鼓舞。
無論是原位癌還是轉(zhuǎn)移癌,都希望患者能早診斷早治療。一般而言,早期腫瘤的治療相對(duì)簡(jiǎn)單,預(yù)后也較好;而轉(zhuǎn)移癌更需要及時(shí)準(zhǔn)確的治療。早期發(fā)現(xiàn)的轉(zhuǎn)移癌可能只是單發(fā)或寡轉(zhuǎn)移,更容易進(jìn)行手術(shù)切除并有望治愈。