文/陳易 指導(dǎo)專家/張倜

患者故事

兩次手術(shù)，切除轉(zhuǎn)移性肝腫瘤

50歲的老羅最近感覺自己上腹隱痛。不過工作繁忙的老羅并沒有當(dāng)回事兒?！斑@么一點(diǎn)點(diǎn)疼痛算什么，忍一忍就好了?！崩狭_認(rèn)為自己是太累了，等忙過這一陣，休息幾天，肯定能恢復(fù)如初。不過，妻子不放心老羅的健康，趕忙“押”著他前往社區(qū)醫(yī)院就診。過了幾天，醫(yī)生拿著老羅的檢查報(bào)告，神色凝重。醫(yī)生發(fā)現(xiàn)其X線片上有一小塊陰影，讓老羅盡快去大醫(yī)院檢查確診。

輾轉(zhuǎn)幾家醫(yī)院后，老羅被確診為肝轉(zhuǎn)移癌。他最后前往復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，想請(qǐng)專家制訂一個(gè)穩(wěn)妥的治療方案。在問診中，醫(yī)生了解到老羅除了肝區(qū)疼痛外，還有大便帶血、大便變細(xì)等癥狀。醫(yī)生讓老羅去做個(gè)腸鏡檢查。

“直腸癌伴肝臟轉(zhuǎn)移”，這個(gè)結(jié)果對(duì)老羅而言無異于晴天霹靂?！鞍┌Y轉(zhuǎn)移就是癌癥晚期，是不是沒救了？”對(duì)此，醫(yī)生的回答卻是否定的。“我們還是可以嘗試手術(shù)治療，切除直腸腫瘤及轉(zhuǎn)移至肝臟的腫瘤?！?/p>

醫(yī)生告訴老羅，轉(zhuǎn)移至肝臟的腫瘤位于肝臟一側(cè)，最好的辦法就是將一側(cè)肝臟切除，但僅剩的肝臟無法支持患者生存的需要。為此，醫(yī)生設(shè)計(jì)了二步切除的手術(shù)方案。首先采用微創(chuàng)手術(shù)的方法切除直腸腫瘤，然后將肝臟劈開，截?cái)嗷及┮粋?cè)肝臟的血液供應(yīng)，而非切除，讓其自然萎縮。而保留一側(cè)的肝臟會(huì)代償性增大，一個(gè)月后達(dá)到40%的“安全線”，可以獨(dú)立支撐機(jī)體的需求時(shí)再切除患側(cè)肝臟。老羅聽從了醫(yī)生的建議，先做了直腸癌切除手術(shù)和肝臟劈裂手術(shù)，出院休整2周后再次進(jìn)行了二步肝切除手術(shù)。至此，老羅的手術(shù)治療階段全部完成。

手術(shù)后，老羅順利康復(fù)出院，多次隨訪都沒有發(fā)現(xiàn)腫瘤殘留。

專家解析

乳腺癌、腸癌等易發(fā)生肝轉(zhuǎn)移

散落的腫瘤細(xì)胞會(huì)隨血液系統(tǒng)、淋巴系統(tǒng)等進(jìn)入其他器官。其中肝臟就是其他原發(fā)癌細(xì)胞最喜歡的轉(zhuǎn)移目的地了。首先，肝臟是人體重要的代謝器官，全身的血液都會(huì)流經(jīng)肝臟。如果血液中有腫瘤細(xì)胞，其就能隨著血液抵達(dá)肝臟。其次，肝臟又特別適宜腫瘤細(xì)胞生存。相較于有著血腦屏障的大腦和貧瘠的骨骼，肝臟可謂是營(yíng)養(yǎng)豐富的“寶地”了。

臨床上，乳腺癌、結(jié)腸癌、胰腺癌等都容易轉(zhuǎn)移至肝臟。

肝轉(zhuǎn)移腫瘤與原位癌不同

轉(zhuǎn)移癌與原位癌的危險(xiǎn)性相差較大。癌癥可分為I期、II期、III期和IV期，早期的原位癌可以通過常規(guī)手段治療，實(shí)現(xiàn)治愈，有些甚至不用開刀手術(shù)。但轉(zhuǎn)移癌一旦發(fā)現(xiàn)就是IV期，即晚期。以往，人們認(rèn)為轉(zhuǎn)移性肝癌是無法治療的，通常只能進(jìn)行化療或其他保守治療。

原位癌的治療相對(duì)而言比較簡(jiǎn)單，有些切除后甚至不用再接受化療等后續(xù)治療。但轉(zhuǎn)移性肝癌，即使接受了手術(shù)切除，仍要接受完整的化療，徹底殺滅體內(nèi)殘余的腫瘤細(xì)胞。

再則，轉(zhuǎn)移性肝癌還常常伴隨有其原發(fā)部位癌的癥狀。如乳腺癌的乳房腫塊、皮膚橘皮樣改變、乳頭內(nèi)陷等癥狀；大腸癌則常伴隨大便變細(xì)、稀便、大便帶血或大便次數(shù)增多等癥狀。

轉(zhuǎn)移性肝癌可嘗試手術(shù)切除

近10年醫(yī)學(xué)飛速進(jìn)展，無論是化療還是靶向治療的效果都較以往有大幅提升。外科手術(shù)技術(shù)也有所進(jìn)步，轉(zhuǎn)移性肝癌已不再是手術(shù)切除的禁區(qū)。單發(fā)的，或數(shù)量較少的肝臟轉(zhuǎn)移腫瘤，可以進(jìn)行手術(shù)切除。而對(duì)于多發(fā)的難治的轉(zhuǎn)移性肝癌，則可以通過MDT（多學(xué)科診療模式）進(jìn)行有效的診療規(guī)劃，由肝外科醫(yī)生與其他科的醫(yī)生共同討論，商定治療方案。

如患者腫瘤數(shù)量較多，可先接受化療，等時(shí)機(jī)成熟，再進(jìn)行切除。目前，復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院還開展了以ALPPS（門靜脈結(jié)扎聯(lián)合肝臟離斷）為代表的、促進(jìn)健側(cè)肝臟增生以達(dá)到手術(shù)切除標(biāo)準(zhǔn)的治療策略，可以使部分初始評(píng)估不能施行切除術(shù)的患者獲得再次手術(shù)和腫瘤根治的機(jī)會(huì)。

如果患者無腫瘤側(cè)的肝臟體積較小，一旦切除另側(cè)肝臟則會(huì)導(dǎo)致意外。ALPPS手術(shù)則是分期對(duì)肝臟進(jìn)行干預(yù)。首先要養(yǎng)大健康的一側(cè)肝臟。通過門靜脈結(jié)扎和肝臟離斷，阻斷大部分供應(yīng)腫瘤側(cè)肝臟的營(yíng)養(yǎng)血液，讓無腫瘤側(cè)的肝臟獲得充足的營(yíng)養(yǎng)，使其迅速生長(zhǎng)，代償性增大。待無腫瘤側(cè)肝臟體積增加至安全范圍后，再施行第二次手術(shù)。

在等待肝臟增大的過程中，還會(huì)視情況進(jìn)行介入治療、靶向治療等，盡可能避免腫瘤增長(zhǎng)或轉(zhuǎn)移。二次手術(shù)時(shí)，醫(yī)生就可以完整切除腫瘤側(cè)肝臟，徹底去除肝臟中的惡性腫瘤。

專家建議

肝轉(zhuǎn)移后，不要放棄手術(shù)機(jī)會(huì)

腫瘤肝轉(zhuǎn)移并不意味著無法治療，隨著手術(shù)技術(shù)的提升，這類患者仍可接受手術(shù)，從而獲得較大的生存機(jī)會(huì)。根據(jù)復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院肝臟外科相關(guān)數(shù)據(jù)，采用ALPPS方法治療的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的患者，術(shù)后2年生存率超過90%，3年生存率超過60%，療效令人鼓舞。

無論是原位癌還是轉(zhuǎn)移癌，都希望患者能早診斷早治療。一般而言，早期腫瘤的治療相對(duì)簡(jiǎn)單，預(yù)后也較好；而轉(zhuǎn)移癌更需要及時(shí)準(zhǔn)確的治療。早期發(fā)現(xiàn)的轉(zhuǎn)移癌可能只是單發(fā)或寡轉(zhuǎn)移，更容易進(jìn)行手術(shù)切除并有望治愈。