時(shí)寧晗 張 楠 朱 梅

患者男, 46歲, 因突發(fā)胸悶、胸痛于外院就診, 冠狀動(dòng)脈造影提示左前降支近段次全閉塞, 左回旋支近段完全閉塞, 右冠狀動(dòng)脈近段狹窄率70%～80%, 遠(yuǎn)段狹窄率50%～60%, 后室間支纖細(xì), 近中段狹窄率60%～70%。為行手術(shù)治療于我院就診, 自述既往體??；體格檢查：心率82次/min, 血壓123/84 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）, 心前區(qū)無(wú)異常隆起, 心界略大, 心尖波動(dòng)位置基本正常, 心律規(guī)整, 心音低鈍, 心尖部可聞及Ⅲ期/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音。實(shí)驗(yàn)室檢查：D-二聚體1.95 mg/L, 超敏肌鈣蛋白T 136 pg/ml, 肌紅蛋白33 ng/ml, N末端腦鈉肽前體6134 pg/ml。心電圖提示：急性前壁心肌梗死, 室性早搏。床旁超聲心動(dòng)圖檢查：室間隔心尖段探及回聲中斷（圖1A）, 大小約1.9 cm, 中斷區(qū)上緣室間隔見(jiàn)夾層回聲（圖1B）, 中斷區(qū)及夾層區(qū)范圍約4.0 cm×3.5 cm；左室射血分?jǐn)?shù)約36%；室間隔中下段、前壁中下段、下壁心尖段、側(cè)壁心尖段心肌明顯變薄, 厚度約0.3 cm, 動(dòng)度消失；左室心尖部呈瘤樣向外膨出（圖2A）, 基底部直徑約4.9 cm, 膨出徑約3.0 cm；左室下壁心尖段心肌呈矛盾運(yùn)動(dòng)；CDFI于心室水平探及左向右分流（圖2B）, 束寬約1.9 cm, 連續(xù)多普勒測(cè)得中斷區(qū)分流峰值血流速度約400 cm/s, 最大壓差64 mm Hg, 夾層內(nèi)可探及血流信號(hào), 破口處束寬分別約1.0 cm、0.5 cm。超聲心動(dòng)圖提示：廣泛左室前壁心肌梗死, 室間隔穿孔, 室間隔夾層, 左室心尖部室壁瘤形成。術(shù)中經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖示室間隔心尖部探及穿孔血流信號(hào)（圖3）；行冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)+室壁瘤切除修補(bǔ)術(shù)+室間隔穿孔修補(bǔ)術(shù), 術(shù)中見(jiàn)：左室增大, 前壁心肌梗死樣改變, 并室壁瘤形成, 大小約6 cm×5 cm, 與心包粘連, 縱行切開(kāi)室壁瘤見(jiàn)室間隔穿孔大小約2.0 cm, 術(shù)中應(yīng)用牛心包補(bǔ)片修補(bǔ)室間隔穿孔, 應(yīng)用三明治法修補(bǔ)室壁瘤, 同期行冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)。術(shù)后患者復(fù)查超聲心動(dòng)圖示心功能明顯改善, 病情穩(wěn)定后出院。

圖1 術(shù)前經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（非標(biāo)準(zhǔn)心尖三腔心切面觀）

圖2 術(shù)前經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖

圖3 術(shù)中經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖示室間隔心尖部可探及穿孔血流信號(hào)

討論：心臟破裂是急性心肌梗死極為嚴(yán)重的并發(fā)癥, 包括游離壁破裂、室間隔穿孔、乳頭肌斷裂及心肌夾層, 其中心肌夾層較罕見(jiàn), 通常始于心肌梗死部位。超聲心動(dòng)圖可表現(xiàn)為心內(nèi)膜面心肌回聲中斷, 其內(nèi)可見(jiàn)形狀規(guī)則長(zhǎng)條或不規(guī)則的無(wú)回聲區(qū), 隨心動(dòng)周期收縮、擴(kuò)張, 心肌夾層可為盲腔, 也可為左、右心室間不在同一水平的交通；CDFI可探及穿梭血流, 同時(shí)伴有節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)不良, 也可合并室間隔穿孔、室壁瘤形成、乳頭肌或腱索斷裂的發(fā)生[1］。本例超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)典型。心肌夾層需與心室面粗大的肌小梁、心室附壁血栓、假性室壁瘤相鑒別。若夾層破口較小, 經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖鑒別困難時(shí), 可以聯(lián)合左心聲學(xué)造影、經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖判斷夾層情況[2］。