杜 真 席祖洋 彭家芹 張艷麗 郭 琦 胡 娥

(三峽大學 第一臨床醫(yī)學院[宜昌市中心人民醫(yī)院] 心血管內科 & 三峽大學 心血管疾病研究所， 湖北 宜昌 443003)

經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)是臨床常用于治療急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)的血運重建方式。但在PCI治療過程中出現的無復流現象(no-reflow phenomenon，NRP)對手術效果影響較大，該現象是臨床預測心力衰竭、心源性猝死等術后不良心血管事件的重要因素[1]。調查顯示，現今急診PCI手術發(fā)生NRP的概率在30%左右，對患者遠期預后產生不良影響[2]。目前，臨床對于NRP的文獻以及報道較多，但缺乏相應的有效治療手段。經臨床調查發(fā)現，給予血管擴張、抑制血小板激活等方面的藥物，對術中出現NRP的治療效果尚可[3]。但針對發(fā)病機制差異，采用的藥物也不同，本研究選用血管擴張制劑硝普鈉用于改善PCI術中并發(fā)的無復流，觀察注射方式差異對治療效果造成的影響，以期為臨床優(yōu)化NRP的治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月～2021年1月我院收治的行急診PCI治療的STEMI患者，術中并發(fā)NRP共104例，以擲硬幣法分為研究組與對照組，每組各52例。納入標準：①經我院檢查后確診為STEMI；②從患者發(fā)病至手術時間≤12 h；③患者能夠配合完成冠狀動脈造影；④不存在急性PCI手術禁忌癥者；⑤所有研究對象均知曉本研究方案及目的，并自愿簽署同意書。排除標準：①對本研究所用藥物出現過敏者；②存在心源性休克等嚴重心血管疾病患者；③合并多臟器衰竭患者；④嚴重腎功能不全的患者；⑤疑似主動脈夾層患者。本研究經我院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 治療方法

兩組患者入院后均接受PCI手術，術中在抗血小板治療基礎上加用抗凝藥物，術前對未進行口服氯吡格雷的患者給予氯吡格雷300 mg(樂普藥業(yè)，國藥準字H20123116，75 mg×4片)嚼服，同時給予拜阿司匹林300 mg(拜耳醫(yī)藥，國藥準字J20171021，100 mg×3片)口服。術中常規(guī)給予普通肝素70～100 U/kg，根據激活全血凝固時間(activated clotting time of whole blood，ACT)監(jiān)測結果予以追加，將活化凝血時間維持在250～300 s。在急診PCI過程中出現靶血管無復流情況時，常規(guī)給予硝酸甘油200 μg冠脈內注射觀察1～2 min，冠脈造影無明顯改善者，由手術醫(yī)師確定為NRP后給予硝普鈉(丹東醫(yī)創(chuàng)藥業(yè)，國藥準字H20054269, 50 mg/支)注射。配置方法：0.9%氯化鈉 500 mL+硝普納50 mg，現配現用，避光保存。若患者注射前收縮壓≤90 mmHg，應盡快糾正血壓，予以注射血管活性藥物，同時在給予硝普納前應給予重酒石酸間羥胺注射液1～2 mg靜脈推注，監(jiān)測血壓動態(tài)變化。注射完畢后選擇性使用鹽酸替羅非班(遠大醫(yī)藥，國藥準字H20041165, 100 mL: 5 mg)起始推注量為10 μg/kg，術后4 h以0.15 μg/(kg·min)靜脈維持36 h。

對照組采用微導管注射方式。經微導管于靶血管遠端注射生理鹽水稀釋后的硝普納200 μg/次，收縮壓≥90 mmHg再重復上述操作繼續(xù)給藥，直至患者遠端血流得到改善。

研究組給予球囊擴張導管注射方式。普通預擴球囊刺破后代替微導管操作，并進行藥物注射，對于收縮壓≥90 mmHg的患者給予生理鹽水稀釋后的硝普鈉200 μg(此時硝普鈉的濃度為100 μg/mL) “彈丸式”注射。

1.3 觀察指標

術中觀察無復流的再發(fā)率。無復流發(fā)生判斷標準[4]：PCI術后梗死相關血管在無夾層、內膜下撕裂、痙攣及血栓栓塞等機械性梗阻情況下，前向血流TIMI≤2級。

術后觀察患者靶血管校正TIMI幀數(corrected TIMI frame count， CTFC)、冠脈血流分級；采用超聲心動圖監(jiān)測患者術后左心室舒張末期內徑(left ventricular end-diastolic dimension，LVEDD)，并計算左心室射血分數(left ventricular ejection fraction，LVEF)。記錄術后主要不良心血管事件發(fā)生率、ST段完全恢復率。術后測量患者ST段并記錄變化值，壓低的ST段恢復≥50%，表示ST段恢復。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組患者一般資料對比

兩組患者在年齡、性別、是否吸煙、累及左右冠狀動脈病變、血管閉塞情況、基礎疾病類型及Killip分級的一般資料對比，差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，結果見表1。

表1 兩組患者一般資料對比

2.2 兩組靶血管校正TIMI幀數對比

手術前兩組間CTFC對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。手術后，研究組的CTFC明顯低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組靶血管校正TIMI幀數

2.3 術后冠脈血流分級、ST段完全恢復率、LVEDD及LVEF對比

術后研究組冠脈血流分級優(yōu)于對照組(P<0.05)，LVEDD低于對照組(P<0.05)，ST段完全恢復率和LVEF均高于對照組(均P<0.05)，見表3。

表3 術后冠脈血流分級、ST段完全恢復率、LVEDD及

2.4 術中無復流的再發(fā)率對比

研究組術中無復流的再發(fā)率均低于對照組，差異均具有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，見表4。

表4 術中無復流的再發(fā)率對比[n(%)]

2.5 術后主要不良心血管事件發(fā)生率對比

研究組術后主要不良心血管事件發(fā)生率略低于對照組，但組間對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，結果見表5。

表5 術后主要不良心血管事件發(fā)生率[n(%)]

3 討論

STEMI主要是由于心肌細胞供血受阻，心肌持續(xù)工作導致供氧量與耗氧量出現失衡，進而導致心肌壞死。流行病學調查顯示，我國45歲以下人群心肌梗死發(fā)病率呈逐年上升趨勢[5]。PCI作為STEMI患者的主要治療方法，已得到臨床認同并廣泛應用。但研究發(fā)現，PCI治療過程中易出現NRP，主要表現為冠狀動脈內造影劑停滯。該現象會導致患者在術中出現ST段抬高、血流動力學惡化，且隨病情進展可能會延緩患者心功能恢復速度，出現側支循環(huán)建立障礙，從而嚴重影響患者的臨床預后[6]。針對上述情況，臨床常采用向冠狀動脈內注射硝酸甘油等擴血管藥物，但其療效仍待進一步優(yōu)化。

硝普鈉屬于速效血管擴張劑，主要通過血管內皮下產生一氧化氮，舒張機體動、靜脈平滑肌，從而擴張血管，使血管阻力降低，降低心臟前、后負荷，以達到改善心臟排血量的目的[7-9]。硝普鈉起效較為迅速，靜脈給藥3～5 min起效，經口服后在1 h內即可達到血藥濃度高峰[10]。常規(guī)的給藥方式往往通過微導管進行注射，在給藥過程中需借助額外器械進行操作，這會延長手術操作時間和增加手術器械產生的費用。本研究通過改良傳統(tǒng)注射方式，采用自制的球囊擴張導管進行給藥，操作簡單便捷，有效規(guī)避了微導管操作的復雜性，同時減少使用微導管耗材的費用支出，如需借助其他器械，通過交換球囊即可[11-13]。

本研究結果發(fā)現，采用球囊擴張導管注射方式的患者LVEDD低于微導管注射組、LVEF高于微導管注射組，這與白寶寶等[14]研究結果一致。通過改良微導管給藥方法，簡化手術操作，降低了因操作繁瑣、給藥不及時導致患者出現再發(fā)慢血流或無復流的風險，這與樊澤元等[15]研究結果相似。經PCI治療后，患者術后出現心臟相關并發(fā)癥的概率仍較高。研究組采用球囊擴張注射方式給藥，盡量避免了手術操作過程中對患者造成的二次傷害，在一定程度上降低了患者術后發(fā)生并發(fā)癥的風險，提示采用球囊擴張導管注射方法安全性相對更高，對患者預后具有積極意義。本研究納入樣本量較少，且對照組單一，在結果上缺乏大數據支持，若為進一步驗證研究結論，需進行大樣本、多中心的數據調查分析，還可將研究組的給藥方式與其他方式再次進行對比，以得到更為準確、全面的結果。

綜上所述，采用球囊擴張導管注射硝普鈉治療STEMI患者急診PCI術中NRP的療效確切，安全性高。