何晨冬 葛鳳林 楊 巍

(1. 蚌埠醫(yī)學(xué)院 第一附屬醫(yī)院 放射科， 安徽 蚌埠 233004； 2. 南京中醫(yī)藥大學(xué) 附屬醫(yī)院 & 江蘇省中醫(yī)院 病理科， 江蘇 南京 210029； 3. 南京中醫(yī)藥大學(xué) 附屬醫(yī)院 & 江蘇省中醫(yī)院 放射科， 江蘇 南京 210029)

1 病例資料(掃碼觀看視頻，D002583-1)

患者女，41歲，8月前患者無明顯誘因出現(xiàn)月經(jīng)量過多，色暗紅，有血塊，無痛經(jīng)，偶有腹脹。2021年4月1日于我院就診，查婦科彩超：宮頸內(nèi)見一囊實(shí)混合回聲包塊，大小約3.2 cm×3.5 cm。宮頸刮取DNA倍體分析：(宮頸)炎癥反應(yīng)性細(xì)胞改變。宮頸刮取HPV(23型)陰性。予中藥調(diào)理后患者癥狀稍有好轉(zhuǎn)。2021年6月18日于我院復(fù)查婦科彩超：宮頸內(nèi)見類圓形無回聲區(qū)，大小約3.5 cm×2.9 cm，內(nèi)見多個(gè)分隔，呈蜂窩狀改變，病灶內(nèi)無血流信號(hào)，診斷為宮頸囊腫可能(圖1A)?；颊叨ㄆ趶?fù)查婦科彩超，宮頸內(nèi)囊實(shí)混合回聲包塊進(jìn)行性增大。

為求進(jìn)一步治療，患者再次于我院就診。入院時(shí)：患者經(jīng)周第16天，經(jīng)凈后12天，無腹痛及陰道流血，夜尿3～4次/晚，無尿痛，無惡寒發(fā)熱、惡心嘔吐等不適，近期否認(rèn)體重下降。既往史：患者2005年曾因計(jì)劃外妊娠行藥物流產(chǎn)1次；2006年足月剖宮產(chǎn)1女；2017年孕35周左右剖宮產(chǎn)1子，子女健康狀況良好。入院后積極完善相關(guān)檢查。婦科檢查：外陰經(jīng)產(chǎn)式，陰道通暢，宮頸輕度炎癥，宮體前位，子宮增大如孕50余天，質(zhì)硬，活動(dòng)度可，無壓痛；雙側(cè)附件區(qū)未及異常。宮腔三維超聲(圖1B)：子宮內(nèi)膜顯示欠清，子宮肌瘤(后壁內(nèi)大小約1.5 cm×1.3 cm)，宮頸囊性包塊(大小約4.8 cm×4.3 cm)。盆腔磁共振平掃+增強(qiáng)(圖2)示：子宮前下壁囊性包塊，考慮良性病變；子宮左前壁異常信號(hào)，考慮子宮腺肌癥；子宮多發(fā)小肌瘤。常規(guī)胸部高分辨CT平掃未見明顯異常。查血結(jié)果：婦科腫瘤7項(xiàng)未見明顯異常；超敏C反應(yīng)蛋白<0.5 mg/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.37×109/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.01×1012/L，血紅蛋白91 g/L，血小板229×109/L，中性粒細(xì)胞百分率<61.10%；HCG：陰性；睪酮69.79 ng/dL，雌二醇137 ng/L，抗繆勒氏管激素0.86 ng/mL。

注：A：宮頸內(nèi)見類圓形無回聲區(qū)，大小約3.5 cm×2.9 cm(2021年6月18日)； B：宮頸內(nèi)見類圓形無回聲區(qū)，大小約4.8 cm×4.3 cm(2021年9月23日)

注：A：T1加權(quán)脂肪抑制序列顯示宮頸處多房囊性病變；B(軸位)和C(冠狀位)T2WI顯示多房囊性高信號(hào)伴多發(fā)低信號(hào)纖維間隔; D：矢狀位增強(qiáng)后T1加權(quán)脂肪抑制序列顯示纖維間隔強(qiáng)化，囊性部分無明顯強(qiáng)化

患者強(qiáng)烈要求手術(shù)治療，入院后糾正貧血，于2021年10月6日全麻下行“經(jīng)腹全子宮切除術(shù)+雙側(cè)輸卵管切除術(shù)+盆腔粘連松解術(shù)”。術(shù)中探查見：膀胱后壁與子宮下段致密粘連，有少量淡黃色積液，子宮增大如孕50+天，質(zhì)中、飽滿、活動(dòng)可，雙側(cè)卵巢及雙側(cè)輸卵管外觀未見明顯異常。臺(tái)下剖視標(biāo)本：子宮后壁下段、剖宮產(chǎn)疤痕下方見一囊實(shí)性包塊，大小約4 cm×3 cm×3 cm，多房、內(nèi)有大量粘液且囊內(nèi)壁光滑。術(shù)中快速病檢示：宮頸處息肉狀病變(圖3)，目前未見明確惡性指征，待常規(guī)取材進(jìn)一步診斷。免疫組化：Ki-67(約1%+)，CK20(+)，CEA(+)，Vimentin(+)，p16(+)，Desmin(+)，SMA(+)，Pax-8(+)，p53(+)，Bcl-2(+)，CD10(+)，CK7(+)，PR(+)，ER(+)，結(jié)合免疫組化標(biāo)記考慮為腺纖維瘤?；颊咝g(shù)程順利，術(shù)后予預(yù)防感染、補(bǔ)液營養(yǎng)支持等治療，術(shù)后恢復(fù)可，腹部切口愈合佳。術(shù)后3月電話隨訪，患者未訴不適。

注：宮頸部位顯示增生的上皮和基質(zhì)成分(HE染色，×200)

2 討論

子宮腺纖維瘤常見于圍絕經(jīng)期或絕經(jīng)后女性，也可能發(fā)生在育齡婦女中。大約90%病變部位發(fā)生在子宮內(nèi)膜，很少發(fā)生于宮頸，通常以異常陰道出血為特征[1]，部分患者主訴為腹痛。子宮內(nèi)膜腺纖維瘤由Abell等于1971年首次報(bào)道，是一種罕見的良性苗勒管混合瘤，呈雙相性，由良性上皮和間質(zhì)成分組成[1-3]。腫瘤的大小2～14 cm，平均直徑為7.1 cm。腺纖維瘤是一種息肉樣病變，有較多的纖維成分和囊腫擴(kuò)張。在顯微鏡下，腺纖維瘤的基質(zhì)成分通常缺乏異型性，有絲分裂計(jì)數(shù)低于1/10HPF，增殖指數(shù)Ki-67<5%[1]，這是其與惡性腫瘤的主要區(qū)別點(diǎn)。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為腺纖維瘤與他莫昔芬的應(yīng)用有關(guān)[2]。他莫昔芬是一種選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑，廣泛用于治療雌激素依賴性乳腺癌患者。他莫昔芬也可激動(dòng)子宮內(nèi)膜的部分雌激素受體，從而增加了增生性子宮內(nèi)膜病變的發(fā)生率，包括腺纖維瘤、息肉、子宮內(nèi)膜增生和子宮內(nèi)膜樣腺癌。

MRI是評(píng)估子宮內(nèi)膜狀態(tài)的首選檢查。腺纖維瘤通常表現(xiàn)為邊界清楚的多房囊性腫塊，MRI圖像具有“蜂窩狀外觀”[4]。在T2WI加權(quán)像上，纖維間隔通常顯示低信號(hào)，而多房囊性病變顯示高信號(hào)；增強(qiáng)T1WI加權(quán)圖像顯示纖維間隔明顯增強(qiáng)[4-5]。此外，經(jīng)陰道超聲檢查可作為一種常規(guī)篩查方法[6]，有效評(píng)估子宮內(nèi)膜狀態(tài)。腺纖維瘤的超聲表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜腔內(nèi)不均勻的回聲光團(tuán)，包含多個(gè)不規(guī)則囊腫。

本病例為41歲女性患者，病程約1年。最初超聲檢查發(fā)現(xiàn)宮頸病變，為多房分隔的囊性包塊，呈蜂窩狀外觀，初始診斷為宮頸囊腫。但隨訪過程中該病變逐漸增大，患者再次入院進(jìn)行MRI增強(qiáng)檢查，宮頸部見不規(guī)則囊性團(tuán)塊影，境界清楚，囊性成分呈長T1長T2信號(hào)，病灶內(nèi)見較多分隔，囊壁規(guī)則，增強(qiáng)掃描分隔明顯強(qiáng)化，呈進(jìn)行性強(qiáng)化表現(xiàn)。根據(jù)該病變的形態(tài)及信號(hào)特征，影像診斷為良性囊性病變，這與本病例患者M(jìn)RI和超聲檢查結(jié)果一致。因此，我們認(rèn)為MRI和超聲檢查對(duì)于評(píng)估腺纖維瘤是十分有效的。術(shù)后病理顯示宮頸間質(zhì)增生活躍，增殖指數(shù)Ki-67約1%，最終明確了腺纖維瘤的診斷。本病例患者無他莫昔芬藥物治療史，但患者既往有一次藥物流產(chǎn)史和兩次剖宮產(chǎn)史，且術(shù)中顯示病變發(fā)生于剖宮產(chǎn)疤痕處，患者發(fā)病可能與之相關(guān)。

本病鑒別范圍廣泛，多囊樣改變?cè)诹紣盒詫m頸病變中均可見，另外腺纖維瘤需與腺肉瘤鑒別。病理形態(tài)上，腺肉瘤同樣是一種雙相腫瘤，同時(shí)含有良性的上皮成分和惡性間質(zhì)成分。上皮成分類似于增生的子宮內(nèi)膜腺體或?qū)m頸腺體，間質(zhì)細(xì)胞豐富，多為梭形，無明確分化方向，分布疏密不均，形成典型的腺體周圍“袖套樣”富細(xì)胞性間質(zhì)結(jié)構(gòu)，核分裂明顯[7]。而腺纖維瘤的腺上皮和間葉均為良性，間質(zhì)細(xì)胞無袖套樣密集，缺乏非典型性，核分裂象少見，這是其與腺肉瘤的根本區(qū)別。大部分子宮腺肉瘤的超聲表現(xiàn)為囊實(shí)性或?qū)嵭缘牡汀⒅谢芈晥F(tuán)塊，MRI常表現(xiàn)為突向?qū)m腔息肉狀腫物，信號(hào)混雜，常伴壞死，增強(qiáng)實(shí)性成分強(qiáng)化明顯，強(qiáng)化程度接近子宮肌層，實(shí)性成分?jǐn)U散受限。腺纖維瘤沒有實(shí)性成分，與囊實(shí)性或?qū)嵭缘南偃饬鲇跋裆陷^容易鑒別。但是當(dāng)腺肉瘤表現(xiàn)為囊性成分為主時(shí)，二者鑒別困難，必須依靠術(shù)后病理確診，并且要盡可能廣泛取材。宮頸腺纖維瘤還需要與宮頸的其他囊性病變進(jìn)行鑒別，包括宮頸囊腫、葡萄胎等。

宮頸囊腫是由宮頸腺管阻塞導(dǎo)致腺體的分泌物不能排出所致，通常與宮頸炎癥或損傷有關(guān)，偶爾會(huì)延伸到宮頸間質(zhì)深處。與腺纖維瘤相比，宮頸囊腫一般較小，通常情況下直徑為數(shù)毫米，不超過4 cm[8]。宮頸囊腫也可表現(xiàn)為宮頸內(nèi)腺多發(fā)小囊樣擴(kuò)張，多發(fā)生于30歲以上經(jīng)產(chǎn)婦[9]，但是通常不會(huì)出現(xiàn)腺纖維瘤的蜂窩樣結(jié)構(gòu)。

宮頸腺纖維瘤的治療包括刮宮術(shù)、局部子宮切除術(shù)和全子宮切除術(shù)。首選全子宮切除術(shù)以防止腺纖維瘤發(fā)展成腺肉瘤或腺癌[10]。事實(shí)上大多數(shù)腺纖維瘤患者進(jìn)行子宮切除術(shù)，沒有顯示腫瘤復(fù)發(fā)。對(duì)于希望保留生育功能的年輕女性，可以考慮宮腔鏡下行局部切除，但應(yīng)注意保證完整性切除，避免局部復(fù)發(fā)。