丁勝華，付 靜，陳曉寧

近年來冠心病的發(fā)病率及病死率逐年遞增，WHO相關(guān)統(tǒng)計(jì)顯示，冠心病是當(dāng)前全世界引起死亡的主要原因之一，而在我國心臟病死亡人群中，冠心病占比10%～20%[1-3]。穩(wěn)定型心絞痛是最常見的類型，具有病程長、反復(fù)發(fā)作等特點(diǎn)，患病人數(shù)亦較多，可進(jìn)展為急性心肌梗死，嚴(yán)重威脅患者生命安全[4-7]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療原則主要為減少心肌耗氧、抗血小板聚集、擴(kuò)張血管，具有顯著效果，但長期使用藥物敏感性降低、不良反應(yīng)增加、遠(yuǎn)期療效不理想等問題有待解決。近年來，中醫(yī)藥在心血管疾病治療中的效果被大家所關(guān)注[8-9]，中醫(yī)認(rèn)為，冠心病屬“胸痹”“心痛”“氣短”等范疇，以氣虛、血瘀為主要病機(jī)，尤以氣陰兩虛證最為常見，治則以活血益氣養(yǎng)陰為主[10-11]。芪冬頤心顆粒具有益氣養(yǎng)陰、寧心安神、活血通脈之功效[12]，本研究以運(yùn)動耐量為研究重點(diǎn)，旨在探討芪冬頤心顆粒聯(lián)合曲美他嗪對穩(wěn)定型冠心病氣陰兩虛證患者的臨床應(yīng)用價(jià)值，旨在為其臨床應(yīng)用及深入研究提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年3月—2020年3月60例穩(wěn)定型冠心病氣陰兩虛證進(jìn)行平行對照研究。根據(jù)治療方法不同將患者分為觀察組和對照組，每組30例。2組基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合穩(wěn)定型冠心病相關(guān)診斷與治療指南中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[13]。符合《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南(西醫(yī)疾病部分)冠心病心絞痛》[14]中氣陰兩虛辨證標(biāo)準(zhǔn)：主癥為胸痛、胸悶、心悸，次癥為氣短、神疲乏力、失眠多夢、盜汗、自汗，舌淡或紅、少苔或無苔，脈弱而細(xì)數(shù)；具備上述主癥中的1項(xiàng)及以上，兼具次癥≥2項(xiàng)，結(jié)合舌象、脈象，即可診斷。

1.3納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；年齡40～65歲；心電圖平板運(yùn)動試驗(yàn)(ETT)陽性；患者已經(jīng)簽署知情同意書。

1.3.2排除標(biāo)準(zhǔn)：3個(gè)月內(nèi)發(fā)生心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛；有ETT禁忌證者；有冠狀動脈搭橋術(shù)或經(jīng)皮冠狀動脈介入治療史者；安裝心臟起搏器者；二、三度房室傳導(dǎo)阻滯，無法控制的心律失?；蚺c心肌梗死無關(guān)的致命性室性心律失常；需要采用地高辛治療者；高血壓(≥160/100 mmHg)或低血壓(收縮壓<95 mmHg)未控制者；合并嚴(yán)重消化道、呼吸、血液、泌尿、神經(jīng)等系統(tǒng)疾病者或伴有嚴(yán)重精神疾病者；紐約心血管協(xié)會制定心力衰竭標(biāo)準(zhǔn)3或4級者；妊娠及哺乳期婦女；4周內(nèi)做過較大手術(shù)者；2個(gè)月內(nèi)參加其他藥物試驗(yàn)者。

1.3.3剔除標(biāo)準(zhǔn)：出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件或過敏反應(yīng)，根據(jù)醫(yī)生判斷終止試驗(yàn)者；病情持續(xù)惡化，醫(yī)生判斷應(yīng)更改治療方案者；依從性差，治療過程中私自停藥或更換藥物者；主動退出者。

1.4方法 2組均給予穩(wěn)定型冠心病基礎(chǔ)治療，包括抗凝、抗血小板、降血脂、擴(kuò)張冠狀動脈、降血壓、利尿、補(bǔ)鉀等藥物。①對照組：在上述治療的基礎(chǔ)上加用曲美他嗪(法國施維雅公司，批號：H20120477)20 mg口服，3/d，連續(xù)服用8周。②觀察組：在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合芪冬頤心顆粒(沈陽東新藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字Z20050680)1袋口服，3/d，連續(xù)服用8周。

1.5觀察指標(biāo)

1.5.1ETT指標(biāo)：2組均于治療前、治療8周后進(jìn)行ETT(美國美林運(yùn)動平板，型號：TMX425)，評價(jià)運(yùn)動耐量的改善情況，包括ETT總時(shí)間、最大負(fù)荷量(METs)、達(dá)到METs時(shí)心率、出現(xiàn)ST段壓低≥0.1 mV時(shí)間、ST段壓低≥0.1 mV持續(xù)時(shí)間、心絞痛發(fā)作例數(shù)等指標(biāo)。

表1 2組穩(wěn)定型冠心病氣陰兩虛證基線資料比較

1.5.2中醫(yī)證候積分：2組均于治療前、治療4、8周后評估中醫(yī)證候積分。①主癥：胸痛：無計(jì)0分；發(fā)作時(shí)經(jīng)休息可緩解，不影響日常生活計(jì)2分；偶爾發(fā)作，需藥物治療，緩解后可正?；顒佑?jì)4分；經(jīng)常發(fā)作，嚴(yán)重影響患者正?；顒佑?jì)6分。胸悶：無計(jì)0分；偶感胸悶，可自行緩解計(jì)2分；發(fā)作頻繁，不影響工作生活計(jì)4分；持續(xù)發(fā)作，影響工作生活計(jì)6分。心悸：無計(jì)0分；偶感心悸，可自行緩解計(jì)2分；發(fā)作頻繁，不影響工作生活計(jì)4分；持續(xù)發(fā)作，影響工作生活計(jì)6分。②次癥：氣短：無計(jì)0分；偶感氣短，可自行緩解計(jì)1分；發(fā)作頻繁，能堅(jiān)持工作計(jì)2分；持續(xù)發(fā)作，影響工作生活計(jì)3分。失眠多夢：無計(jì)0分；睡而不實(shí)或易醒、偶伴噩夢、晨醒過早，不影響工作生活計(jì)1分；每天睡眠<4 h，多伴噩夢，尚能堅(jiān)持工作計(jì)2分；心中悸動不安，徹夜難眠，難以堅(jiān)持工作計(jì)3分。神疲乏力：無計(jì)0分；氣力較差、精神不振，能堅(jiān)持工作及活動計(jì)1分；全身無力，精神疲乏，勉強(qiáng)工作計(jì)2分；嚴(yán)重疲乏，嚴(yán)重影響工作生活計(jì)3分。盜汗：無計(jì)0分；偶爾寐而微汗，頭部汗出計(jì)1分；寐而汗出，反復(fù)胸背潮濕及計(jì)2分；經(jīng)常寐則大汗，如水洗計(jì)3分。自汗：無計(jì)0分；皮膚微潮稍動則加重計(jì)1分；皮膚潮濕稍動則汗出明顯計(jì)2分；平常多汗，動則汗如水洗計(jì)3分。脈象：正?；蚱渌}象計(jì)0分；脈弱或細(xì)計(jì)1分。舌象：正常計(jì)0分；舌紅或淡白計(jì)1分；少苔或無苔計(jì)2分。

1.5.3療效評估：根據(jù)治療前、治療8周后證候積分改善情況進(jìn)行療效分級，證候積分改善率=(治療前證候積分-治療8周后證候積分)/治療前證候積分×100%。顯效：癥狀、體征明顯改善，證候積分改善率≥70%；有效：癥狀、體征明顯好轉(zhuǎn)，證候積分改善率≥30%，且<70%；無效：癥狀、體征無明顯好轉(zhuǎn)，證候積分改善率<30%；加重：癥狀、體征加重，證候積分改善率為負(fù)值?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.5.4心血管不良事件：統(tǒng)計(jì)2組心血管不良事件發(fā)生情況，包括心肌梗死、心力衰竭、心律失常等。

2 結(jié)果

2.1臨床療效比較 觀察組顯效19例，有效11例，無效0例，總有效率為100%；對照組顯效12例， 有效12例，無效6例，總有效率為80%。觀察組總有效率高于對照組(P<0.05)。

2.2中醫(yī)證候積分比較 治療4、8周后，2組主癥積分、次癥積分及總積分低于治療前，且治療8周后低于治療4周后(P<0.05)。觀察組治療4、8周后主癥積分、次癥積分及總積分低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組穩(wěn)定型冠心病氣陰兩虛證中醫(yī)證候積分比較分)

2.3ETT指標(biāo)比較 治療4、8周后，2組ETT總時(shí)間、METs、達(dá)到METs時(shí)心率、出現(xiàn)ST段壓低≥0.1 mV時(shí)間均長于或高于治療前，且治療8周后長于或高于治療4周后(P<0.05)；2組ST段壓低≥0.1 mV持續(xù)時(shí)間短于治療前，且治療8周后短于治療4周后(P<0.05)。觀察組治療4、8周后ETT總時(shí)間、METs、達(dá)到METs時(shí)心率、出現(xiàn)ST段壓低≥0.1 mV時(shí)間均長于或高于對照組，ST段壓低≥0.1 mV持續(xù)時(shí)間短于對照組(P<0.05)。見表3。觀察組治療前、治療4、8周后心絞痛發(fā)作例數(shù)分別為13例、7例、3例，對照組分別為12例、10例、6例。治療8周后，2組心絞痛發(fā)作率低于治療前(P<0.05)。但治療前、治療4、8周后2組心絞痛發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表3 2組穩(wěn)定型冠心病氣陰兩虛證治療前后ETT指標(biāo)比較

2.4心血管不良事件發(fā)生率比較 觀察組發(fā)生心力衰竭1例，心血管不良事件發(fā)生率為3.33%；對照組發(fā)生心肌梗死和心律失常各1例，心血管不良事件發(fā)生率為6.67%。2組心血管不良事件發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，冠心病治療效果得到明顯提高，但長期用藥導(dǎo)致的耐藥性及不良反應(yīng)成為影響預(yù)后的重要因素[15-16]。近年來，中西醫(yī)結(jié)合在心血管疾病治療中取得一定優(yōu)勢，能減輕單純西藥治療造成的耐藥性及不良反應(yīng)，對冠心病等慢性疾病的長期治療意義重大。

中醫(yī)認(rèn)為，冠心病屬“胸痹”“真心痛”“厥心痛”等范疇，多發(fā)于老年人群[17]，張仲景《金匱要略》曰：“陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛也”。提示病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，機(jī)體衰弱導(dǎo)致臟腑氣血陰陽失調(diào)，陰虛則脈絡(luò)不利，氣虛則無以推動血行，氣陰兩虛與血瘀互為因果，加之思慮太過、情志郁而化火傷陰，引發(fā)血瘀，表現(xiàn)為冠心病癥狀[18-19]。臨床證實(shí)，冠狀動脈病情越嚴(yán)重，其血瘀程度越重，均以氣陰兩虛為主，因此治療應(yīng)以活血益氣養(yǎng)陰為治則[20]。芪冬頤心顆粒由金銀花、黃芪、郁金、丹參、麥冬、地黃、人參、茯苓、龜板(燙)、淫羊霍、桂枝、枳殼(炒)、紫石英(煅)等藥物組成，其中丹參能活血化瘀，人參能補(bǔ)元?dú)猓鲜⒛苕?zhèn)心安神，枳殼可行氣開胸，黃芪可益氣固表，桂枝可溫通經(jīng)脈、發(fā)汗解肌，金銀花能清熱解毒，茯苓可健脾寧心，麥冬具有補(bǔ)益肺胃、生津養(yǎng)陰之功，淫羊藿具有益氣強(qiáng)心、補(bǔ)氣壯陽之功，郁金具有行氣解郁、清心涼血之功，地黃具有滋陰補(bǔ)腎、補(bǔ)血養(yǎng)血之功；全方切中“胸痹”“真心痛”的病機(jī)，具有益氣養(yǎng)陰、活血化瘀、寧心安神的功效，對改善中醫(yī)證候具有確切效果[21-22]。本研究將芪冬頤心顆粒應(yīng)用于穩(wěn)定型冠心病患者治療，發(fā)現(xiàn)芪冬頤心顆粒對心悸、氣短、乏力、汗出、心悸、胸痛等中醫(yī)證候積分具有顯著改善作用，且臨床療效優(yōu)于單純曲美他嗪治療患者。

ETT作為常用的無創(chuàng)檢查方法，是客觀性評價(jià)手段之一，診斷安全性、敏感性高于動態(tài)心電圖，且對評估冠心病患者預(yù)后具有重要價(jià)值[23-24]。早期關(guān)于氣陰兩虛證的ETT研究發(fā)現(xiàn)，氣陰兩虛證患者最大代謝當(dāng)量與總運(yùn)動時(shí)間均較低，且在兼痰瘀證患者中表現(xiàn)更為明顯[25]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療4、8周后，觀察組ETT總時(shí)間、METs、出現(xiàn)ST段壓低≥0.1 mV時(shí)間、達(dá)到METs時(shí)心率長于或高于對照組，ST段壓低≥0.1 mV持續(xù)時(shí)間短于對照組。提示芪冬頤心顆粒聯(lián)合曲美他嗪治療能進(jìn)一步改善患者病情，從而提高運(yùn)動耐量。

現(xiàn)代藥理研究表明，黃芪含苷類化合物、生物堿、黃酮類化合物等有效成分，具有強(qiáng)心、降壓、減慢心率、降低心肌耗氧量、抗心肌缺血、擴(kuò)張冠狀動脈、利尿、抗病毒、提高免疫力、緩解心臟疲勞等作用，還能改善冠狀動脈血流量及血液循環(huán)，是治療心臟疾病常用中藥[26-27]。地黃主要含有氨基酸類、糖類、苷類、梓醇等活性物質(zhì)，不僅具有擴(kuò)張血管、增強(qiáng)免疫功能作用，還能抑制或減輕血管內(nèi)皮炎癥、降低毛細(xì)血管通透性。人參、丹參能抑制血小板聚集，降低血液黏度，改善心肌血液循環(huán)，并能擴(kuò)張冠狀動脈，增強(qiáng)抗缺氧能力。炎性因子在冠心病發(fā)生、發(fā)展過程中具重要的作用，而金銀花具有抗炎作用，能減輕心肌細(xì)胞炎癥損傷。茯苓具有免疫調(diào)節(jié)、抗氧化、抗炎等藥理作用；麥冬含有皂苷、氨基酸、黃酮、多糖等成分，具有抗心肌缺血、抗炎、抗血栓形成、抗氧化損傷等作用。龜板(燙)、淫羊霍、桂枝、枳殼(炒)、紫石英(煅)具有增加心腦血管血流量、促進(jìn)造血功能、調(diào)節(jié)免疫功能及骨代謝的作用。因此，芪冬頤心顆粒能發(fā)揮改善血液循環(huán)、擴(kuò)張血管、抗氧化損傷、抗炎、增強(qiáng)抗缺氧能力等多種作用，從而減輕心肌細(xì)胞損傷，改善心肌功能，提高運(yùn)動耐量。

綜上所述，芪冬頤心顆粒適用于穩(wěn)定型冠心病氣陰兩虛證患者治療，能通過多靶點(diǎn)機(jī)制促進(jìn)患者病情改善，提高運(yùn)動耐量。