牛 奔，羅 軍

頸動(dòng)脈體瘤(CBT)是一種罕見(jiàn)的化學(xué)感受器腫瘤，由神經(jīng)嵴外胚層細(xì)胞等發(fā)展而來(lái)，占頭頸部副神經(jīng)節(jié)瘤(PGL)的60%～70%[1]。CBT為極少見(jiàn)的具有神經(jīng)內(nèi)分泌功能的腫瘤，其可分泌一種或多種兒茶酚胺類(lèi)激素(腎上腺素、去甲腎上腺素或多巴胺)，而兒茶酚胺類(lèi)激素蓄積可引起陣發(fā)性高血壓、頭痛、臉紅和心動(dòng)過(guò)速等癥狀[2-3]。大多數(shù)CBT為良性，只有6%為惡性。其惡性的判定標(biāo)準(zhǔn)為是否存在非神經(jīng)內(nèi)分泌組織的轉(zhuǎn)移(淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移)[3]。手術(shù)切除已成為CBT的首選治療方案，但由于其鄰近頸部重要血管和顱神經(jīng)，手術(shù)治療具有挑戰(zhàn)性、手術(shù)難度也更高[4]。2020年一項(xiàng)關(guān)于中國(guó)人CBT的觀察性研究中，納入1810例患者，其中女性占60.22%，高峰年齡40～60歲，多為散發(fā)性(98.51%)，術(shù)后并發(fā)癥以顱神經(jīng)損傷多見(jiàn)，發(fā)生率為23.1%，常見(jiàn)表現(xiàn)為舌斜(7%)和聲音嘶啞(6.1%)[5]。提示CBT好發(fā)于女性，手術(shù)并發(fā)癥以顱神經(jīng)損傷為主。雖然近年手術(shù)療效已得到明顯提升，但術(shù)后并發(fā)癥、手術(shù)難度仍較高。本文就CBT的病因、診斷、治療等方面作一綜述，從而為臨床治療提供參考。

1 CBT的分型及病因

1.1分型 1971年，SHAMBLIN等[6]學(xué)者根據(jù)腫瘤與血管的關(guān)系將CBT分為三型，Ⅰ型：腫瘤直徑相對(duì)較小，與頸內(nèi)及頸外動(dòng)脈輕度粘連的局限性腫瘤，手術(shù)切除難度較低，易于切除；Ⅱ型：腫瘤相對(duì)較大，與頸內(nèi)及頸外動(dòng)脈呈中度粘連，手術(shù)切除難度較Ⅰ型高，但可通過(guò)精細(xì)的手術(shù)切除；Ⅲ型：腫瘤直徑通常很大，與頸內(nèi)及頸外動(dòng)脈呈重度粘連，甚至包繞頸動(dòng)脈，手術(shù)切除時(shí)必須謹(jǐn)慎，必要時(shí)可考慮行血管重建或自體靜脈移植。該分型對(duì)于預(yù)測(cè)CBT切除術(shù)中出血量及手術(shù)難度已被證明[7]，但對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的預(yù)測(cè)效果欠佳[8-9]。2006年，LUNA-ORTIZ等[10]學(xué)者發(fā)現(xiàn)Shamblin分型僅能預(yù)測(cè)血管相關(guān)發(fā)病率，神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)病率并未能反映，故提出對(duì)Shamblin分型進(jìn)行修改，但修改后的分型仍無(wú)法很好的預(yù)測(cè)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。2017年，BAHAROON等[11]在切除一個(gè)巨大CBT時(shí)(腫瘤最大直徑>7 cm)，發(fā)現(xiàn)腫瘤已突入顱底，手術(shù)切除難度極高，故建議在Shamblin分型中增加Ⅳ型。近期GU等[12]學(xué)者根據(jù)腫瘤與頸動(dòng)脈及腫瘤上極的關(guān)系提出PUMCH分型，Ⅰ型：類(lèi)似于Shamblin Ⅰ型，腫瘤上緣低于下頜角，可選擇暫不手術(shù)，密切隨訪(fǎng)；Ⅱ型:類(lèi)似于Shamblin Ⅰ型及部分Ⅱ型，腫瘤上緣位于下頜角與乳突下緣之間，腫瘤未包裹頸動(dòng)脈，與周?chē)M織輕度粘連，分離難度低，易切除，手術(shù)通常無(wú)須行頸外動(dòng)脈結(jié)扎或頸內(nèi)動(dòng)脈重建，神經(jīng)損傷發(fā)生率低；Ⅲ型:類(lèi)似于大部分Shamblin Ⅱ型，腫瘤上緣位于下頜角與乳突下緣之間，腫瘤部分包裹頸動(dòng)脈，手術(shù)切除難度較Ⅱ型高，大多數(shù)腫瘤可通過(guò)精細(xì)的手術(shù)切除,部分腫瘤可能需結(jié)扎頸外動(dòng)脈或行頸內(nèi)動(dòng)脈重建，神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率較Ⅱ型稍高；Ⅳ型:類(lèi)似于Shamblin Ⅲ型，腫瘤上極位于下頜角與乳突下緣之間，腫瘤完全包裹頸內(nèi)動(dòng)脈或頸外動(dòng)脈，可能無(wú)法將腫瘤與動(dòng)脈分離，手術(shù)切除難度極高，術(shù)中失血、神經(jīng)損傷、腦梗死等并發(fā)癥發(fā)生率較高，部分患者術(shù)中需行頸內(nèi)動(dòng)脈重建，重建時(shí)頸動(dòng)脈的轉(zhuǎn)流可幫助維持大腦血供，降低腦梗死發(fā)生率，術(shù)前應(yīng)做好圍術(shù)期準(zhǔn)備、血管重建及移植方案，以減少出血、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥；V型:此型腫瘤體積巨大，位置極高，腫瘤上緣可高于乳突下緣，甚至可能侵犯?jìng)?cè)顱底，同時(shí)此型密切包繞頸動(dòng)脈，手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)極大，術(shù)中出血量、頸動(dòng)脈重建率和神經(jīng)損傷發(fā)生率均極高。手術(shù)切口通常需向上延伸至耳后，若腫瘤侵犯?jìng)?cè)顱底，需切除莖突、磨除乳突和外耳道下部，便于切除腫瘤和動(dòng)脈重建，但此術(shù)式可能損傷面神經(jīng)，術(shù)中需仔細(xì)分離。PUMCH分型與術(shù)中失血量、是否需要頸動(dòng)脈轉(zhuǎn)流、需要移植的部位和顱神經(jīng)的損傷與手術(shù)并發(fā)癥顯著相關(guān)。PUMCH分型較Shamblin分型能更好地指導(dǎo)手術(shù)和預(yù)測(cè)手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[13]。MEHANNA等[14]也提出了一個(gè)新分型，此分型是以腫瘤上緣延伸至顱底最高解剖標(biāo)志為基礎(chǔ)，Ⅰ型：腫瘤延伸至低于舌骨體的上緣；Ⅱ型：延伸至不超過(guò)下頜角的下緣；Ⅲ型：延伸至低于C2椎體的最上端；Ⅳ型：延伸至超過(guò)C2椎體最上端，該分型對(duì)術(shù)后神經(jīng)血管并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)具有更好的預(yù)測(cè)能力。

1.2病因 CBT為PGL的一種常見(jiàn)表現(xiàn)形式，其病因尚不完全明確，但大部分學(xué)者認(rèn)為其發(fā)生、發(fā)展與長(zhǎng)期慢性低氧血癥和琥珀酸脫氫酶復(fù)合物(SDHX)和編碼SDHX亞基(包括:SDHA、SDHB、SDHC、SDHD、SDHAF2)的基因突變有關(guān)[15]。CBT可分為三種類(lèi)型：家族型、散發(fā)型和增生型，臨床以增生型最常見(jiàn)，常見(jiàn)于患有慢性阻塞性肺疾病、先天性發(fā)紺性心臟病或長(zhǎng)期生活于高海拔地區(qū)的患者[16-17]。此類(lèi)疾病導(dǎo)致的持續(xù)或間斷的缺氧會(huì)導(dǎo)致頸動(dòng)脈體的增生、肥大，最終導(dǎo)致腫瘤的發(fā)生及進(jìn)展[18]。家族型CBT常見(jiàn)于SDHX的亞基突變患者，SDHAF2突變會(huì)導(dǎo)致CBT[17]，呈現(xiàn)親本遺傳特征，家族發(fā)生率高；SDHD和SDHAF2突變會(huì)導(dǎo)致多灶性腫瘤發(fā)生、發(fā)展；SDHB突變會(huì)明顯增加患惡性PGL、嗜鉻細(xì)胞瘤的風(fēng)險(xiǎn)；SDHC和SDHA突變相對(duì)少見(jiàn)，與腫瘤發(fā)展的低外顯率有關(guān)[19]。對(duì)家族型CBT患者，建議對(duì)其家屬進(jìn)行基因篩查，以早期發(fā)現(xiàn)和治療[20]。另外，對(duì)SDHD和SDHAF2突變基因攜帶者的早期監(jiān)測(cè)能盡早發(fā)現(xiàn)CBT。

2 CBT的診斷

CBT的診斷過(guò)程中，影像學(xué)檢查是基礎(chǔ)。常用的檢查手段為彩色多普勒超聲、計(jì)算機(jī)斷層攝影動(dòng)脈造影術(shù)(CTA)、數(shù)字減影血管造影(DSA)、磁共振成像(MRI)等檢查。彩色多普勒超聲無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便，是CBT確診、隨訪(fǎng)的首選方法[21]，其可對(duì)腫瘤的位置、性質(zhì)、大小等方面進(jìn)行描述，但檢查時(shí)會(huì)受到下頜骨阻擋，應(yīng)用范圍有限，另外經(jīng)顱多普勒超聲可以用來(lái)評(píng)估顱內(nèi)循環(huán)及wills環(huán)通暢情況，利于手術(shù)方案的制訂[22]。CTA則可彌補(bǔ)彩色多普勒超聲的不足，且能更直觀顯示病變大小、與鄰近解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系。CTA示：CBT是位于頸外動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈之間的軟組織腫塊，由于其包繞動(dòng)脈、血管豐富，早期呈現(xiàn)劇烈的、不均勻強(qiáng)化。頸外動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈呈杯口狀擴(kuò)大是CBT的標(biāo)志[23]。CTA主要缺點(diǎn)為輻射和造影劑過(guò)敏[24]。近期JASPER等[23]學(xué)者根據(jù)CT影像中腫瘤與頸內(nèi)動(dòng)脈接觸的角度、腫瘤體積、腫瘤周?chē)o脈叢的存在、腫瘤外膜界面的缺失以及距顱底的距離提出一項(xiàng)新的評(píng)分系統(tǒng)，分?jǐn)?shù)為2～8分，合計(jì)分值越高則越傾向于Shamblin等級(jí)越高的腫瘤，總分≥6分傾向于Shamblin Ⅲ級(jí)CBT，此簡(jiǎn)便的評(píng)分系統(tǒng)有助于術(shù)前評(píng)估、手術(shù)方案的制訂和預(yù)測(cè)CBT等級(jí)，利于識(shí)別有較高手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的患者。DSA是診斷CBT的金標(biāo)準(zhǔn)[25]，其造影表現(xiàn)為腫瘤血供豐富，可清晰顯示腫瘤與頸動(dòng)脈關(guān)系、腫瘤供血血管、主要血管移位情況等。造影過(guò)程中需注意頸靜脈的通暢性及是否缺失，體積較大的CBT易壓迫頸靜脈造成血管狹窄及血栓形成，手術(shù)后腦梗死發(fā)生率高[26-27]。MRI有其獨(dú)特的優(yōu)越性，較CT能更準(zhǔn)確地反映腫瘤血管侵犯情況，也可以提供更詳細(xì)的血管形態(tài)測(cè)量[28]。MRI較CT無(wú)輻射，且可顯示直徑<5 mm的病變，CT則僅能顯示直徑>8 mm的病變[29]。CBT在MRI上顯示為頸總動(dòng)脈分叉受壓、向周?chē)鷶U(kuò)大，甚至呈特征性的高腳杯形表現(xiàn)，在T1和T2加權(quán)圖像可顯示出點(diǎn)狀區(qū)域，呈現(xiàn)出低信號(hào)的空隙和出血的高信號(hào)灶[27,30]。對(duì)于腫瘤體積巨大、存在血管侵犯、有惡性可能的CBT，建議完善正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描(PET-CT)以排除腫瘤轉(zhuǎn)移[21,31]。

3 CBT的治療

CBT通常采用手術(shù)切除、立體定向放射治療[32]，此外還有栓塞治療和手術(shù)切除聯(lián)合栓塞治療等方案。

3.1手術(shù)治療 對(duì)于腫瘤體積小，與周?chē)M織粘連不嚴(yán)重的Shamblin Ⅰ型腫瘤，多數(shù)可采用鈍性剝離切除治療；腫瘤體積相對(duì)較大，與頸動(dòng)脈粘連緊密的Shamblin Ⅱ型腫瘤，鈍性剝離困難，必要時(shí)可結(jié)扎頸外動(dòng)脈，以縮短手術(shù)時(shí)間及減少出血量，術(shù)中需注意保護(hù)頸內(nèi)動(dòng)脈，避免損傷導(dǎo)致腦梗死等并發(fā)癥，若頸內(nèi)動(dòng)脈損傷較輕，可適當(dāng)行頸內(nèi)動(dòng)脈修補(bǔ)術(shù)或人工補(bǔ)片成形術(shù)[22]；腫瘤體積巨大，與頸動(dòng)脈無(wú)法分離或包繞頸動(dòng)脈的Shamblin Ⅲ型腫瘤，需將頸內(nèi)動(dòng)脈連同腫瘤或頸內(nèi)、外動(dòng)脈及腫瘤一并切除，同時(shí)行頸總動(dòng)脈-頸內(nèi)動(dòng)脈人工血管重建[33]，也可選用自體靜脈移植[34]。若腫瘤突入顱底，手術(shù)采用顳下窩入路，切除莖突、磨除乳突和外耳道下部，便于切除腫瘤和動(dòng)脈重建，但此術(shù)式可能損傷面神經(jīng)，術(shù)中需仔細(xì)分離[12]。對(duì)于ShamblinⅢ型患者往往需要行動(dòng)脈重建，方案可采用手術(shù)切除聯(lián)合頸內(nèi)動(dòng)脈單純修補(bǔ)術(shù)、頸內(nèi)動(dòng)脈重建、頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)、補(bǔ)片移植血管成形術(shù)或大隱靜脈移植術(shù)，且血管重建的類(lèi)型不會(huì)導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間存在明顯差異，也不會(huì)增加并發(fā)癥發(fā)生率[35]。在切除Shamblin Ⅲ型腫瘤時(shí)，應(yīng)盡可能暴露頸總動(dòng)脈的近端、頸外和頸內(nèi)動(dòng)脈的遠(yuǎn)端，以此來(lái)減少出血和便于行血管重建[36]。在血管重建過(guò)程或動(dòng)脈夾閉時(shí)應(yīng)注意全身肝素化，降低血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，另外在切除腫瘤前可先行頸內(nèi)動(dòng)脈重建，此方案可縮短重建時(shí)間及加強(qiáng)腦保護(hù)[37]。此外，惡性CBT的侵襲性強(qiáng)，切除時(shí)血管重建、修補(bǔ)的可能性增加，同時(shí)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率也會(huì)增加[38]。CBT切除術(shù)聯(lián)合腫瘤周?chē)馨徒Y(jié)清掃術(shù)有利于在不損傷神經(jīng)的前提下提高惡性CBT的確診率和改善預(yù)后[39]。此術(shù)式不會(huì)增加手術(shù)難度，也不會(huì)提高患者長(zhǎng)期生存率，但有助于制訂下一步的治療方案[36]。

3.2栓塞治療 術(shù)前栓塞的手術(shù)價(jià)值存在爭(zhēng)議。栓塞治療主要適用于不能切除的腫瘤，如直徑>5 cm的腫瘤，或Shamblin Ⅲ型突入顱底的腫瘤，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為栓塞治療可延緩或阻止腫瘤發(fā)展[40]。對(duì)于Shamblin Ⅱ、Ⅲ型CBT及腫瘤體積較大的患者，接受術(shù)前栓塞治療的患者手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，手術(shù)效果差，術(shù)中出血量與行單純切除術(shù)的患者無(wú)差異，因此，應(yīng)根據(jù)腫瘤特征等因素決定是否行術(shù)前栓塞治療[41]。然而其他學(xué)者則強(qiáng)烈建議行術(shù)前栓塞治療，因?yàn)樗ㄈ委煴蛔C明可以有效減少平均失血量縮短總手術(shù)時(shí)長(zhǎng)，改善手術(shù)效果[42]。此外栓塞治療后并不會(huì)出現(xiàn)血管并發(fā)癥、顱神經(jīng)受累或運(yùn)動(dòng)感覺(jué)障礙，較安全[43]。有文獻(xiàn)報(bào)道，栓塞治療可能會(huì)導(dǎo)致局部的暴發(fā)性炎癥反應(yīng)，需縮短栓塞和手術(shù)切除的時(shí)間間隔[44]。有學(xué)者認(rèn)為，栓塞與手術(shù)切除的最佳間隔時(shí)間為1 d，可有效降低栓塞后的局部炎癥反應(yīng)、減少出血量、縮短手術(shù)時(shí)長(zhǎng)[45]。也有學(xué)者認(rèn)為,栓塞治療后當(dāng)日行手術(shù)切除更安全，手術(shù)效果更好[46]。覆膜支架置入頸外動(dòng)脈可作為栓塞治療的替代方案，其可阻斷腫瘤的主要血供和降低線(xiàn)圈栓塞導(dǎo)致的腦梗死風(fēng)險(xiǎn)[47]。

3.3放射治療 PGL采用分段式立體定向放射治療效果較好，并發(fā)癥少，對(duì)腫瘤的控制效果好，對(duì)于癥狀性非功能性頭頸部PGL也有不錯(cuò)的控制效果，另外放射治療可保證其有良好的功能[48-51]。

3.4手術(shù)并發(fā)癥 CBT切除可能導(dǎo)致大量出血、血管和神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，而術(shù)后假性動(dòng)脈瘤的形成臨床極少見(jiàn)，GARG等[52]報(bào)道了1例CBT切除術(shù)后形成頸外動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤、頸動(dòng)脈殘端綜合征及持續(xù)性低血壓，故術(shù)中對(duì)于動(dòng)脈斷端的處理需謹(jǐn)慎。

綜上所述，CBT是臨床上罕見(jiàn)的腫瘤，DSA是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)[25]。CBT的發(fā)生與長(zhǎng)期慢性低氧血癥和SDHX、編碼SDHX的亞基突變有關(guān)[15]；基因突變的CBT有潛在的親本遺傳性，故術(shù)后的隨訪(fǎng)觀察和對(duì)其家屬的基因檢測(cè)非常有必要，以便早期發(fā)現(xiàn)和治療。不斷的優(yōu)化CBT分型和提高影像學(xué)技術(shù)可更好的指導(dǎo)手術(shù)方案制訂。術(shù)前栓塞治療應(yīng)根據(jù)腫瘤特征、是否能切除等因素實(shí)施放射治療對(duì)CBT的控制效果好，并發(fā)癥少。目前，手術(shù)切除治療仍為CBT最主要的治療方式，但術(shù)中出血量大，神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥多，嚴(yán)重的腦梗死并發(fā)癥等問(wèn)題仍困擾外科醫(yī)師，故應(yīng)根據(jù)患者的具體情況制訂最佳的手術(shù)方案，必要時(shí)可采取多種治療方案結(jié)合以改善患者預(yù)后，同時(shí)醫(yī)師需熟練掌握頸部解剖和提高手術(shù)技巧以減少手術(shù)并發(fā)癥，提高手術(shù)療效。