劉娟 孫 益 張 娟 袁 毅 譚 俊 馮洋洋

川北醫(yī)學(xué)院第二臨床學(xué)院 南充市中心醫(yī)院兒科，四川南充 637000

喘息是學(xué)齡前兒童常見的呼吸道癥狀，6 歲時近50%的兒童至少發(fā)生過一次喘息，30%～50%的反復(fù)喘息兒童可發(fā)展為哮喘。由于缺乏客觀有效的指標(biāo)預(yù)測兒童喘息的轉(zhuǎn)歸，且學(xué)齡前兒童哮喘表現(xiàn)不典型，肺功能檢測困難，故從反復(fù)喘息兒童中篩查出哮喘患兒是一重要臨床課題。呼出氣一氧化氮（fractional exhaled nitric oxide，F(xiàn)eNO）被認(rèn)為是氣道Ⅱ型炎性反應(yīng)的生物學(xué)標(biāo)志，近年來在臨床中得到廣泛應(yīng)用。血清免疫球蛋白E（immunoglobulin E，IgE）主要由呼吸道和消化道黏膜固有層漿細(xì)胞產(chǎn)生，與Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)有關(guān)。如果將FeNO 和血清IgE 聯(lián)合檢測，能同時從氣道炎性反應(yīng)、過敏反應(yīng)等哮喘的主要病因和病理生理方面來診斷和鑒別哮喘，由此推測，將兩者聯(lián)合應(yīng)用于兒童反復(fù)喘息中哮喘患兒的篩檢對提高哮喘患兒的檢出率有重要價值。本研究對學(xué)齡前反復(fù)喘息患兒進(jìn)行FeNO 及IgE的聯(lián)合檢測，探討兩者聯(lián)合檢測在早期識別學(xué)齡前兒童哮喘的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019 年6 月至2021 年5 月南充市中心醫(yī)院收治的132 例學(xué)齡前喘息患兒的臨床資料，根據(jù)6 歲以下兒童哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)模型分為哮喘組（=67）和非哮喘組（=65）。兩組患兒的年齡、性別、身高、體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（>0.05），具有可比性，見表1。本研究獲得南充市中心醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)[倫理審批號：2019 年審（009）號]，且符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)原則。

表1 兩組患兒的一般資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡3～6 歲；②喘息次數(shù)≥1 次；③既往未接受過3 個月及以上連續(xù)吸入糖皮質(zhì)激素（inhaled corticosteroids，ICS）和（或）白三烯受體拮抗劑治療；④24h 內(nèi)未接受糖皮質(zhì)激素及支氣管擴(kuò)張劑治療，48h 內(nèi)未接受白三烯受體拮抗劑治療；⑤同時完成FeNO 檢測和外周血清IgE 檢測；⑥入組患兒監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：先天性肺疾病、慢性肺疾病、先天性心臟病、免疫缺陷病、異物吸入、發(fā)育落后的患兒。

1.3 判定標(biāo)準(zhǔn)及方法

1.3.1 FeNO 檢測 采用Sunvou–D100 納庫侖一氧化氮分析儀（無錫尚沃生物科技有限公司）?；純河每诒M量吸氣至肺總?cè)萘课?，然后用口穩(wěn)速呼出氣體，呼氣流速保持在0.05L/s，壓力保持在5～20cmHO（1cmHO=0.098kPa）以使軟腭閉合，測試結(jié)果單位以ppb（part per billion，十億分之一單位）表示。FeNO的檢測需在肺通氣功能及支氣管舒張試驗之前完成。FeNO 測定前3h 內(nèi)禁食，1h 內(nèi)禁水，避免劇烈運動及被動吸煙。

1.3.2 IgE 檢測 采集外周血3ml，離心后收集血清，使用于特定蛋白分析系統(tǒng)[貝克曼庫爾商貿(mào)（中國）有限公司]，采用免疫比濁法測定總IgE 水平，試劑盒購于貝克曼庫爾商貿(mào)（中國）有限公司。

1.3.3 6歲以下兒童哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)模型（簡稱3–3–1–1–1 診斷卡）3–3–1–1–1 診斷卡是由中華醫(yī)學(xué)會變態(tài)反應(yīng)分會兒童過敏和哮喘學(xué)組、中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組哮喘協(xié)作組和《中國實用兒科雜志》編輯委員會組織國內(nèi)相關(guān)專家共同制定的6 歲以下兒童哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)，評分≥4 分即可診斷為哮喘。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組患兒的FeNO 及血清IgE 水平的差異，分析兩組患兒的FeNO 和血清IgE 的相關(guān)性。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

哮喘組患兒的FeNO、IgE 水平均高于非哮喘組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（<0.05），見表2。

表2 兩組患兒的FeNO 和IgE 水平比較（）

哮喘組和非哮喘組患兒的FeNO和IgE 均有相關(guān)性（<0.05），兩組的FeNO 和IgE 均呈正相關(guān)（>0），見表3。

表3 兩組患兒FeNO 和IgE 的相關(guān)性分析

哮喘組和非哮喘組患兒FeNO 水平對總IgE 有顯著正向影響，見圖1、2。

圖1 哮喘組患兒FeNO 與IgE 線性回歸分析

圖2 非哮喘組患兒FeNO 與IgE 線性回歸分析

3 討論

支氣管哮喘是兒童時期最常見的慢性氣道疾病，20 余年來我國兒童哮喘的患病率呈明顯上升趨勢。在《第三次中國城市兒童哮喘流行病學(xué)調(diào)查》中，與課題組相鄰的重慶、成都哮喘現(xiàn)患率分別為3.64%、3.42% 。由此推測本市兒童哮喘的患病率也不容樂觀。70%～80% 的兒童哮喘發(fā)生于5 歲以前，具有肺功能損害的持續(xù)性哮喘患兒，其肺功能損害往往開始于學(xué)齡前。但肺功能檢測在學(xué)齡前兒童中完成相對不容易，特別是在本課題組所處的西部地區(qū)，肺功能檢測儀尚未在在級醫(yī)療機(jī)構(gòu)普及，因此從反復(fù)喘息的學(xué)齡前兒童中識別出可能發(fā)展為持續(xù)性哮喘的患兒并進(jìn)行有效早期干預(yù)，是基層兒科醫(yī)師在兒童哮喘防治中的重點及難點問題。

為早期識別兒童哮喘，國內(nèi)外學(xué)者提出多種哮喘預(yù)測指標(biāo)。哮喘預(yù)測指數(shù)是目前應(yīng)用最廣泛的預(yù)測哮喘的參考標(biāo)準(zhǔn)，能有效地用于預(yù)測3 歲內(nèi)喘息兒童發(fā)展為持續(xù)性哮喘的危險性，但對于3～6 歲兒童哮喘的預(yù)測有一定局限性。本研究中哮喘與非哮喘組的分組標(biāo)準(zhǔn)采用的3–3–1–1–1 診斷卡，是在循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上結(jié)合國內(nèi)兒科專家的臨床經(jīng)驗提出的6歲以下兒童哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)模型，該診斷模型指標(biāo)更為簡化，臨床實用性更強(qiáng)。在華東地區(qū)6歲以下兒童喘息性疾病診斷中的敏感度為95.8%，特異性為85.9%。在福建東南沿海地區(qū)該診斷標(biāo)準(zhǔn)模型的靈敏度為94.6%，特異性為85%，陽性預(yù)測值為72.7%，陰性預(yù)測值為97.4%。

FeNO 測定技術(shù)作為一種新興的無創(chuàng)傷性氣道炎性反應(yīng)測定技術(shù)，操作簡單，運行成本低，且近年來其在哮喘的早期診斷和監(jiān)測控制水平等方面的應(yīng)用備受關(guān)注。國內(nèi)外研究表明，F(xiàn)eNO 檢測有助于評估呼吸道癥狀的病因，對于未使用ICS 且有癥狀的初診患兒，若FeNO 水平異常增高，則提示患有哮喘的可能性大，反之則可能性小。本課題中，哮喘組的FeNO 水平顯著高于非哮喘組，也證實FeNO 檢測在學(xué)齡前兒童哮喘診斷及鑒別診斷中的臨床價值。

IgE 是參與過敏反應(yīng)的重要免疫球蛋白，對嗜堿性細(xì)胞和肥大細(xì)胞有高度親和性，與嗜酸性粒細(xì)胞浸潤相關(guān)，在變應(yīng)原與嗜酸性粒細(xì)胞或IgE 受體結(jié)合后，會激活嗜酸性粒細(xì)胞釋放炎性反應(yīng)介質(zhì)，故通過對血清IgE 的檢測，可在一定程度上反映變態(tài)反應(yīng)的發(fā)生情況。國內(nèi)外研究均表明，反復(fù)喘息嬰幼兒IgE 有增高趨勢。另有研究指出，血清IgE 還能預(yù)測喘息性患兒的預(yù)后，IgE 陰性的反復(fù)喘息嬰幼兒在學(xué)齡前期基本能停止發(fā)作，而IgE 陽性者則不能。IgE 檢測包括血清總IgE 和特異性IgE 2 種，本研究中檢測的總IgE 在基層醫(yī)院較為普及，更利于基層應(yīng)用。在本研究中，哮喘組的IgE 水平明顯高于非哮喘組，說明IgE 測定對學(xué)齡前兒童哮喘的診斷有重要價值。

本研究中，在哮喘組和非哮喘組患兒中，F(xiàn)eNO水平和總IgE 均呈正相關(guān)，通過線性回歸分析得知，F(xiàn)eNO 水平對總IgE 有顯著正向影響。兩者聯(lián)合檢測可更好評估氣道炎性反應(yīng)反應(yīng)的情況，可為學(xué)齡前兒童哮喘的診斷提供依據(jù)。國內(nèi)外學(xué)者的研究也有類似報道，嬰幼兒喘息患兒血清中升高的總IgE 含量與FeNO 水平的升高有關(guān)，患兒接觸外界變應(yīng)原會增加總IgE 含量，進(jìn)而通過IgE 與炎性反應(yīng)細(xì)胞上相應(yīng)受體F eek I 結(jié)合來增加NO 的釋放。薛坤等的研究也證實FeNO 檢測中過敏原是一個重要因素，哮喘患兒過敏原暴露及致敏程度與FeNO 關(guān)系密切。

綜上所述，在學(xué)齡前兒童哮喘中，F(xiàn)eNO 及IgE均明顯升高，且兩者有顯著的相關(guān)性，兩者聯(lián)合檢測有助于學(xué)齡前兒童哮喘的早期識別，在基層醫(yī)院可作為學(xué)齡前兒童哮喘診斷及鑒別診斷中必要的檢測手段。