劉婷婷 宋嫣 方譯 鄭春華 劉海蘭 陳穎慧

1.南昌市第一醫(yī)院超聲科，江西南昌 330008；2.南昌市第一醫(yī)院心內(nèi)科，江西南昌 330008

心房顫動(dòng)是最常見(jiàn)的持續(xù)性心律失常，其患病率不斷增加，部分原因是人口的老齡化。心房顫動(dòng)時(shí)，局部及全身血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生變化，易導(dǎo)致左心房和左心耳內(nèi)血栓形成，加之左心耳特殊的解剖結(jié)構(gòu)，約90%的非瓣膜性心房顫動(dòng)患者血栓發(fā)生在左心耳內(nèi)。心房顫動(dòng)引起的心源性栓塞性腦卒中占缺血性腦卒中的15%。因此，預(yù)防左心耳血栓的發(fā)生與脫落至關(guān)重要，全身抗凝是預(yù)防心房顫動(dòng)患者腦卒中的主要策略，但長(zhǎng)期口服抗凝藥物存在出血風(fēng)險(xiǎn)，且部分患者存在抗凝禁忌證，無(wú)法使用抗凝藥物。近年來(lái)，對(duì)于不能耐受口服抗凝藥物的患者，左心耳封堵術(shù)已成為預(yù)防腦卒中的一種機(jī)械替代方法。但左心耳形態(tài)特殊、變異度大，為提高手術(shù)成功率并盡可能減少圍手術(shù)期的并發(fā)癥，如何準(zhǔn)確測(cè)量左心耳大小并選擇合適的封堵器型號(hào)至關(guān)重要。本研究分析經(jīng)食管二維超聲心動(dòng)圖（two–dimensional transesophageal echocardiography，2D–TEE）、經(jīng)食管實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖（real–time three–dimensional transesophageal echocardiography，RT–3D–TEE）及術(shù)中心血管造影（angiocardiography，CAG）3 種影像學(xué)方法測(cè)量左心耳開(kāi)口徑的差異，并探討其與所植入封堵器型號(hào)大小的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1 月至2021 年12 月在南昌市第一醫(yī)院實(shí)施左心耳封堵術(shù)的心房顫動(dòng)患者31 例，男18例，女13 例，年齡55～73 歲，平均（63.0±7.6）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①非瓣膜病性心房顫動(dòng)患者，且持續(xù)性心房顫動(dòng)>3 個(gè)月；②不愿意接受長(zhǎng)期服用抗凝藥物或有抗凝藥物禁忌證者；③心房顫動(dòng)血栓危險(xiǎn)度評(píng)分≥2 分、心房顫動(dòng)出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分≥3 分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前行2D–TEE 檢查，發(fā)現(xiàn)或可疑左心房及左心耳內(nèi)血栓；②有嚴(yán)重肝、腎、肺等合并癥；③有凝血功能障礙或近期有活動(dòng)性出血或新發(fā)腦卒中；④左心室收縮功能明顯減低者。參與研究的患者均簽署知情同意書(shū)，本研究經(jīng)南昌市第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理審批號(hào)：KY2021008）。

1.2 儀器

超聲儀器設(shè)備：選用Philips iE33 超聲診斷儀，S5–1 經(jīng)胸探頭（頻率1～5MHz）及X7–2t 經(jīng)食管探頭（頻率2～7MHz）。左心耳封堵器選用美國(guó)波士頓公司的Watchman 封堵器。

1.3 方法

1.3.1 2D–TEE 各徑線測(cè)量 患者取左側(cè)臥位，連接心電圖，常規(guī)經(jīng)胸超聲檢查，排除瓣膜性心臟病。而后行經(jīng)食管超聲，選取0°切面，獲得滿意清晰的圖像，排除左心房及左心耳內(nèi)血栓。然后分別在0°、45°、90°、135°觀察左心耳形態(tài)，測(cè)量左心耳口（錨定區(qū)）直徑。具體方法為：以左冠狀動(dòng)脈回旋支起始處開(kāi)始，至對(duì)側(cè)左上肺靜脈延長(zhǎng)嵴下1～2cm 處做連線，以各角度所測(cè)最大值作為最大開(kāi)口內(nèi)徑，最小值為最小開(kāi)口內(nèi)徑，以左心耳錨定區(qū)中點(diǎn)至心耳尖部之間的最遠(yuǎn)距離作為左心耳深度。

1.3.2 RT–3D–TEE 各徑線測(cè)量 在2D–TEE 各角度中，選取左心耳顯示最清晰的切面，啟動(dòng)3D–ZOOM模式，取樣線通過(guò)左心耳中心位置，調(diào)整取樣框、增益及焦點(diǎn)，將感興趣區(qū)域調(diào)整為恰好將左心耳包裹在內(nèi)以提高3D 幀頻，啟動(dòng)實(shí)時(shí)三維成像，觀察左心耳開(kāi)口形態(tài)及左心耳分葉情況，然后根據(jù)上述左心耳測(cè)量方法，使用Q–LAB 軟件測(cè)量左心耳錨定區(qū)最大徑、最小徑及左心耳深度。對(duì)左心耳為雙葉或多葉者，取最大分支口作為左心耳口。

1.3.3 CAG 各徑線測(cè)量 術(shù)中穿刺右側(cè)股靜脈，將鞘管植入，在經(jīng)食管超聲（transesophageal echocardiography，TEE）引導(dǎo)下將鞘管從卵圓窩后下方行房間隔穿刺，送入導(dǎo)絲及鞘管至左上肺靜脈口，而后經(jīng)輸送豬尾導(dǎo)管至左上肺靜脈，撤出導(dǎo)絲，將輸送鞘管送至左心耳并造影，在顯示左心耳形態(tài)最清晰、開(kāi)口最大的一幀測(cè)量各徑線值，見(jiàn)表1。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般結(jié)果

31 例患者均成功植入Watchman 封堵器，術(shù)中、術(shù)后1d 均未出現(xiàn)出血、心包積液、封堵器脫落等嚴(yán)重并發(fā)癥，4 例患者有<2mm 的殘余分流。術(shù)后1 個(gè)月對(duì)25 例患者隨訪復(fù)查超聲心動(dòng)圖，封堵器位置良好，均未發(fā)現(xiàn)封堵器脫落現(xiàn)象。

2.2 3 種方法測(cè)得的左心耳錨定區(qū)各徑線比較

3 種方法測(cè)得的左心耳錨定區(qū)開(kāi)口最大徑比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（<0.01），2D–TEE 測(cè)得的左心耳錨定區(qū)最大徑顯著小于RT–3D–TEE（<0.05），RT–3D–TEE 測(cè)得的左心耳錨定區(qū)最大徑小于CAG，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05）。3 種檢查方法測(cè)得的左心耳錨定區(qū)開(kāi)口最小徑和左心耳深度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05），見(jiàn)表1。

表1 2D-TEE、RT-3D-TEE 及CAG 測(cè)得的左心耳錨定區(qū)各徑線比較（，mm）

2.3 3 種方法測(cè)量的左心耳錨定區(qū)最大徑與封堵器尺寸之間相關(guān)性與一致性

封堵器尺寸與2D–TEE、RT–3D–TEE 及CAG 3種方法測(cè)得的左心耳口最大開(kāi)口內(nèi)徑均呈正相關(guān)（=0.675、0.817、0.913，<0.001），見(jiàn)圖1～3。

圖1 2D-TEE 左心耳最大開(kāi)口徑測(cè)量值與植入封堵器尺寸的相關(guān)性分析

采用Bland–Altman 分析3 種測(cè)量方法測(cè)得的左心耳錨定區(qū)最大徑與封堵器尺寸之間的一致性，RT–3D–TEE 及CAG 的平均差值更小、一致性界限更窄，見(jiàn)表2。

表2 3 種方法左心耳錨定區(qū)最大徑測(cè)量值與封堵器尺寸的一致性檢驗(yàn)

3 討論

心房顫動(dòng)時(shí)左心房失去強(qiáng)而有力的收縮功能，血液排出量少、血流淤滯，加之左心耳特殊的解剖結(jié)構(gòu)，使得左心耳成為最易形成血栓的部位。血栓脫落是導(dǎo)致體循環(huán)栓塞尤其是腦卒中的主要原因之一，每年約有5%的心房顫動(dòng)患者發(fā)生腦卒中。

圖2 RT-3D-TEE 左心耳最大開(kāi)口徑測(cè)量值與植入封堵器尺寸的相關(guān)性分析

圖3 CAG 左心耳最大開(kāi)口徑測(cè)量值與植入封堵器尺寸的相關(guān)性分析

60 多年前，人們首次提出通過(guò)外科切除左心耳來(lái)預(yù)防心房顫動(dòng)患者血栓栓塞事件的發(fā)生，但此種方法對(duì)患者的創(chuàng)傷性較大，不適用于大多數(shù)心房顫動(dòng)患者。近些年提出的左心耳封堵術(shù)是一種新型預(yù)防左心耳血栓脫落的方法，可阻斷左心耳與左房之間通道，控制血栓源頭，適用于腦卒中、出血風(fēng)險(xiǎn)高或有藥物干預(yù)禁忌證的患者。左心耳封堵術(shù)成功的關(guān)鍵是封堵器尺寸的選擇，尺寸過(guò)小易導(dǎo)致裝置移位或封堵不充分，達(dá)不到封堵效果，進(jìn)而可能導(dǎo)致裝置周圍血栓泄露和栓塞性腦卒中，尺寸過(guò)大則可能會(huì)引起心臟穿孔、心包積液或心包填塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。

目前，臨床上測(cè)量左心耳開(kāi)口內(nèi)徑的方法主要有TEE、CAG 及計(jì)算機(jī)體層血管成像（computed tomography angiography，CTA）。劉閣等研究發(fā)現(xiàn)，這3 種影像學(xué)方法中，CTA 測(cè)量值與封堵器尺寸的相關(guān)性和一致性最佳。臨床究竟該選擇哪一種方法呢？怎樣才能做到最大限度地減輕患者的身體負(fù)擔(dān)及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)呢？在做左心耳封堵術(shù)之前必須先了解左心耳的形態(tài)及是否有血栓，TEE 是發(fā)現(xiàn)左心耳血栓的最佳方法，既往研究表明，TEE 檢出左心耳血栓的敏感度和特異性均為100%。此外，RT–3D–TEE 能直觀立體地顯示左心耳及其開(kāi)口的形態(tài)、解剖結(jié)構(gòu)，如果能證明TEE 能夠準(zhǔn)確地為封堵器型號(hào)的選擇提供依據(jù)將為患者減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本研究中，2D–TEE、RT–3D–TEE 及CAG3 種方法測(cè)得的左心耳口最大徑與封堵器尺寸均有良好的相關(guān)性，且呈正相關(guān)，而RT–3D–TEE 及CAG 測(cè)量值與封堵器大小的平均差值更小、一致性界限更窄，進(jìn)一步證實(shí)TEE 中特別是RT–3D–TEE 能夠?yàn)榕R床選擇封堵器提供很好的依據(jù)。

本研究中，RT–3D–TEE 測(cè)得的左心耳內(nèi)徑小于2D–TEE 和CAG，RT–3D–TEE 的左心耳測(cè)量值與封堵器尺寸差值為2～4mm，CAG 測(cè)量值與封堵器之間的差值為1～3mm。Saw等研究發(fā)現(xiàn)CTA 的測(cè)量值最大，TEE 其次，CAG 最小，選擇封堵器應(yīng)在CTA 測(cè)量值的基礎(chǔ)上增加2～4mm，在TEE 基礎(chǔ)上增加3～5mm，在CAG 基礎(chǔ)上則應(yīng)增加4～6mm。CAG 與封堵器尺寸差值的結(jié)果有所不同，造成這種差異的原因可能是左心耳開(kāi)口面不規(guī)則，而RT–3D–TEE 能夠?qū)崟r(shí)、直觀地觀察左心耳的形態(tài)，因此RT–3D–TEE 是臨床上選擇封堵器尺寸的良好依據(jù)。

目前，RT–3D–TEE 己被證實(shí)可對(duì)人群中大多數(shù)左心耳形態(tài)進(jìn)行可視化。左心耳是一個(gè)三維立體結(jié)構(gòu)，且形態(tài)變化大、結(jié)構(gòu)各不相同，有花椰菜型、風(fēng)向標(biāo)型、雞翅型、仙人掌型等。RT–3D–TEE 能夠從多角度顯示左心耳，測(cè)量其開(kāi)口及深度，為臨床上選擇封堵器提供依據(jù)，且能夠鑒別左心耳中的血栓和梳狀肌，排除心臟腫瘤等其他來(lái)源的栓子。TEE 能夠指導(dǎo)術(shù)中選擇房間隔最佳穿刺部位、觀察鞘管所在位置、評(píng)估封堵效果，術(shù)后評(píng)估封堵器裝置的穩(wěn)定性、有無(wú)心包積液、是否導(dǎo)致二尖瓣反流量增加，是否存在參與分流等。總之，RT–3D–TEE在左心耳封堵術(shù)術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后隨訪中均具有重要的指導(dǎo)價(jià)值；但也有一定的局限性，它對(duì)操作者技術(shù)水平要求較高，對(duì)左心耳深度的測(cè)量也不如CAG 準(zhǔn)確，而左心耳深度與手術(shù)是否能夠成功同樣息息相關(guān)，雖然相關(guān)研究均表明所選擇封堵器裝置的大小與左心耳深度相關(guān)性較差，但深度過(guò)淺，放入的裝置尺寸過(guò)大，會(huì)造成裸露在左心房的部分過(guò)多，封堵不夠牢固。

綜上所述，在左心耳封堵術(shù)中，將RT–3D–TEE與CAG 聯(lián)合使用能為手術(shù)提供更準(zhǔn)確的信息，使得手術(shù)順利進(jìn)行并達(dá)到有效封堵效果。