葉彬

杭州市中醫(yī)院消化科，浙江杭州 310007

潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerative colitis，UC）是臨床治療的難題，如何提升其治療的有效性，一直是研究的熱點。中醫(yī)治療是臨床治療UC 的有效措施，對于臨床醫(yī)生而言，提高辨證分型的準(zhǔn)確性，是給予有效中醫(yī)治療的前提。腸鏡檢查技術(shù)的普及，不僅提高了UC 的檢出率，也讓人們意識到腸鏡下的黏膜表現(xiàn)與中醫(yī)證型存在著聯(lián)系。本研究通過分析UC 患者結(jié)腸鏡下的各種黏膜表現(xiàn)與相關(guān)中醫(yī)證型的分布情況，探索中醫(yī)宏觀辨證和微觀指標(biāo)之間的關(guān)系，從而為更加準(zhǔn)確地辨證分型提供客觀依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月至2021 年3 月于杭州市中醫(yī)院就診經(jīng)結(jié)腸鏡檢查確診的118 例潰瘍性結(jié)腸炎患者納入本研究。其中男67 例，女51 例，年齡18～65歲，平均45.13 歲。主要發(fā)病年齡25～45 歲（41.6%），病程多在1～5 年（38.9%），程度以輕度（36.2%）和中度（38.5%）為主。本研究經(jīng)杭州市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)（倫理審批號：IACUC–20171021–07），所有患者入組前均簽署知情同意書。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)

UC 的診斷依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會炎癥性腸病學(xué)組所提出的《炎癥性腸病診斷與治療的共識意見（2018 年·北京）》作為標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)以中華中醫(yī)藥學(xué)會脾胃病分會所提出的《潰瘍性結(jié)腸炎中醫(yī)診療專家共識意見（2017）》為準(zhǔn)則。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合UC 的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～70 歲；③病歷資料完整可靠；④病情以輕中度為主，重度者大便次數(shù)不超過10 次/d，不需要緊急搶救措施。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并結(jié)直腸癌變、克羅恩病、感染性腹瀉、內(nèi)分泌疾病、胃腸道激素瘤所致腹瀉、胰源性腹瀉、腸易激綜合征等；②妊娠期或哺乳期女性；③有嚴(yán)重的并發(fā)癥；④合并多系統(tǒng)疾病或嚴(yán)重內(nèi)科疾病。

1.4 研究方法

患者入組后，詳細(xì)填寫觀察表，主要內(nèi)容包括患者的一般情況、發(fā)病過程、用藥及治療情況、目前的癥狀及詳細(xì)的舌苔脈象表現(xiàn)。所有辨證分型結(jié)果需經(jīng)3 位具有高級職稱的中醫(yī)師予以確認(rèn)。入組后，按照常規(guī)予以腸鏡檢查，并記錄詳細(xì)的結(jié)腸鏡檢查結(jié)果，主要是其病變的腸黏膜表現(xiàn)，如潰瘍、苔色、糜爛、血管紋理、結(jié)腸袋、黏膜水腫充血、腸激惹、腸管狹窄等情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析。計數(shù)資料以（%）表示，各證型的計數(shù)資料之間比較采用χ檢驗。<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 證型分布情況

所有118 例患者根據(jù)其主要表現(xiàn)可分型為大腸濕熱、脾氣虧虛、血瘀腸絡(luò)、脾腎陽虛、肝郁脾虛、陰血虧虛等證型及相兼證。其中大腸濕熱型45 例，占比38.1%；脾氣虧虛型23 例，占比19.5%；血瘀腸絡(luò)型21 例，占比17.8%；脾腎陽虛型13 例，占比11.0%；肝郁脾虛型12 例，占比10.1%；陰血虧虛型4 例，占比3.3%；具有2 個以上兼證的有大腸濕熱兼有血瘀腸絡(luò)型11 例，占比9.3%；大腸濕熱兼有脾氣虧虛型9 例，占比7.6%；大腸濕熱兼有脾腎陽虛型5 例，占比4.2%；血瘀腸絡(luò)兼有肝郁脾虛型5 例，占比4.2%；脾腎陽虛兼有肝郁脾虛型2 例，占比1.6%；陰血虧虛兼有血瘀腸絡(luò)型1 例，占比0.8%。其他的兼型較少。

2.2 各證型的潰瘍/糜爛、水腫/充血情況比較

各證型中，大腸濕熱型的潰瘍/糜爛陽性率最高，血瘀腸絡(luò)型次之，陰血虧虛型最低，除血瘀腸絡(luò)型外，其余各組與大腸濕熱型比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（<0.05）。而血瘀腸絡(luò)型與大腸濕熱型比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（>0.05）。水腫/充血的各組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（>0.05），見表1。

表1 各證型的潰瘍/糜爛、水腫/充血情況比較[n（%）]

2.3 各證型的潰瘍表面覆苔情況比較

潰瘍表面覆蓋白苔情況多見于脾氣虧虛型，其陽性率最高，各組型分別與脾氣虧虛型比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（<0.05）。而黃苔的最高陽性率出現(xiàn)于大腸濕熱型，各組型分別與大腸濕熱型比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（<0.05），見表2。

表2 各證型的潰瘍表面覆苔情況比較[n（%）]

2.4 各證型的血管模糊/消失及接觸性出血情況比較

血管模糊/消失情況各型均有出現(xiàn)，大腸濕熱及脾氣虧虛組較多，但各型之間分別進(jìn)行比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（>0.05）。接觸性出血也是各型均有出現(xiàn)，以肝郁脾虛型出現(xiàn)的比例較高，且與大腸濕熱外的其他證型組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（<0.05），大腸濕熱型與肝郁脾虛型比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（>0.05），見表3。

表3 各證型的血管模糊/消失及接觸性出血情況比較[n（%）]

2.5 各證型的息肉/顆粒感、皺襞變淺/結(jié)腸袋消失情況比較

脾腎陽虛型息肉/顆粒感的陽性率最高，各證型與脾腎陽虛型比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（<0.05），肝郁脾虛及血瘀腸絡(luò)型的息肉/顆粒感陽性率也相對較高。皺襞變淺/結(jié)腸袋消失情況以脾腎陽虛型出現(xiàn)概率最高，各證型與脾腎陽虛型進(jìn)行比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（<0.05），同時肝郁脾虛型出現(xiàn)皺襞變淺/結(jié)腸袋消失的概率也相對較高，見表4。

表4 各證型的息肉/顆粒感、皺襞變淺/結(jié)腸袋消失情況比較[n（%）]

2.6 各證型的腸管狹窄、腸激惹情況比較

腸管狹窄以血瘀腸絡(luò)證型為主，其陽性率與其他證型比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（<0.05）。腸激惹主要出現(xiàn)在肝郁脾虛證型中，比較肝郁脾虛型與各證型的腸激惹情況，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（<0.05），見表5。

表5 各證型的腸管狹窄、腸激惹情況比較[n（%）]

3 討論

UC 的病程較長，久病往往形成虛實錯雜、寒熱夾雜、多種證型兼夾的局面。只有準(zhǔn)確的辨證，才能有效的論治，所以如何從多角度、多因素來綜合分析，盡量準(zhǔn)確地辨證分型，成為需要解決的問題。張文明等、許代福等將結(jié)腸鏡作為中醫(yī)望診的延伸來使用，使腸鏡下局部黏膜改變作為辨證分型的重要依據(jù)之一，從而更好地指導(dǎo)臨床辨證施治。且認(rèn)為內(nèi)鏡下辨證不受患者的主觀感受的影響，可使辨證更加客觀和真實。

本研究中觀察到的6 個證型的鏡下表現(xiàn)總結(jié)如下：（1）大腸濕熱證：多見有潰瘍/糜爛表現(xiàn)，其上常見有黃苔覆蓋，黏膜的水腫/充血癥狀明顯，血管模糊消失，并多見有黏膜的接觸性出血情況及腸蠕動增快、腸激惹情況；（2）脾氣虧虛證：黏膜散在水腫/充血及血管模糊情況，其潰瘍及糜爛病灶表面常見有白苔覆蓋；（3）血瘀腸絡(luò)證：多見有潰瘍/糜爛表現(xiàn)，黏膜水腫/充血及血管模糊消失，黏膜多呈息肉/顆粒狀改變，并有相對較大概率出現(xiàn)腸管狹窄表現(xiàn)；（4）脾腎陽虛證：黏膜散在水腫/充血、血管紋理模糊消失，較大概率出現(xiàn)黏膜呈息肉/顆粒狀改變及皺襞變淺/結(jié)腸袋消失等情況；（5）肝郁脾虛證：黏膜散在水腫/充血、血管模糊等表現(xiàn)，相對較大概率出現(xiàn)黏膜接觸性出血，息肉/顆粒狀改變，皺襞變淺/結(jié)腸袋消失及腸激惹等表現(xiàn)；（6）陰血虧虛證：黏膜充血水腫糜爛及血管模糊、潰瘍、顆粒狀改變等均有出現(xiàn)，但與其他證型比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

從上述表現(xiàn)可以得出，濕熱是UC 病程中的首要因素，濕熱蘊結(jié)，邪熱熏蒸腸腑，脈絡(luò)痹阻，脂絡(luò)破損，從而導(dǎo)致局部的潰瘍及糜爛等表現(xiàn)。濕熱熏蒸，邪熱外達(dá)，故可見有黃苔覆著，熱勢迫血妄行故可見有黏膜水腫充血、接觸性出血以及腸激惹等表現(xiàn)。張?zhí)旌?、趙志敏研究均認(rèn)為腸道濕熱是UC 發(fā)病的主要因素，濕熱之邪在UC 的起病及發(fā)展過程中均起到主要作用。從UC 的發(fā)病過程來看，濕熱是標(biāo)，而脾虛是本，濕熱內(nèi)蘊、脾氣虧虛、脾腎陽虛、肝郁脾虛等證型均可相互轉(zhuǎn)化或兼夾，久病則必然導(dǎo)致脾失運化，水濕留駐，出現(xiàn)結(jié)腸黏膜水腫等表現(xiàn)；脾失統(tǒng)血，血溢脈外，亦可出現(xiàn)有黏膜充血水腫、血管紋理模糊甚至接觸性出血等表現(xiàn)。久病入絡(luò)，氣血壅滯，脈絡(luò)痹阻，血瘀內(nèi)生，從而導(dǎo)致局部黏膜的氣血運行不利，肉腐血敗，出現(xiàn)有潰瘍、糜爛及黏膜呈顆粒狀等改變，腸管狹窄也可以理解為同樣的原因。同時從微觀上來講，反復(fù)的炎癥必然會導(dǎo)致局部的微循環(huán)障礙及血流動力學(xué)的改變，從而導(dǎo)致腸黏膜的局部血液循環(huán)中微血栓的形成，進(jìn)一步加重微循環(huán)障礙，引起UC 臨床癥狀的加重。有研究觀察到局部黏膜血管迂曲，血管內(nèi)微血栓的形成均與UC 癥狀的嚴(yán)重程度相關(guān)。因此，微觀和宏觀表現(xiàn)均說明血瘀在UC的病程中起到重要的作用。

綜上所述，結(jié)腸鏡下的黏膜表現(xiàn)與中醫(yī)證型存在密切聯(lián)系，觀察分析鏡下的黏膜表現(xiàn)，可豐富中醫(yī)望診的內(nèi)容，可作為辨證分型的客觀化指標(biāo)，有助于更加準(zhǔn)確的辨證分型。