隨著生活水平的提高，要求正畸治療的患者越來越多。除了追求牙齒美觀、面部軟組織協(xié)調外，患者還追求正畸治療過程的高效、精準

。盡管無托槽隱形矯治及個性化舌側矯治技術大大提高了正畸治療的舒適度及美觀度，但其高昂的價格，嚴格的適應證把控以及對正畸醫(yī)生矯治水平的高要求等，使得部分患者和正畸醫(yī)生望而卻步。因此，個性化唇側矯治技術應運而生。該技術以“治療結果為導向”，在數(shù)字化模型上根據(jù)患者個體的牙弓形態(tài)進行個性化排牙，根據(jù)不同患者牙體形態(tài)的變異，或者由于外傷、磨耗、齲壞等原因導致的牙齒形態(tài)差異進行個性化托槽設計、個性化正畸弓絲制作和個性化間接粘接，為患者“量身定制”，實現(xiàn)對牙齒三維方向上的精準控制。同時，結合面部美學設計，包括治療前的面相分析，骨組織與軟組織的協(xié)調性設計等，實現(xiàn)符合不同患者個體自身美學形態(tài)的個性化正畸治療。本文通過對安氏Ⅰ類錯牙合畸形個性化唇側矯治的臨床療效進行分析總結，以期為臨床上進一步推廣使用提供理論依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 研究對象：選取2018年1月-12月在合肥市口腔醫(yī)院正畸科就診的20例安氏Ⅰ類錯牙合畸形患者為研究對象?；颊吣挲g18～30歲，平均為23.3歲，均接受個性化唇側矯治技術完成正畸治療，并簽署知情同意書，能配合治療前后資料收集，如取模、拍攝X片、拍攝面相等。

1.2 納入標準：上下牙列完整，第二磨牙萌出到位；無牙周炎及矯治史；安氏Ⅰ類錯牙合，上下頜中線不對齊

；減數(shù)拔除4個第一前磨牙；強支抗控制。

高中語文課堂的提問內容多種多樣，教師應將提問內容與語文教學目標緊密結合，注重提升學生的思維能力，重視學生的思考過程，從而強化學生的情感態(tài)度，樹立正確的價值觀。對于文學類文本的課堂提問而言，教師應抓住詩歌內容中具有欣賞性的高品位語言進行提問，從而引發(fā)學生與作者之間的情感共鳴。教師可以采取比較提問的方式，讓學生感受文中的語言使用方法；通過讀問結合的方式，引領學生領略文中的意境，體會作者情感。

1.3 排除標準：上下牙列有牙齒缺失或牙齒缺損松動無法保留的患牙；張口受限，依從性差，無法接受常規(guī)臨床操作者；有頜面部及顳下頜關節(jié)外傷史、手術史及頜面部畸形等；有神經(jīng)精神類疾病和系統(tǒng)性疾病者（如：類風濕、腫瘤、血液系統(tǒng)疾病等）。

2.1 治療前后口內咬合情況比較：20例安氏Ⅰ類錯牙合畸形患者平均年齡23.3歲，使用個性化唇側矯治技術完成正畸治療后牙齒排列整齊，擁擠度由治療前（5.52±1.38）mm，降低到治療后（0.99±0.72）mm，差異有統(tǒng)計學意義（

＜0.05）；上下牙列中線不齊情況改善良好，上下中線間差異由治療前的（0.65±1.04）mm，降低至（0.03±0.11）mm，差異有統(tǒng)計學意義（

＜0.05）；后牙咬合接觸牙位數(shù)目增多，但差異無統(tǒng)計學意義（

＞0.05）。見表1。

1.5 方法：20例患者均拍攝治療前后的全景片及側位片，取初始及結束后記存模型拍攝治療前后口內（牙尖交錯位口內牙齒咬合正面、左右側90°咬合照片及上下牙列牙合面照片）及面部照片（正面、左右側45°側面相及左右側90°側面相各兩張，即上下唇閉合放松狀態(tài)面相及微笑相）。分析患者資料，設計矯治方案，簽署知情同意書，并交代注意事項、費用及療程等。通過硅橡膠印模獲得精準的矯治患者原始數(shù)字化模型，結合患者面部美學設計，根據(jù)Andrews六要素在計算機上模擬出數(shù)字化排牙治療結果

，反向設計，設計制作個性化的托槽、弓絲和間接轉移托盤。所有患者根據(jù)矯治計劃減數(shù)拔牙（4顆第一前磨牙），間接粘接托槽及序列更換弓絲（初始使用的是0.012英寸鎳鈦圓絲，再更換0.016英寸鎳鈦圓絲進一步排齊，再依次更換0.016、0.018、0.019英寸方鎳鈦絲及0.019英寸不銹鋼方絲），關閉拔牙間隙，調整覆牙合覆蓋及磨牙關系，保持。所有影像學資料均由同一臺機器同一放射科醫(yī)生拍攝，治療前后模型制取及照片拍攝均由作者一人完成。

1.7 統(tǒng)計學分析：本研究所有測量數(shù)據(jù)應用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析，采用配對

檢驗及描述性統(tǒng)計方法，

＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

1.6 觀察指標：分析治療前后患者的口內咬合（牙齒排列、尖牙、磨牙關系、前牙覆牙合覆蓋、上下中線、咬合接觸牙齒數(shù)目）和面部美學指標（面部突度、微笑線、微笑弧、上前牙與下唇接觸關系及微笑寬度）；記錄臨床操作難易程度（托槽粘接時間、弓絲彎制、托槽再定位）及療程。

2 結果

1.4 材料和設備：個性化設計制作的唇側托槽、弓絲和轉移托盤（廣州瑞通生物科技有限公司）、正畸粘接劑（美國3M Unitek 704-048）、粘接劑預處理劑（美國3M Unitek 704-055）、35%酸蝕劑（德國賀利氏格魯瑪）等。

2.3 臨床操作難易程度及療程：個性化唇側矯治技術是通過排牙結果來定制托槽、弓絲、托槽定位（通過轉移托槽進行定位），臨床操作簡單，省時省力，臨床粘接托槽時間平均每個人花費28.6 min，平均療程21.8個月。個性化唇側矯治結果精準，所有患者在矯正過程中沒有進行托槽再定位和弓絲彎制補償。

而剛剛掌握解開這個世界“方法論”的孩子們首當其沖，因此，如何在教學過程中教會同學們正確分辨虛假信息，培養(yǎng)其批判性思維，成為了新加坡中學老師們關注的重要教學目標之一。

治療前，20例患者前牙覆牙合異常占45%，覆蓋異常占40%，治療后覆牙合覆蓋改善明顯，均建立了正常的覆牙合覆蓋；30%異常的尖牙關系糾正至中性關系、治療前后磨牙均保持著很好的中性關系，見表2。

在EDA課堂教學中，筆者采用BOPPPS教學模式，設計了一套完整的課程實踐內容。從教師的角度來看，BOPPPS教學模式與教育基本規(guī)律是相契合的。導入和學習目標將激發(fā)學生的學習興趣；先測可以幫助教師掌握學習情況；參與式學習可以真正關注學生；后測幫助教師在課后指導和安排復習內容；總結幫助學生明確并掌握重要而困難的內容。課堂評價結果表明，BOPPPS在EDA的應用，能促進教與學的雙向互動，學生的主動性有了很大提高。BOPPPS教學模式為中心的教學策略，可以提高學生的自我效能感，更系統(tǒng)地掌握知識，提高學生對EDA的興趣。

3 典型病例

某女，22歲，上下牙列輕度擁擠，前牙Ⅰ°深覆牙合深覆蓋，尖牙、磨牙中性關系，下中線右偏2.5 mm，側貌凸面型，頰廊較小。該患者減數(shù)4顆第一雙尖牙矯治前突，應用個性化唇側矯治技術，22個月完成正畸治療。治療前后見圖1～6。

4 討論

然而，傳統(tǒng)的唇側固定矯治技術與數(shù)字化技術結合形成的個性化唇側矯治技術

有其獨一無二的優(yōu)勢。臨床開展的個性化唇側矯治技術需具備數(shù)字化排牙、個性化托槽設計、個性化弓絲制作和間接粘接四個基本條件，這是牙齒三維方向精準移動的保證

。通過硅橡膠印?；蚩趻呖色@得精準的矯治患者原始數(shù)字化模型，在Andrews六要素指導下，依照矯治計劃在計算機上模擬出數(shù)字化排牙治療結果即治療目標位

；將掃描獲得的數(shù)字化成品直絲弓托槽、頰管的槽溝排列在同一平面，形成弓形，即弓絲平面，弓絲平面引導托槽、頰管在目標位上尋找合適的位置，當成品托槽、頰管底板與對應的牙齒唇頰面形成三點接觸時，會在底板與牙面間出現(xiàn)“余隙”，計算機會對“余隙”虛擬補償，即完成托槽、頰管參數(shù)的個性化“再加工”

及定位，每個矯治器均是單一個性化設計，包含牙齒近遠中向、頰舌向、垂直向的三維數(shù)據(jù)。目標位上定位的個性化托槽、頰管在計算機上通過“復位”的方法轉移到原始數(shù)字化模型，帶有托槽、頰管的原始數(shù)字模型3D打印后壓膜即可獲得間接轉移托盤

，再利用轉移托盤將帶有樹脂補償“余隙”的托槽、頰管準確定位在患者口內牙面上；而以治療結果為導向定位后的弓絲平面即可推導出該患者的個性化弓形，對需用到的鎳鈦絲、不銹鋼絲個性化成形，確保實現(xiàn)精準控制牙齒三維方向移動

，實現(xiàn)唇側矯治之個性化。本研究20例患者均達到預期的矯治效果，矯治結束后上下牙列排列整齊，前牙覆牙合覆蓋正常，中線對齊，尖牙、磨牙達到中性關系，后牙咬合接觸牙位數(shù)目增多，獲得了良好的尖窩鎖結關系，口內咬合良好。有研究報道上下頜牙齒咬合接觸點應盡可能保持一牙對兩牙，盡量形成三點式咬合接觸，這樣的咬合咀嚼效率大大提高，同時可以很好地分散咬合力，有利于牙齒健康

。

Mclaughlin推薦使用定位器保證垂直向定位的精準性，當定位不準就必須重新粘接或弓絲彎制補償。但若能正確使用間接粘接技術，則可大大提高托槽定位的準確性

。此外，臨床上正畸弓絲的選擇也較單一，正畸醫(yī)生多根據(jù)臨床經(jīng)驗選擇尖圓形、方圓形或卵圓形弓絲，少數(shù)會制作個性化弓形。那么，參數(shù)固定的托槽、經(jīng)驗化選擇的弓形弓絲，加之不夠準確的托槽定位，會導致牙齒往返移動，根骨關系異常，使得最終治療結果不可預測。若想達到滿意的矯治效果，需要額外的弓絲彎制和托槽的反復再定位，這使得臨床操作的復雜性和椅旁時間增加。不得不說，唇側矯治的成功多存在僥幸成分，好的治療結果更多取決于正畸醫(yī)生豐富的臨床經(jīng)驗。

固定唇側矯治技術已有百年歷史，正畸醫(yī)生可以很好地運用其完成正畸治療，改善患者咬合及面部美觀。但是唇側矯治使用的托槽、頰管等多是常規(guī)參數(shù)設計，既便是MBT、ROTH或Z2等直絲弓矯治器，其預設軸傾、轉矩等數(shù)值都是固定的，難以針對臨床上所有患者開展個性化矯治。這些經(jīng)典的直絲弓矯治器只能稱之為部分預調矯治器，難以做到真正的直絲弓矯治

。傳統(tǒng)的托槽定位方法為直接定位法，多選擇（X±0.5）mm或臨床冠中心點位置，但因視野局限、個體差異及人為誤差等影響，托槽定位的準確性存在較多的偶然因素。

2.2 治療前后面部美學指標比較：納入研究的20例患者治療后面型突度有較大改善，治療前直面型患者僅占25%，治療后90%的患者獲得了良好的直面型側貌；微笑時，患者微笑線居中由治療前55%增加至90%，微笑弧、微笑寬度及唇齒關系更加協(xié)調美觀，面型改善較理想，見表3。

為貫徹落實中央1號文件精神，推進農(nóng)業(yè)供給側結構性改革工作，聚焦“鐮刀彎”地區(qū)，實行3年5000萬畝“糧改飼”總目標，河北省保定市以全株玉米種植結構調整為抓手，推進糧食作物種植向飼草料作物種植的方向轉變。2017年全國“糧改飼”試點項目保定市是河北省唯一示范市，2018年保定市再次是河北省“糧改飼”試點項目示范市。

3、棚溫控制：下種后棚溫白天保持在30～35℃之間，夜間保持在15℃以上，注意下種后棚內溫度不能超過38℃以上，因為達到40℃高溫時，種子不利于發(fā)芽。根據(jù)實踐經(jīng)驗，幼苗出土后，如果溫度超過26℃時，下胚軸會急速伸長，而形成高腳苗，所以幼苗拱土后，白天棚內溫度降到25～22℃之間，特別要注意的是此時晚間棚內溫度不能超過10℃以上，不能低于5℃，控制夜間苗不生長，棚內高溫、高濕會導致幼苗徒長。第一片真葉見長后白天要適當加大棚內溫度，溫度白天保持在28～33℃之間，夜間5～10℃之間。真葉見長后噴一次“金元寶”液肥，可增加植株葉綠素含量及生根量，使幼苗生長旺盛健壯，提高幼苗抗寒能力。

對于牙齒排列擁擠的錯牙合畸形患者，使用間接粘接輔助托槽定位，不僅能夠提高托槽定位的準確性，還可以提高矯治效率，節(jié)省椅旁操作時間。間接粘接的臨床操作相對簡單，轉移托盤的使用能夠有效避免視野、牙冠形態(tài)、角度等影響因素對托槽定位的干擾

。本研究全口托槽粘接椅旁時間平均為28.6 min，較常規(guī)唇側托槽定位粘接時間大大減少

。

通過運用個性化唇側矯治技術，牙齒的移動得到精準控制，從而獲得較好的面型改善。本研究中患者矯治后側貌突度改善明顯，患者對矯治效果滿意。除了側貌突度改善的要求外，患者也愈加關注面下1/3的美學比例協(xié)調性。有學者將影響微笑相關的特征分為微笑線、微笑弧、上前牙與下唇接觸關系及微笑寬度等

。個性化唇側托槽的設計及定位，參考了患者治療前上前牙微笑線及微笑像，通過調整單個牙或對稱調整多顆牙的排列位置來美化微笑曲線，確?；颊呶⑿r露出足夠量的牙冠，讓微笑年輕化；同時縱觀全局考慮全口牙列的弧度和患者頰廊的大小，有針對性地設計和調整托槽的定位，使得治療結束后患者的微笑弧符合個體美學；也可以通過牙合平面分析牙列橫合曲線及縱合曲線等，從多角度詳細觀察牙齒排列，調整優(yōu)化矯治效果，以期獲得最佳個性化美學結果。本研究中18例（90%）患者在矯治后獲得了中位微笑線，16例（80%）患者的微笑弧與牙齒弧度平行，面部美觀改善效果患者滿意，但治療前后患者的微笑寬度變化不明顯。有研究發(fā)現(xiàn)，拔牙與非拔牙矯治不會顯著影響微笑寬度，與本研究結果一致

，提示個性化唇側矯治技術能夠實現(xiàn)后牙牙齒轉矩及橫向寬度的良好控制。

綜上，數(shù)字化主導的個性化唇側矯治技術實現(xiàn)了排牙、托槽、弓絲、粘接的個性化和精準化，使得治療結果可視化，矯治效果具有高度可預測性，為牙齒三維方向的精準移動、臨床操作簡化，矯正療程縮短提供了保證，值得進一步推廣應用，但其加工精度的控制、治療費用及矯治力學特性還有待進一步研究。

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